臨床抗感染現(xiàn)狀與策略2018年

1臨床抗感染現(xiàn)狀第一頁(yè)，共139頁(yè)?？股貢r(shí)代感染仍是

人類健康的重要威脅IIIIIIII第二頁(yè)，共139頁(yè)。新出現(xiàn)或“再出現(xiàn)”的感染性疾病

emergingandre-emerginginfectiousdiseases新病原體不斷出現(xiàn)-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus

新型肝炎、新型克－雅?。ǒ偱２。┠c桿菌O157、霍亂O139

環(huán)孢子菌病、隱孢子菌病、人類Ehrlichosis…老病卷土重來-肺結(jié)核、瘧疾、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱 和登革出血熱…免疫缺陷人群不斷增加-機(jī)會(huì)性真菌和呼吸道病毒性肺炎…細(xì)菌耐藥愈演愈烈－PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA…

－ESBL、ampC、SSBL、金屬酶….

－MDR結(jié)核菌…

美國(guó)因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費(fèi)用超過40億美元!!

第三頁(yè)，共139頁(yè)。44

CAP的病原體我國(guó)肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌仍為常見的致病細(xì)菌非典型病原體尤其是肺炎支原體也占較高的比例有一部分為非典型病原體和細(xì)菌混合感染

--劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅,等。中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查。中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29：3-8.第四頁(yè)，共139頁(yè)。55醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired

pneumonia,HAP）是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)及以后發(fā)生的肺炎。診斷依據(jù)：1，發(fā)熱超過38℃2，血白細(xì)胞增多或減少3，膿性分泌物4，X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影第五頁(yè)，共139頁(yè)。6ATS/IDSA2001年頒布的CAP指南推薦:大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素或克拉霉素應(yīng)作為既往健康患者的首選藥物AmJRespirCritCareMed.2001;163(7):1730-1754

第六頁(yè)，共139頁(yè)。7我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率：

遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家國(guó)家大環(huán)內(nèi)酯耐藥率主要耐藥表型主要耐藥基因數(shù)據(jù)來源中國(guó)75.5%cMLSermB(89.2%)ZhaoT,LiuY.AAC，2004;48(10):4040德國(guó)7.7%MmefEAlxanderproject，42thICAAC,2002,9.27,SanDiego意大利35.9%MmefE英國(guó)11.5%MmefE美國(guó)28.8%MmefE第七頁(yè)，共139頁(yè)。8MDR（多重耐藥）5/7指細(xì)菌對(duì)包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（如四環(huán)素、氯霉素、利福平）等在內(nèi)的7類抗生素中的至少5類耐藥。PDR（泛耐藥）7/7指細(xì)菌除對(duì)粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對(duì)臨床上常見的7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型。第八頁(yè)，共139頁(yè)。9我國(guó)回顧性調(diào)查肺念珠菌病有關(guān)結(jié)果1998年1月至2007年12月中國(guó)10個(gè)城市16個(gè)中心診斷的肺念珠菌病共162例，占肺真菌病的34%第九頁(yè)，共139頁(yè)。10我國(guó)各地區(qū)肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌中ESBLs的產(chǎn)生率地區(qū) 肺克％ 大腸％北京地區(qū)

301醫(yī)院（07年）24.1%

47.6%

協(xié)和醫(yī)院50% 31.8%天津醫(yī)科大學(xué)91.7% 100%廣州中山大學(xué)22.7% 48.4%沈陽(yáng)醫(yī)科大學(xué)50% 76.9%福建醫(yī)科大學(xué) 50% 83.3%

注：除特殊注明外，均為2003年數(shù)據(jù)第十頁(yè)，共139頁(yè)。11國(guó)內(nèi)外大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率的變化國(guó)家或地區(qū)年代與頻率北京1993:3.3%1996:58%1998:62.8%上海1996:56%1998:56.1%武漢1996:43%1999:53.0%廣州1999:79.8%美國(guó)、英國(guó)、加拿大1996:0%-1.0%北歐、中歐、南歐1998:0.2%-0.14%第十一頁(yè)，共139頁(yè)。122003-2004年我國(guó)不同城市10家教學(xué)醫(yī)院調(diào)查結(jié)果ESBLs發(fā)生率環(huán)丙沙星耐藥率大腸埃希菌57%77%肺炎克雷伯菌42.3%43%王輝,等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2005,28(12):1295-1303.第十二頁(yè)，共139頁(yè)。13我國(guó)常見抗感染治療誤區(qū)1、抗感染藥不是退熱藥發(fā)熱原因感染：細(xì)菌、真菌、支原體、病毒等非感染：腫瘤、自身免疫疾病、藥物熱等典型病例：某患者，青年男性，既往體健。因CAP在外院治療，咳嗽、咳痰病狀及影像學(xué)均好轉(zhuǎn)，但因持續(xù)發(fā)熱而不斷升級(jí)抗感染藥，導(dǎo)致嚴(yán)重肺真菌感染而轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院……第十三頁(yè)，共139頁(yè)。145165例ADR病例所涉及藥物種類醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2002,21:100

抗菌藥物是高風(fēng)險(xiǎn)藥物第十四頁(yè)，共139頁(yè)。15

第十五頁(yè)，共139頁(yè)。16西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院抗菌藥物的使用率約為30%，美國(guó)是20%、英國(guó)是22%。我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物的使用率，1997年中國(guó)藥學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)是：三級(jí)醫(yī)院70%，二級(jí)醫(yī)院80%，一級(jí)醫(yī)院90%。肖永紅.中國(guó)感染控制雜志.2009;8(4):225-227.第十六頁(yè)，共139頁(yè)。172、給藥途徑：靜脈輸液比口服有效？據(jù)國(guó)家發(fā)改委有關(guān)人士透露，2009年中國(guó)人均輸液8瓶，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上的水平靜脈給藥的利弊腸道功能正常時(shí)，生物利用度高的藥物應(yīng)盡量口服，比如喹諾酮類、利奈唑胺等藥物第十七頁(yè)，共139頁(yè)。18

3、盲目過度預(yù)防用藥無菌手術(shù)預(yù)防用抗生素方案：應(yīng)在手術(shù)切開前1小時(shí)內(nèi)再開始給藥，若手術(shù)時(shí)間超過預(yù)防藥物的2個(gè)半衰期，術(shù)中可補(bǔ)充給藥，但在大多數(shù)情況下，用藥不應(yīng)超過24小時(shí)；選擇萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類作為預(yù)防用藥應(yīng)慎重。（CID，38：1706，2004）應(yīng)用廣譜抗生素后的預(yù)防性抗真菌臟器移植后的極端情況第十八頁(yè)，共139頁(yè)。194、逐步升級(jí)還是重拳猛擊區(qū)別輕、重患者：APACHⅡ、CURB-65評(píng)分等輕癥患者：?jiǎn)渭兠舾芯?，宿主免疫功能正常重癥患者：應(yīng)盡快給予高效、廣譜抗菌藥物第十九頁(yè)，共139頁(yè)。20重癥肺炎早期針對(duì)性治療與預(yù)后的關(guān)系：

