體外生命支持系統(tǒng)王湘江

ECMO治療的發(fā)展歷史70年代初，Hill首先報(bào)道開始使用ECMO技術(shù)治療（RDS）患者并獲得的成功1973年，Bartlett等開始用ECMO技術(shù)為新生兒患者治療。1975年，Bartlett報(bào)道第一例ECMO成功患兒?，F(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期六現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期六什么是ECMO?原理：將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。ECMO------走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期六常規(guī)急性呼衰治療的缺陷氧中毒機(jī)械損傷作用有限現(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期六ECMO對(duì)肺的作用1.支持:O2供&CO2排除2.休息:減少高氧和機(jī)械損傷現(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期六常規(guī)急性心衰治療方法和缺陷降低后負(fù)荷降低前負(fù)荷增加心收縮血供難保證速度較慢效果有限現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期六大量活性藥的弊病明顯縮血管心律失常心肌細(xì)胞調(diào)亡心室重構(gòu)多臟器衰竭現(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期六ECMO對(duì)心臟的作用1.支持:維持有效循環(huán)2.休息:減少心臟做功 減少藥物應(yīng)用現(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期六心臟輔助ECMO效果成人33% 小兒 45%原因 并發(fā)癥高 患者不可恢復(fù)性現(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期六ECMO 結(jié)果世界（85-05，ELSO,7348例)脫機(jī)率46-58出院率30-40阜外醫(yī)院 (04,12---06,0536例)脫機(jī)率66

出院率52

現(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期六ECMO 結(jié)果(小兒）世界（85-04，ELSO,6854例)脫機(jī)率57-58出院率38-43阜外醫(yī)院 (04,12---06,0518例)脫機(jī)率50出院率50現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期六ECMO 結(jié)果(成人）世界（85-04，ELSO,474例)脫機(jī)率46出院率33阜外醫(yī)院 (04,12---06,01，18例)脫機(jī)率86出院率58

現(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期六應(yīng)用ECMO的目的減少呼吸機(jī)的使用強(qiáng)度及因呼吸機(jī)而引起的各種并發(fā)癥，保證血液的正常氧和，減少兒茶酚胺類藥物的支持，降低心肌組織的耗氧，改善全身灌注，為心功能和肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期六ECMO結(jié)構(gòu):

血管內(nèi)插管：A-V，V-V連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）：滾軸泵、離心泵氧合器（人工肺）：硅膠膜型、中空纖維型供氧管、熱交換水箱

監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。現(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期六ECMO機(jī)器現(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期六ECMO主機(jī)現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期六Centrifugalpump現(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期六

物體在作同心圓運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生一向外的力量，即離心力。其大小與轉(zhuǎn)速和質(zhì)量成正比，離心泵即是根據(jù)此原理設(shè)計(jì)的。在密閉圓錐容器(即離心泵)的圓心上端和圓周部各一孔，當(dāng)其圓錐部高速轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，圓心部負(fù)壓，可將血吸入，而圓周部為正壓，可將血液打出。現(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期六Pig-Tail排氣用接氧氣血路現(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期六導(dǎo)管現(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期六監(jiān)測(cè)現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期六現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期六ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)模式V-VECMO支持肺臟功能V-AECMO支持心肺功能現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期六ECMO管道的選擇體重＜2kg2-5kg5-10kg10-20kg20-35kg35-70kg＞70kg引流管(英寸）1∕41∕41∕43∕83∕81∕21∕2灌注管(英寸）1∕41∕41∕4-3∕83∕8-1∕21∕21∕21∕2動(dòng)脈插管（F)8～108～1416～2017～2117～2119～2121靜脈插管（F)8～1010～1612～1717～1921～232323現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期六ECMO適應(yīng)癥成人：ARDS肺水腫/滲出性病變心、肺、心肺移植前后急性肺栓塞呼吸道損傷心肌炎創(chuàng)傷中毒危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)心梗術(shù)后心肌頓抑/低心排……小兒心衰呼衰先天疾病……現(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期六心功能支持應(yīng)用ECMO適應(yīng)癥心功能支持，應(yīng)用ECMO的兩個(gè)最基本指征：1.持續(xù)性低心排表現(xiàn)ⅰ持續(xù)性或漸進(jìn)性低血壓ⅱ外周灌注差ⅲ心室充盈壓不斷上升ⅳ無尿或少尿ⅴ在cvp正常情況下仍出現(xiàn)靜脈血氧飽和度逐漸下降ⅵ持續(xù)性酸中毒ⅶ中心體溫高（中心溫度和外周溫度＞5℃）2.心內(nèi)直視手術(shù)后肺血管反應(yīng)危象術(shù)后肺動(dòng)脈高壓肺水腫現(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期六心功能支持ECMO標(biāo)準(zhǔn)多巴胺或多巴酚丁胺>20μg/kg/min或腎上腺素>0.2μg/kg/min心功能不改善，CI<2L/min/m2MAP<60mmHg(新生兒40mmHg嬰幼兒50mmHg)--3小時(shí)尿量<0.5ml/Kg/h--3小時(shí)代謝性酸中毒：BE<-5mmol/L--3小時(shí)現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期六新生兒兒童成人肺功能支持應(yīng)用ECMO指征：現(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期六新生兒Gestationalage>32-34week.Birthweight>2kg.Reversiblelungdisease（morethan10-14daysmechanicalventilation）·TheabsenceofuncontrolledbleedingorcoagulopathyNointracranialhemorrhage≥gradeⅢ.Nouncorrectablecongenitalheartdisease.Failureofoptimalmedicalmanagement.Lethalanomalies,suchasTrisomy13or18,wouldnotbenefitfromECMO.