起始充分治療顯著降低死亡率歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。NievesSopena,MiquelSabrià.Chest2005;127;213-219第二十頁(yè)，共139頁(yè)。215、只注重抗感染藥物治療，而忽視患者一般狀態(tài)及臟器功能的改善。第二十一頁(yè)，共139頁(yè)。226、正確判讀微生物培養(yǎng)陽(yáng)性與體外藥敏的意義區(qū)別定植與污染不同病原體陽(yáng)性的臨床意義不同體外與體內(nèi)情況不同第二十二頁(yè)，共139頁(yè)。23如何區(qū)別細(xì)菌定植與污染痰培養(yǎng)陽(yáng)性但臨床無下呼吸道感染征象針對(duì)痰培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌治療結(jié)果（敏感性，劑量，療程）血培養(yǎng)MRSE陽(yáng)性CAP患者非發(fā)酵菌培養(yǎng)陽(yáng)性多種細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)怎樣判定建立人工氣道后，下呼吸道是否“正?！鼻闆r下就有細(xì)菌定植定量培養(yǎng)：107,105,103第二十三頁(yè)，共139頁(yè)。24痰中不同種類病原微生物

培養(yǎng)陽(yáng)性臨床意義不同肺炎鏈球菌非典型致病原曲菌、隱球菌原蟲嗜麥芽窄食假單胞菌念珠菌上呼吸道常見定植菌第二十四頁(yè)，共139頁(yè)。25除痰外其他部位標(biāo)本分離到同樣致病原血行播散性肺炎（金葡菌，念珠菌）無菌漿膜腔積液與痰分離到同種致病原尿、便、痰分離到同一種細(xì)菌或真菌上消化道定植菌與痰菌一致的意義第二十五頁(yè)，共139頁(yè)。26體外藥敏的意義體外與體內(nèi)情況不同組織滲透率：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、利奈唑胺等藥物組織滲透率高血腦屏障微環(huán)境（PH值、血漿蛋白濃度等）影響病原體形態(tài)功能、藥物理化性質(zhì)穿透細(xì)胞膜的能力第二十六頁(yè)，共139頁(yè)。270

阿莫西林(500mgtid)紅霉素(500mgtid..)

頭孢呋辛(500mgQD)

血清

肺組織血清

肺組織血清肺組織血清肺組織24681012141618

克拉霉素(500mgbid.)幾種抗菌藥物的細(xì)胞膜穿透力比較第二十七頁(yè)，共139頁(yè)。287、抗感染藥的療程與用藥間隔時(shí)間通常情況，AECOPD：3-5天，CAP：7-10天，簡(jiǎn)單尿路感染3-6天（CochraneDatabaseSystRev.2008Jul16;(3):CD001535）。與致病原特性有關(guān)：耐藥性：敏感，多耐藥，泛耐藥，全耐藥等組織破壞力：軍團(tuán)菌，MRSA，銅綠假單胞菌，真菌等較強(qiáng)與藥物特性有關(guān)：PK/PD特性，時(shí)間/濃度依賴，PAE……第二十八頁(yè)，共139頁(yè)。298、醫(yī)療領(lǐng)域外的抗感染藥濫用情況嚴(yán)重農(nóng)牧業(yè)化裝品第二十九頁(yè)，共139頁(yè)。30抗生素在食用動(dòng)物中使用的目的治療預(yù)防

由細(xì)菌感染引起的疾病。由于食用動(dòng)物腸道細(xì)菌感染常見，故喹諾酮類廣泛應(yīng)用飼料添加劑

促進(jìn)食用動(dòng)物的生長(zhǎng)，即通過調(diào)節(jié)其腸道寄生菌，提高飼料的利用率第三十頁(yè)，共139頁(yè)。319、繼續(xù)教育的客觀性和科學(xué)性廠商贊助的繼續(xù)教育為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供了寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)部分廠家的宣傳缺乏公正，容易誤導(dǎo)年青醫(yī)師第三十一頁(yè)，共139頁(yè)。3210.新藥開發(fā)落后于致病原耐藥發(fā)展一種新藥要篩選數(shù)千種化合物，耗時(shí)十年時(shí)間，花費(fèi)數(shù)億美金。上市后可因毒副作用而退市?？垢腥舅幆煶逃邢?，不象高血壓、糖尿病等，一旦診斷常需終生投用。第三十二頁(yè)，共139頁(yè)。33分級(jí)管理是無奈之舉我國(guó)將制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》，對(duì)抗生素進(jìn)行分級(jí)分類管理，把抗生素分成限制類、非限制類和特殊管理類三大類。第三十三頁(yè)，共139頁(yè)。34遵循自然規(guī)律，維護(hù)微生態(tài)平衡“改造大自然”，“人定勝天”，“人有多大膽，地有多大產(chǎn)”，……微生物適應(yīng)環(huán)境變化的能力：休眠，群體感知，突變，漂移……微生物與人類同樣是自然界正常存在的生物，人類不可能也沒有必要將其趕盡殺絕。相反人類自己只有老老實(shí)實(shí)地與自然界其他生物（動(dòng)、植物）和諧相處才能得以生衍繁息。第三十四頁(yè)，共139頁(yè)。35

抗感染治療前景展望------

抗感染策略第三十五頁(yè)，共139頁(yè)。36一.標(biāo)本采集，檢查方法和結(jié)果判定

（一）正確采集臨床標(biāo)本盡量由醫(yī)務(wù)人員親自操作，盡力爭(zhēng)取在投用抗菌藥之前收集相應(yīng)部位臨床標(biāo)本，盡量避免標(biāo)本被正常菌群污染，并及時(shí)送檢。采集何種部位的臨床標(biāo)本，需根據(jù)患者病史、癥狀、體征等臨床特點(diǎn)作判斷。第三十六頁(yè)，共139頁(yè)。371．血培養(yǎng)：宜在病人畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前抽血；選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次；每次抽血量足，成人宜10ml以上；宜床邊直接接種；培養(yǎng)基中加入中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑，或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶；必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng)；血培養(yǎng)1-2天后如發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色，憑初步結(jié)果幫助臨床選用合適抗菌藥。第三十七頁(yè)，共139頁(yè)。382．痰培養(yǎng)：清潔漱口后取清晨深部痰；以清潔無菌器皿收痰；痰需經(jīng)生理鹽水沖洗等處理；及時(shí)作定量培養(yǎng)與涂片鏡檢；涂片見炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng)，而以上皮細(xì)胞為主的痰標(biāo)本應(yīng)予丟棄，也可取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng)；原則上痰標(biāo)本應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成接種培養(yǎng)；重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌，不是真正的致病菌。第三十八頁(yè)，共139頁(yè)。393．尿培養(yǎng)：規(guī)范取清潔中段尿；導(dǎo)尿者可穿刺導(dǎo)尿管或行趾骨上穿刺取尿；1小時(shí)內(nèi)接種；必須作菌落計(jì)算，以判斷其臨床意義。標(biāo)本不應(yīng)混入大便、鋇劑或止瀉藥等。4．腦脊液培養(yǎng)：嚴(yán)格無菌操作，取量足，宜床邊接種；同時(shí)作涂片（沉渣或菌膜）鏡檢和常規(guī)、生化檢驗(yàn)，前者在1小時(shí)可獲初步結(jié)果；必要時(shí)送血、尿等培養(yǎng)。第三十九頁(yè)，共139頁(yè)。405．漿膜腔液培養(yǎng)：嚴(yán)格無菌操作，取量足，宜床邊接種；同時(shí)作常規(guī)、生化檢驗(yàn)，必要時(shí)予抗酸桿菌檢查、腺苷酸脫氨酶（ADA）測(cè)定等。6．膿液培養(yǎng)：一般避免以棉拭子取標(biāo)本，宜以注射器直接穿刺膿腫吸取膿液；盆腔、腹腔膿腫、口腔有關(guān)膿腫需同時(shí)作菌落厭氧培養(yǎng)；燒傷創(chuàng)面需作定量培養(yǎng)。7．內(nèi)置導(dǎo)管培養(yǎng)：皮膚嚴(yán)格消毒；無菌操作剪取導(dǎo)管頭送培養(yǎng)，包括一般細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。第四十頁(yè)，共139頁(yè)。41（二）病原體檢測(cè)方法1．培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)是病原菌檢測(cè)最主要、最常用的方法，雖然此方法需要時(shí)間較長(zhǎng)，但對(duì)于大多數(shù)形態(tài)、染色無特征的細(xì)菌通過培養(yǎng)，必要時(shí)結(jié)合細(xì)菌生化反應(yīng)來分離、鑒定更可靠。同時(shí)，有助于進(jìn)一步進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)第四十一頁(yè)，共139頁(yè)。422．直接涂片病人標(biāo)本直接涂片作染色鏡檢是快速而簡(jiǎn)便的方法之一。但要求可能存在的病原菌需有特定形態(tài)特征、特殊染色及一定數(shù)量。如：痰涂片見抗酸染色陽(yáng)性桿菌即可診斷結(jié)核感染；腦膜炎患者腦脊液或瘀斑刺破液涂片見革蘭陰性腎形雙球菌，即可能為腦膜炎球菌感染；腦脊液加墨汁混合后鏡檢發(fā)現(xiàn)圓形、有莢膜、雙層壁的病原體，即可能為新型隱球菌腦膜炎；白喉患者咽部假膜涂片可見有異染顆粒的桿菌。不過，標(biāo)本直接涂片檢查陽(yáng)性率較低，可將標(biāo)本離心、沉淀，濃集后再鏡檢。對(duì)于不同的病原菌，同時(shí)配合其他常規(guī)檢驗(yàn)或某些特殊檢查可提高診斷率。如免疫熒光、免疫酶標(biāo)的抗體檢測(cè)，結(jié)合糞便直接涂片鏡檢可幫助診斷霍亂弧菌、痢疾桿菌等。第四十二頁(yè)，共139頁(yè)。433．抗原檢測(cè)有些細(xì)菌即使使用培養(yǎng)、生化反應(yīng)仍很難鑒定，但具有特定抗原成分，如菌體抗原、鞭毛抗原等，利用抗原檢測(cè)可以對(duì)病原菌作快速診斷。如在細(xì)菌性腦膜炎中，利用對(duì)流免疫電泳可檢測(cè)腦脊液中的腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感桿菌，特異性和敏感度都很高；氣相色譜法利用細(xì)菌代謝產(chǎn)生的揮發(fā)性短鏈有機(jī)酸，可檢測(cè)厭氧菌。而在已使用了抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)困難時(shí)，抗原檢測(cè)可能不失為一種有助病原診斷的好方法。第四十三頁(yè)，共139頁(yè)。444．抗體檢測(cè)人體受細(xì)菌感染后，經(jīng)一定時(shí)間可產(chǎn)生抗體，且隨感染過程表現(xiàn)為效價(jià)升高。因此，當(dāng)抗體效價(jià)明顯升高或隨病程遞增時(shí)才有參考價(jià)值。此項(xiàng)檢查適用于抗原性較強(qiáng)的病原菌及病程較長(zhǎng)的傳染病診斷。為除外預(yù)防接種或既往已有隱性感染，通常需要兩份血清，一份在疾病急性期，另一份在恢復(fù)期（一般2～6周后），抗體效價(jià)升高4倍以上，或單份血清抗體效價(jià)超過一定水平才有診斷價(jià)值。如：肥達(dá)氏試驗(yàn)（Widaltest）診斷傷寒。抗體檢測(cè)沒有直接細(xì)菌鑒定可靠，但對(duì)于一些目前較難鑒定的特殊病原體，如：衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、巨細(xì)胞病毒等診斷有一定幫助。第四十四頁(yè)，共139頁(yè)。455．動(dòng)物接種動(dòng)物接種有時(shí)可用于分離病原菌，如接種含有雜菌的標(biāo)本至易感動(dòng)物，病菌在動(dòng)物體內(nèi)繁殖快，而非致病菌不生長(zhǎng)繁殖，即可分離細(xì)菌，如通過結(jié)核桿菌動(dòng)物接種分離結(jié)核桿菌。此方法還可做毒力試驗(yàn)確定其致病性，如通過白喉?xiàng)U菌動(dòng)物接種確定其致病性。第四十五頁(yè)，共139頁(yè)。46（三）正確分析病原體檢測(cè)結(jié)果

病原體檢驗(yàn)陽(yáng)性并非就是感染，或一定是該病原菌感染。需依據(jù)感染部位、病人臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)以及病人不同病理、生理特點(diǎn)來綜合分析。細(xì)菌反復(fù)培養(yǎng)為同一種病原體，且屬致病菌，病人又有感染的表現(xiàn)，可診斷為致病病原菌；而如果病人無感染表現(xiàn)，雖細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果有變化，則可能為污染菌或正常菌群。如果標(biāo)本來自密閉腔，如：血液、腦脊液、漿膜腔液檢出細(xì)菌，排除操作污染可能，即可診斷為致病病原菌，而本來即有正常菌群寄植的部位標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性，就要辨別是正常菌群，還是引起感染的病原菌。第四十六頁(yè)，共139頁(yè)。47人體不同部位的主要正常菌群部位主要微生物皮膚葡萄球菌屬、類白喉?xiàng)U菌、綠膿桿菌、非致病性抗酸桿菌等口腔表皮葡萄球菌、α溶血鏈球菌、奈瑟球菌屬、乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、厭氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌屬、α、β型溶血鏈球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等眼結(jié)膜葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌等外耳道葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌等腸道大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變性桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、脆弱類桿菌等前尿道

表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、非致病抗酸桿菌等陰道乳酸桿菌、類白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌等第四十七頁(yè)，共139頁(yè)。48有時(shí)候患者感染癥狀明顯，但病原體檢驗(yàn)為陰性。此時(shí)，要想到特殊病原體感染，如：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等，或感染病原菌培養(yǎng)困難、需特殊培養(yǎng)基的可能性，應(yīng)及時(shí)調(diào)整檢驗(yàn)方法，或結(jié)合其他有效的血清血診斷方法幫助診斷。第四十八頁(yè)，共139頁(yè)。49規(guī)范藥敏試驗(yàn)