現(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期六兒童呼吸機(jī)使用時(shí)間>10天（<2歲）>8天（2-8歲）>6天（>8歲）呼吸衰竭PEEP>8cmH2O>12小時(shí)Fio2>80%使用>12小時(shí)氧合指數(shù)（PaO2/Fio2<50)P(A-a)O2>600mmHg呼吸性酸中毒PH<7.15withhypercapniastaticlungcompliance<0.5cc/cmH2O/kg預(yù)期今后的生活質(zhì)量較好現(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期六成人ARDS/嚴(yán)重通氣/換氣功能障礙在吸純氧條件下，PaO2/FiO2<100[P(A-a)O2]>600mmHgpH<7.2年齡<65歲傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)間>7天嚴(yán)重氣壓傷移植患者現(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期六禁忌癥不能全身抗凝及存在無法控制的出血嚴(yán)重溶血，血栓形成患其他終末期疾病如惡性腫瘤本身存在中到中度慢性肺部疾病存在多臟器功能衰竭無法治療的敗血癥性休克中樞神經(jīng)損傷存在嚴(yán)重的免疫功能低下不可逆的心肺功能損傷預(yù)計(jì)ECMO不能使其獲得較好的生命質(zhì)量現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期六ECMO病人的管理凝血系統(tǒng)呼吸和血?dú)饬髁靠刂坪脱h(huán)支持體溫并發(fā)癥現(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期六凝血系統(tǒng)每4h監(jiān)測(cè)1次ACT,通過應(yīng)用肝素調(diào)節(jié)ACT維持在160-180s(大約是正常值的1.5倍)使用肝素涂層的設(shè)備ACT維持在140-150sPLT＞8000/MM3Hb14-15g/dl現(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期六呼吸和血?dú)夤芾?/p>

定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓憾趸挤謮壕S持在40mmHg左右監(jiān)測(cè)靜脈氧飽和度維持在75%左右應(yīng)用PEEP(5-10cmH2O)低頻(10-15次/min)低潮氣量(VT5-8ml/kg)氧濃度60%以下現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期六流量控制和循環(huán)支持保持ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)正常觀察泵的轉(zhuǎn)速與流量新生兒100ML/(kg.min)兒童75ML/(kg.min)成人50ML/(kg.min)降低兒茶酚胺等強(qiáng)心藥物的劑量MAP>40mmHg(新生兒）50-90mmHg（兒童或成人）監(jiān)測(cè)CVPLAP觀察膜肺有無滲漏現(xiàn)象避免管道松動(dòng)與滑脫,打折與扭曲現(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期六體溫的管理

保持患者肛溫在35-36度,由水箱控制溫度溫度太高機(jī)體氧耗增加溫度太低易發(fā)生凝血機(jī)制和血流動(dòng)力學(xué)的紊亂觀察末稍循環(huán)和肢體溫度,注意保暖現(xiàn)在是37頁\一共有43頁\編輯于星期六應(yīng)用ECMO的并發(fā)癥出血

應(yīng)用ECMO最常見的并發(fā)癥抗凝治療中警惕縱膈出血和顱內(nèi)出血盡量避免不必要的穿刺現(xiàn)在是38頁\一共有43頁\編輯于星期六應(yīng)用ECMO的并發(fā)癥

機(jī)械設(shè)備故障現(xiàn)在是39頁\一共有43頁\編輯于星期六感染使用ECMO過程中發(fā)生感染在8%左右使用ECMO過程