引導(dǎo)合理用藥分析藥敏結(jié)果。對(duì)無法解釋的藥敏結(jié)果，必須重復(fù)。如葡萄球菌對(duì)青霉素敏感，但對(duì)苯唑西林耐藥，應(yīng)懷疑苯唑西林紙片失效。又如肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶和氨曲南均耐藥，常提示為產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）菌株，即使藥敏實(shí)驗(yàn)顯示頭孢噻肟、頭孢哌酮或頭孢曲松等其他第三代頭孢菌素具一定的抗菌活性，報(bào)告仍應(yīng)定為“耐藥”，即產(chǎn)ESBLS菌株，對(duì)頭孢菌素均耐藥。即使第四代頭孢菌素療效也不確定，不應(yīng)選用。治療首選碳青酶烯類、次選b-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑和頭霉素類。同樣，葡萄球菌耐苯唑西林，屬耐甲氧西林菌株（MRS），即使藥敏結(jié)果示某一青霉素、頭孢菌素或其他b-內(nèi)酰胺類呈現(xiàn)一定抗菌作用，報(bào)告仍應(yīng)定為“耐藥”。即耐青霉素、頭孢菌素等所有b-內(nèi)酰胺類，治療首選萬(wàn)古霉素等糖肽類。第四十九頁(yè)，共139頁(yè)。50二.抗感染治療應(yīng)關(guān)注的因素

感染性疾病與其他疾病的根本區(qū)別

應(yīng)重視致病原、宿主、藥物三者間辯證關(guān)系:致病原種類、數(shù)量、毒力宿主一般狀態(tài)、生理狀態(tài)、合并疾病、免疫功能藥物種類、劑量、療程、體外活性、PK/PD、毒副作用對(duì)抗—耐藥發(fā)揮—藥效致病免疫抵抗不良反應(yīng)藥物代謝第五十頁(yè)，共139頁(yè)。51致病原的地區(qū)差異不同國(guó)家/地區(qū)，同一感染性疾病的致病原組成與耐藥會(huì)有很大區(qū)別不能照抄國(guó)外指南來指導(dǎo)本國(guó)臨床輕癥CAP是否應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯？肺念珠菌病是否真的非常少見？我國(guó)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌與眾不同的耐藥特性：產(chǎn)ESBLs，對(duì)喹諾酮高度耐藥第五十一頁(yè)，共139頁(yè)。52不同感染部位的常見感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌

李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對(duì)細(xì)菌學(xué)的影響第五十二頁(yè)，共139頁(yè)。53

呼吸道感染病原學(xué)構(gòu)成復(fù)雜多樣不同診治場(chǎng)所中，患者常見病原體略有不同：????門診患者(40-50%病原體不明)

–?肺炎鏈球菌：9-20%(所有痰培養(yǎng)患者)

–?

肺炎支原體：13-37%(所有血清學(xué)患者)

–?

肺炎衣原體：17%

–?

嗜肺軍團(tuán)菌：0.7-13%普通住院患者

–?肺炎鏈球菌：20-60％–?流感嗜血桿菌：3-10%–?金葡菌、G-腸桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺 炎支原體、肺炎衣原體、病毒＜10%??ICU患者

–?肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)

菌–?金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣 原體、假單胞菌SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌 嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌流感病毒

肺炎支原體肺炎衣原體第五十三頁(yè)，共139頁(yè)。54

CAP和HAP發(fā)病時(shí)間及病原體構(gòu)成??社區(qū)感染的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體等??對(duì)于入院<5天內(nèi)患者應(yīng)給與社區(qū)感染相應(yīng)的治療48h≤HAP

早期<5天HAP晚期

腸桿菌屬肺炎克雷伯菌,大腸桿菌綠膿桿菌 不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌

HAP天數(shù)HAP中期≥5天35101520CAP<48h??多為非多重耐 藥菌??預(yù)后好G+菌為主,G-菌比例較早發(fā)性HAP低20多為多重耐藥菌株

肺炎鏈球菌肺炎支原體 流感嗜血桿菌 嗜肺軍團(tuán)菌

MSSAorMRSA

入院時(shí)間ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171.388–416第五十四頁(yè)，共139頁(yè)。55熟悉抗菌藥物的耐藥機(jī)理產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少主動(dòng)外運(yùn)細(xì)菌缺乏自溶酶，對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐受性第五十五頁(yè)，共139頁(yè)。56藥物組織內(nèi)分布以下的抗菌藥在相應(yīng)組織、體液中的濃度超過常見致病菌的抑菌濃度。（1）骨組織：克林霉素、林可霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、依諾沙星等。（2）腦脊液：抗菌藥通過血腦屏障的能力差異很大。①氯霉素、磺胺藥（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧頭孢、氟康唑、氟胞嘧啶、異煙肼、吡嗪酰胺、利褔平等很容易透過血腦屏障；②多數(shù)青霉素類藥物（如青霉素、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林）、頭孢菌素類（如頭孢呋新、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢西?。?、美羅培南、環(huán)丙沙星、氨曲南、萬(wàn)古霉素類、阿米卡星等也較易透過血腦屏障；③氨基糖苷類（如鏈霉素、妥布霉素、慶大霉素）、苯唑西林、阿莫西林、頭孢唑林、頭孢噻吩、紅霉素等藥物在腦脊液中的藥物濃度很低，不能達(dá)治療水平；④芐星青霉素、林可霉素類、多粘菌素B、酮康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、阿奇霉素、克拉霉素等在腦脊液中的藥物濃度劑少甚至測(cè)不到。前兩組在腦脊液中可達(dá)有效濃度，因此，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)可根據(jù)致病菌種類從中選擇。如結(jié)核性腦膜炎可選用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺；隱球菌性腦膜炎可選用氟康唑、氟胞嘧啶；耐甲氧西林葡萄球菌腦膜炎可選用萬(wàn)古霉素、利福平。第三組藥物原則上不應(yīng)用于中樞感染，必要時(shí)，某些品種可考慮鞘內(nèi)給藥或腦室內(nèi)給藥。第四組藥物則不予應(yīng)用。（3）前列腺：氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ、TMP、四環(huán)素等。第五十六頁(yè)，共139頁(yè)。57常見感染療程感染類型一般療程特殊情況敗血癥體溫平穩(wěn)后7～10d有遷徙病灶需更長(zhǎng)細(xì)菌性腦膜炎流腦5～7d；流感桿菌腦膜炎>10d；肺炎球菌腦膜炎退熱后繼續(xù)用藥10～14d；革蘭陰性菌腦膜炎>4w結(jié)核性腦膜炎1.5～2年；隱球菌腦膜炎3月（同時(shí)鞘內(nèi)注射兩性霉素B）社區(qū)獲得性肺炎7～10d有基礎(chǔ)疾病、年老者7～14d院內(nèi)獲得性肺炎至少10～14d金葡菌感染根據(jù)情況延長(zhǎng)療程肺膿腫、吸入性肺炎至少1～2月膿胸至少2～4周，或至膿腔閉合下尿路感染急性單純性尿路感染3～5d復(fù)雜性尿路感染治療4~6周，后予小劑量藥物控制至少6月上尿路感染2～4周前列腺炎急性前列腺炎至少14天慢性前列腺炎6～12周對(duì)頑固病例宜進(jìn)一步臨床檢查、手術(shù)切除或抗菌藥維持感染性心內(nèi)膜炎

敏感菌感染者4～6周，余6～8周心瓣膜術(shù)后感染者至少6～8周第五十七頁(yè)，共139頁(yè)。58三.如何恰當(dāng)抗感染治療？作為臨床大夫，面對(duì)感染疾病應(yīng)如何有理有利有效還要恰當(dāng)抗感染治療責(zé)任十分重大，其中初始治療尤為關(guān)鍵！第五十八頁(yè)，共139頁(yè)。59抗感染治療的種類??經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，得出初步診斷，評(píng)估可能病原體和耐藥性后，病情評(píng)估后使用抗菌藥物。??目標(biāo)治療：感染部位、病原菌及藥敏已明確，針對(duì)性地使用抗菌藥物。盡一切可能將經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療第五十九頁(yè)，共139頁(yè)。60PCT的參考值說明參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細(xì)菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生48小時(shí)內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)和小細(xì)胞肺癌等疾?。换蚶^發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克不鼓勵(lì)應(yīng)用抗生素建議應(yīng)用抗生素

強(qiáng)烈建議應(yīng)用抗生素其下降80%時(shí)，建議停用抗生素，當(dāng)其下降90%時(shí)，強(qiáng)烈建議停用抗生素Lancet2010;375:463-74第六十頁(yè)，共139頁(yè)。61判斷是何病原菌感染W(wǎng)BC總數(shù)正常，N%正常，CRP正常，高熱病毒W(wǎng)BC總數(shù)正常，N%正常，CRP較高，發(fā)熱非典型WBC總數(shù)很高/低，N%較高，高熱陽(yáng)性菌WBC總數(shù)不很高，N%很高，發(fā)熱畏寒陰性菌WBC總數(shù)較高，發(fā)熱明顯，ERS相對(duì)不高腸桿菌WBC總數(shù)正常，N%較高，不發(fā)熱，ERS高非發(fā)酵菌CRP高局部細(xì)菌感染PCT高細(xì)菌感染引起全身反應(yīng)…………第六十一頁(yè)，共139頁(yè)。62判斷是否為耐藥菌感染耐藥菌感染主要危險(xiǎn)因子以前90天內(nèi)使用過抗菌藥物≥65歲來院時(shí)在其他醫(yī)院已住院≥5天或已是術(shù)后患者體內(nèi)有固定裝置：如深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管、各種引流管（胸、腹、腦室、腰大池等）與醫(yī)院有著“千絲萬(wàn)縷”關(guān)系的復(fù)雜患者免疫功能低下（糖尿病、惡液質(zhì)、長(zhǎng)期使用激素）第六十二頁(yè)，共139頁(yè)。63病死率(%)1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.重癥感染初始不適當(dāng)抗菌治療將導(dǎo)致病死 率顯著提高42.0P<0.001

17.7危重患者260.8040302010506070P<0.001

33.3呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)適當(dāng)初始抗生素治療不適當(dāng)初始抗生素治療適當(dāng)初始抗生素治療不適當(dāng)初始抗生素治療第六十三頁(yè)，共139頁(yè)。64患者百分比(%)P<0.001P=0.003MDR致病菌感染危害嚴(yán)重

??MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率

P<0.001

一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，評(píng)估MDR銅綠假單胞菌感染對(duì)菌血癥患者臨床預(yù)后的影響TamVHetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22第六十四頁(yè)，共139頁(yè)。65??合適的抗菌藥物選擇

–?Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismto theantibioticused（所選的抗菌藥物對(duì)病原菌敏感）??正確的時(shí)機(jī)、劑量和給藥途徑--

確保感染部位達(dá)到有效濃度–?Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治療恰當(dāng)）–?Useoptimaldosing(PDprofiling)（合適的劑量，PK/PD）----MIC–?Selectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection（合適給藥途徑）ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥局委煹诹屙?yè)，共139頁(yè)。66起始恰當(dāng)抗菌治療的困難？病原檢測(cè)種類少？病原檢測(cè)的速度慢？有的地區(qū)政策要求使用特殊類抗菌藥物需要有培養(yǎng)結(jié)果和藥敏？重癥感染需1小時(shí)內(nèi)給予有效治療第六十六頁(yè)，共139頁(yè)。67如何保證選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬铮?、是否是感染？感染部位？2、感染的嚴(yán)重程度？3、最可能的病原菌？4、病原菌的耐藥性如何？5、抗菌藥物的PK/PD及不良反應(yīng)？第六十七頁(yè)，共139頁(yè)。681.正確診斷是合理抗感染治療的前提u

感染的診斷

感染部位的診斷u

感染嚴(yán)重程度的評(píng)估

重癥感染與輕中度感染

?

臨床癥狀、體征

?

客觀炎癥指標(biāo)

病原體的評(píng)估與證實(shí)?

IDSA或?qū)I(yè)學(xué)會(huì)指南?

各類感染的特征?

實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的獲得

耐藥性的評(píng)估與證實(shí)?

危險(xiǎn)因素評(píng)估?

藥敏譜（MIC）及 耐藥機(jī)制第六十八頁(yè)，共139頁(yè)。69病人伴發(fā)熱感染性疾病非感染性疾病病毒真菌

細(xì)菌G＋

結(jié)核G－療效好療效不好停藥或降階梯調(diào)整根據(jù)耐藥狀況寄生蟲取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)性治療

根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素第六十九頁(yè)，共139頁(yè)。70病史是關(guān)鍵u

病人發(fā)熱近2月，從余杭轉(zhuǎn)來?

追問病史：賣羊肉串的u

在越南做生意，近1周畏寒、高熱?

白細(xì)胞正常，CRP增高第七十頁(yè)，共139頁(yè)。71全面的體檢是重要手段u

患者，女性，82歲，發(fā)熱1月余，白細(xì)胞2.0*10E9/L,使用多種抗菌藥物療效不佳?

體檢左頸部蠶豆大淋巴結(jié)活檢報(bào)告：淋巴瘤u

患者，男性，57歲，發(fā)熱半月余，使用抗菌藥物療效不佳，白細(xì)胞正常?

追問病史：有時(shí)視物：雙影；頸部可疑抵抗腰穿：結(jié)核性腦膜炎

患者46歲，發(fā)熱20余天，查體發(fā)現(xiàn)：心臟雜音追問病史：有吸毒史血培養(yǎng)金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，急性心內(nèi)膜炎。第七十一頁(yè)，共139頁(yè)。72實(shí)驗(yàn)室檢查必不可少血常規(guī)及中性分類

CRP NAP PCT?

區(qū)分感染、 非感染幫助判定病 原體第七十二頁(yè)，共139頁(yè)。73白細(xì)胞總數(shù)和分類的價(jià)值??

白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，中性分類增高??

白細(xì)胞總數(shù)不高，中性分類明顯增高??

白細(xì)胞總數(shù)和分類均正常?

白細(xì)胞總數(shù)降低，中性分類增高??

白細(xì)胞總數(shù)偏低，中性分類正常??

白細(xì)胞總數(shù)明顯低，中性分類不高（常需結(jié)合CRP、NAP積分等炎癥指標(biāo)綜合考慮）第七十三頁(yè)，共139頁(yè)。74堿性磷酸酶染色--NAP積分結(jié)果判斷????????①（一）灰褐色沉淀，為0分②（+）胞質(zhì)出現(xiàn)灰褐色沉淀，為1分③（++）胞質(zhì)深褐色沉淀，為2分④（+++）胞質(zhì)中已基本充滿棕黑色顆粒狀沉淀，

但密度較低，為3分??⑤（++++）胞質(zhì)全被深黑色團(tuán)塊沉淀所充滿，密 度高，甚至遮蓋胞核，為4分。 （滿分為400分，正常人一般積分值約為50分）第七十四頁(yè)，共139頁(yè)。75堿性磷酸酶染色--NAP積分臨床價(jià)值??①妊娠期：NAP積分增高??②細(xì)菌性感染時(shí)NAP積分值增高??③病毒性感染時(shí)，NAP積分值一般無明顯變化??④慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征的NAP積分值減低??⑤T細(xì)胞淋巴瘤（惡組）：NAP積分可以0分第七十五頁(yè)，共139頁(yè)。76CRP與急性炎癥活動(dòng)度和感染嚴(yán)重程度有良好的相關(guān)性（1）CRP值為10-50mg/L表示輕度炎癥（2）CRP值升為100mg/L左右表示較嚴(yán)重的炎癥（3）CRP值大于100mg/L，炎癥活動(dòng)明顯，細(xì)菌感染嚴(yán)重CRP的測(cè)定，可用來對(duì)下列情況治療監(jiān)測(cè)：（1）

在許多急性感染時(shí)，作為最有效使用抗菌藥物治療的依據(jù)。（2）

在高危病人缺少微生物學(xué)診斷時(shí)，進(jìn)行抗菌藥物治療。（3）

在CRP下降至正常時(shí)，中斷抗菌藥物治療。第七十六頁(yè)，共139頁(yè)。77不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519?

?

?

PCT快速、高 特異性的增長(zhǎng)在膿毒癥情況下 ，3--‐6小時(shí)即可檢 測(cè)到其水平的增長(zhǎng)

快速衰減半衰期約20--‐24

小時(shí),可以快速反 映治療效果

CRP價(jià)值

半衰期為19小時(shí)

CRP值的升高滯 后炎癥活動(dòng)變化1 2小時(shí)左右第七十七頁(yè)，共139頁(yè)。782.臨床病情輕重的判定考慮是細(xì)菌感染的：昏迷，休克多器官衰竭低溫（≤36°C）比高熱（>39°C）病情重粒細(xì)胞減少或缺乏比白細(xì)胞高病情重血小板減少CRP，PCT值升高程度第七十八頁(yè)，共139頁(yè)。79

細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化

PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷

Healthy

Individuals

Local

Infections

Systemic

Infections

(Sepsis)

Severe

SepsisSeptic

Shock0.05ng/ml0.5ng/ml2ng/ml第七十九頁(yè)，共139頁(yè)。80Sepsis評(píng)分毒血癥：符合以下兩項(xiàng)或以上：(1)體溫>38。C

或<36"C；(2)心率>90次／分；(3)呼吸頻率>20次／ 分或PC02<32mmHg；(4)白細(xì)胞>12000／mm3或

<4000／nuIl3．

嚴(yán)重毒血癥：為毒血癥合并灌注異常，器官功能 障礙，需符合以下6條標(biāo)準(zhǔn)中的一條：(1)pH<7．3；(2)肺炎引起的意識(shí)改變；(3)急性腎功能衰 竭；(4)彌漫性血管內(nèi)凝血；(5)收縮壓<90mmHg；

(6)PaO2/FiO2

<200.

感染性休克:為感染導(dǎo)致的休克(排除血容量不足 引起的休克。第八十頁(yè)，共139頁(yè)。81老年人感染特點(diǎn)?

感染機(jī)會(huì)增多：老年人的組織器官呈退行性變，免疫防御功能降低，易罹患各種感染。v

菌尿癥發(fā)生率增高，女性患者尤為明顯，女性60歲以上，男性70歲以上的老年患者菌尿癥可達(dá)20％，因此尿路感染發(fā)生率增高v

菌血癥發(fā)生率亦隨年齡增長(zhǎng)而升高，在超過50歲的肺炎患者中伴有菌血癥發(fā)生者占20％v

膽汁中亦常帶菌，胃酸減少后胃液和胃粘膜中亦易有細(xì)菌生長(zhǎng)，為膽道感染、胃腸道感染易于發(fā)生的重要原因第八十一頁(yè)，共139頁(yè)。82v

肺炎、支氣管感染v

尿路感染：男性患者常伴有前列腺肥大或前列腺炎v

皮膚軟組織感染v

膽道感染及術(shù)后傷口感染v

在上述感染基礎(chǔ)上，易致嚴(yán)重感染，如敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎等。?

常見感染：老年人?；加懈鞣N慢性疾患，如慢性支氣管炎、心血管疾病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等；老年人免疫防御功能的降低亦易致感染。第八十二頁(yè)，共139頁(yè)。83?

臨床表現(xiàn)常不典型v

罹患感染后，常出現(xiàn)非特異性癥狀，如無力、軟弱、精神狀態(tài)改變，常無發(fā)熱。v

有30％－40％老年人伴嚴(yán)重感染時(shí)并無發(fā)熱v

白細(xì)胞增高可不明顯，但CRP往往增高無發(fā)熱者亦需警惕感染之可能，以早期診斷。第八十三頁(yè)，共139頁(yè)。84四.優(yōu)化抗菌治療策略3R+3D抗菌藥物的序貫治療降階梯治療短程治療策略聯(lián)合治療轉(zhuǎn)換治療第八十四頁(yè)，共139頁(yè)。851.爭(zhēng)分奪秒搶時(shí)間第八十五頁(yè)，共139頁(yè)。86

起始充分的治療（InitialAdequateTherapy）對(duì)患者可能病原菌的廣覆蓋起始的及時(shí)性起始適當(dāng)治療的延誤未能覆蓋致病責(zé)任菌

不充分治療

使用最少數(shù)目的抗生素來經(jīng)驗(yàn)性治療（覆蓋）最有可能的致病菌

MoreisbetterLessismore第八十六頁(yè)，共139頁(yè)。87

重癥患者抗菌治療的主要誤區(qū)ThiagoLisboaetal.RevBrasTerIntensiva.2011;23(2):120-12410大誤區(qū)僅根據(jù)體外活性選擇抗菌藥物處方時(shí)忽視藥物PK/PD特性處方高蛋白結(jié)合率抗菌藥物時(shí)未考慮血清白蛋白水平分布容積改變者，未調(diào)整劑量急性敗血癥患者處方抗菌藥物，低估了肌酐清除率忽視腎臟替代療法對(duì)抗菌藥物劑量的影響在重癥患者中使用標(biāo)準(zhǔn)劑量和治療方案，可能存在劑量不足的情況忽視當(dāng)?shù)啬退幀F(xiàn)狀未根據(jù)臨床反應(yīng)終點(diǎn)確定抗菌治療療程不必要地延長(zhǎng)抗菌治療時(shí)間第八十七頁(yè)，共139頁(yè)。88肝腎功能受損時(shí)重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的最佳維持劑量必須根據(jù)藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)時(shí)間依賴型抗生素：減劑量，不減次數(shù)濃度依賴型抗生素：減次數(shù)，不減劑量MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220第八十八頁(yè)，共139頁(yè)。89療效評(píng)估第八十九頁(yè)，共139頁(yè)。90第九十頁(yè)，共139頁(yè)。91

抗生素治療療程ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP學(xué)組的共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7~14天；如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14天；治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量。第九十一頁(yè)，共139頁(yè)。926.治療無反應(yīng)時(shí)的考慮第九十二頁(yè)，共139頁(yè)。93整合概念：優(yōu)化抗菌治療RightPatient有指征的病人RightAntibiotic合適的抗生素Dose劑量及其分配，即方案Duration療程、包括開始時(shí)間MaximalClinicalOutcome盡可能好的臨床結(jié)果MinimalResisitance盡可能低的耐藥

2R+2D+2M2RDM第九十三頁(yè)，共139頁(yè)。94合理應(yīng)用抗生素

--時(shí)間依賴性抗生素

時(shí)間依賴性抗生素的給藥原則殺菌作用取決于血與組織中藥物濃度，超過最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大。用藥原則是縮短用藥間隔，減少每次用量，使血藥濃度在24h有60%時(shí)間超過MIC。該組藥物有β內(nèi)酰胺類、單環(huán)類。《肺部感染及其抗生素治療特點(diǎn)》--中國(guó)老年學(xué)雜志2003年1月第23卷第九十四頁(yè)，共139頁(yè)。95合理應(yīng)用抗生素

--濃度依賴性抗生素

濃度依賴性抗生素的給藥原則殺菌作用取決于藥峰濃度的高低，峰濃度越高，殺菌所需時(shí)間越短，而低濃度較易誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。劑量集中使用，將間隔時(shí)間延長(zhǎng)。該組藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素《肺部感染及其抗生素治療特點(diǎn)》--中國(guó)老年學(xué)雜志2003年1月第23卷第九十五頁(yè)，共139頁(yè)。961.抗菌藥物的序貫治療臨床治療嚴(yán)重感染性疾病通常分3個(gè)階段：第一階段治療最初的2－3d，這時(shí)感染的病原尚不明確，主要憑臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥，并要求感染部位的藥物能迅速達(dá)到有效濃度以控制感染，故多采用靜脈內(nèi)給藥。第二階段始于治療的第4天左右，此時(shí)患者的臨床癥狀通常有所改善，致病菌及其藥敏結(jié)果也已明確，可根據(jù)這些結(jié)果選用針對(duì)性更強(qiáng)的抗菌藥。第三階段一般從治療的第7天前后開始，此時(shí)患者的病情已經(jīng)穩(wěn)定，屬鞏固治療階段。第九十六頁(yè)，共139頁(yè)。97上述3個(gè)階段的治療用藥，第一階段用靜脈內(nèi)給藥是絕對(duì)必要的。在第二階段，當(dāng)選擇針對(duì)性很強(qiáng)的抗菌藥物后，若患者能口服藥物并可較好的吸收時(shí)即可轉(zhuǎn)為口服治療。對(duì)于第三階段，患者多半可出院在家中治療，序貫療法的適當(dāng)時(shí)機(jī)可考慮從第二階段開始。國(guó)外有學(xué)者提出序貫療法改為口服用藥的臨床標(biāo)準(zhǔn)：1、體溫正常至少達(dá)24h；2、與感染相關(guān)癥狀和體征已得到改善或控制；3、不存在感染的合并癥或并發(fā)癥。4、無細(xì)菌耐藥的高危因素。5、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類已恢復(fù)正常，C反應(yīng)蛋白正常。6、無胃腸道吸收障礙。7、對(duì)換用的抗生素?zé)o過敏等禁忌證。適應(yīng)癥主要用于治療社區(qū)獲得性肺炎、泌尿道感染，盆腔炎，皮膚和軟組織感染等疾病。抗菌藥物的選擇序貫療法抗菌藥物可選用β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類、糖肽類。第九十七頁(yè)，共139頁(yè)。982.危重病患者感染的降階梯療法何謂降階梯療法降階梯療法是一種對(duì)危及生命的危重病患者抗感染的經(jīng)驗(yàn)性治療方案。指初期經(jīng)驗(yàn)治療選擇抗菌譜廣且能覆蓋所有可能引起感染病原菌的抗菌藥物的一種用藥策略。要貫徹“重拳出擊，全面覆蓋”的原則，突破傳統(tǒng)的升階梯用藥方案，為搶救患者的生命贏得時(shí)間。通?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療的療程不超過1周。臨床醫(yī)師要在治療前留取病原菌培養(yǎng)標(biāo)本，一旦病原菌明確，應(yīng)盡可能根據(jù)臨床情況和病原菌的藥敏試驗(yàn)修改治療方案，改用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗菌藥物，也稱為目標(biāo)治療。勿將廣譜、強(qiáng)效的抗菌藥物留作最后治療的一種手段。危重病患者感染的降階梯療法應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥的針對(duì)性和及時(shí)性。第九十八頁(yè)，共139頁(yè)。99危重病患者感染的降階梯療法的益處降階梯療法是降低病死率的一種策略。就危重病患者而言，避免了因細(xì)菌耐藥而造成的抗菌藥物反復(fù)調(diào)試，最大可能地保證抗感染治療的最佳療法。適應(yīng)癥反復(fù)住院有多種抗菌藥物治療史及ICU中疑是耐藥菌感染的危重病患者。使用呼吸機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)（≥7d），有產(chǎn)生耐藥的可能。有侵襲性操作史，疑有多個(gè)部位或多種細(xì)菌感染者。危及生命的重癥感染患者，如：感染伴APACHEⅡ評(píng)分指數(shù)高，合并多臟器衰竭及有休克表現(xiàn)者。第九十九頁(yè)，共139頁(yè)。100降階梯治療：取決早期適當(dāng)治療早期適當(dāng)治療：早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素，以覆蓋所有致病菌，進(jìn)行“重錘猛擊”。了解當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)資料，確保覆蓋正確的致病菌根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和臨床療效，可以采用“目標(biāo)治療”KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.第一百頁(yè)，共139頁(yè)。101起始抗生素的選擇?最可能的部位、病原菌

細(xì)菌流行病學(xué)（科室、單位、地區(qū)）既往使用的抗生素耐藥的可能性

最小的副作用

選擇正確的種類第一百零一頁(yè)，共139頁(yè)。1023.短程治療

始于結(jié)核、性傳播疾病等的治療AECOPD的患者3-5d與8-14d的療效相當(dāng)VAP患者3d與10-21d療效相當(dāng)除PAE，8d和15d的抗生素治療對(duì)于VAP患者的療效相當(dāng)?shù)谝话倭愣?yè)，共139頁(yè)。103抗生素治療時(shí)限ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7天銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14-21天VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果亞洲HAP學(xué)組的共識(shí)初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7-14天如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長(zhǎng)至14天治療期間，需要經(jīng)常評(píng)估患者的反應(yīng)，根據(jù)患者情況酌情減量第一百零三頁(yè)，共139頁(yè)。1044.聯(lián)合治療

指征-病原菌未明確的嚴(yán)重感染（粒缺）-懷疑或已證實(shí)的混合感染及嚴(yán)重感染-限制或防止耐藥（結(jié)核）缺點(diǎn)-增加過敏和毒性反應(yīng)、二重感染

-藥物拮抗（抑菌劑和殺菌劑）、費(fèi)用第一百零四頁(yè)，共139頁(yè)。105轉(zhuǎn)換治療---抗菌藥物應(yīng)用的多樣化（Heterogeneity）根據(jù)指南、本地區(qū)耐藥狀況、既往的經(jīng)驗(yàn)及臨床患者的需要選擇抗菌藥物。不刻意地去按照某一種策略或觀點(diǎn)去選擇抗菌藥物。不刻意地去選擇某一類的抗菌藥物，用藥方法盡可能單藥治療，用藥選擇盡可能的多樣化?？山档驼w耐藥率，但遠(yuǎn)期療效不清楚第一百零五頁(yè)，共139頁(yè)。106抗菌藥物干預(yù)是指針對(duì)細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應(yīng)用抗菌藥物的臨床用藥方案?？咕幬锔深A(yù)策略，主要包括采取減少三代頭孢菌素的使用等措施，有效地預(yù)防并減少ESBLs的發(fā)生和耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的發(fā)生。策略性選擇應(yīng)用抗菌藥物的臨床用藥方案目的就是把所治療的感染控制下來而又不誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥的出現(xiàn)。減少抗生素附加損害。第一百零六頁(yè)，共139頁(yè)。107策略性選擇抗菌藥物的條件

廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見細(xì)菌對(duì)主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn)ESBL菌、VRE等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性臨床干預(yù)有效的依據(jù)符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則可選擇藥物：不同目的藥物選用不同可選擇的藥物：哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，頭孢吡肟??第一百零七頁(yè)，共139頁(yè)。108產(chǎn)生不同的-內(nèi)酰胺酶的菌株感染治療藥物不一樣：產(chǎn)ESBLs：碳青霉烯類、復(fù)合制劑、頭霉素類等首選高產(chǎn)AmpC酶：首選頭孢吡肟、碳青霉烯類產(chǎn)碳青霉烯類酶（主要是金屬酶）一般避開-內(nèi)酰胺類抗生素第一百零八頁(yè)，共139頁(yè)。109抗真菌藥物活性比較兩性霉素伊曲康唑酮康唑氟康唑卡泊芬凈沃爾康唑念株菌屬白色

光滑

挪威

克柔×葡萄牙近平滑

熱帶曲霉××毛霉×××+注解：×

：無活性；

：偶有活性；

：有活性，但有耐藥現(xiàn)象；

：活性好，偶有耐藥ManualofClinicalMicrobiology，8th，2003第一百零九頁(yè)，共139頁(yè)。110五.特殊人群抗菌藥物的應(yīng)用第一百一十頁(yè)，共139頁(yè)。111妊娠期的生理特點(diǎn)免疫功能降低－T淋巴細(xì)胞，自然殺傷細(xì)胞，中性粒，巨噬，特異性抗體等有所減少。黃體酮、甲胎蛋白、皮質(zhì)激素等(潛在免疫抑制作用)水平上升，易感染。妊娠時(shí)期在常用劑量下，血藥濃度較正常人低血漿蛋白減低，蛋白結(jié)合藥物能力下降，游離血藥濃度增高胎兒血濃度增高，可能影響胎兒雌激素水平高，膽汁在肝內(nèi)郁積，經(jīng)肝膽排泄的藥物排出減慢，易發(fā)生肝臟損害，應(yīng)避免肝毒性藥(四、磺)腎血流量增加，經(jīng)腎清除的藥物消除加快，血濃度降低，劑量應(yīng)略高于常用量第一百一十一頁(yè)，共139頁(yè)。112妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物及克拉)金剛烷胺萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)磷霉素異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷第一百一十二頁(yè)，共139頁(yè)。113抗菌藥物在孕婦中的危險(xiǎn)性分類(根據(jù)美國(guó)FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPCΒ內(nèi)酰胺類B大環(huán)內(nèi)酯類B四環(huán)素類D氯霉素C克拉霉素C萬(wàn)古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C第一百一十三頁(yè)，共139頁(yè)。114抗菌藥物在乳汁中的濃度乳汁藥物濃度≥母體血清藥物濃度25%-100%者磺胺甲噁唑、TMP、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、氟喹諾酮類、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、克林霉素、林可霉素、氯霉素、四環(huán)素類、氨芐西林、頭孢噻吩、氟康唑乳汁藥物濃度＜母體血清藥物濃度25%者阿洛西林、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢地秦、頭孢特侖酯、頭孢地尼、美洛西林、苯唑西林、青霉素、氨基苷類、萬(wàn)古霉素、磷霉素、萘啶酸、呋喃妥因第一百一十四頁(yè)，共139頁(yè)。115新生兒的生理特點(diǎn)肝臟及組織中酶系不足或缺乏細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對(duì)較慢，藥物半衰期延長(zhǎng)血漿蛋白與藥物結(jié)合能力弱腎功能發(fā)育不全防御免疫功能差－單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，白細(xì)胞吞噬能力差，淋巴結(jié)局限細(xì)菌的能力不強(qiáng)皮膚及皮下組織對(duì)化學(xué)性刺激的耐受性較差第一百一十五頁(yè)，共139頁(yè)。116抗菌藥物對(duì)乳兒的潛在不良反應(yīng)潛在不良反應(yīng)抗生素過敏反應(yīng)Β內(nèi)酰胺類，磺胺藥腸道菌群改變(腹瀉)全部抗生素，尤其在乳兒中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素腸蠕動(dòng)增加大環(huán)內(nèi)酯類假膜性結(jié)腸炎克林霉素聽力減退氨基糖苷類乳齒黃染，牙釉質(zhì)損害四環(huán)素類核黃疸、溶血性貧血(G-b-PD缺乏者)磺胺藥第一百一十六頁(yè)，共139頁(yè)。117抗菌藥物在新生兒患者中的應(yīng)用藥物的給藥間期通常較成人或年長(zhǎng)兒為長(zhǎng)主要經(jīng)肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經(jīng)腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素)應(yīng)盡量避免應(yīng)用，必須采用時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥需按日齡而調(diào)整給藥方案第一百一十七頁(yè)，共139頁(yè)?？咕幬镄蜇灟煼?/p>

SequentialAntimicrobialTherapy(SAT)

第一百一十八頁(yè)，共139頁(yè)?；颊咴\斷為“膿胸、慢阻肺”，已經(jīng)使用抗感染藥物治療22天。院內(nèi)使用的抗菌藥物是頭孢噻利。根據(jù)指南推薦膿胸治療療程為28-42天，患者現(xiàn)在出院病情會(huì)不會(huì)反復(fù)？出院帶藥選用什么品種的口服抗菌藥物？

提出問題：第一百一十九頁(yè)，共139頁(yè)。抗菌藥物序貫療法1987年Quintiliani等提出SAT療法：

即在經(jīng)過相對(duì)短療程(48～72h)靜脈抗菌藥物治療,臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，改為口服抗菌藥物治療

主要根據(jù)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)、藥物穩(wěn)定性因素及病人自身疾病狀況提出的一種給藥方法SAT療法是幾種常用序貫治療的統(tǒng)稱：

*序貫療法；*降級(jí)療法*轉(zhuǎn)換療法*后繼療法*層流療法第一百二十頁(yè)，共139頁(yè)。狹義的序貫療法（sequentialtherapy）

是指同一種抗生素不同劑型間的轉(zhuǎn)換，即由靜脈給藥變?yōu)榭诜?其藥效不變?nèi)绨⒛髁?克拉維酸或左氧氟沙星由注射劑換成片劑第一百二十一頁(yè)，共139頁(yè)。降級(jí)療法（stepdowntherapy）

又稱“下行療法”,是指相同或不同種類抗菌藥物由靜脈給藥改為口服給藥,其藥效下降一般是由高級(jí)抗菌藥物改為低一級(jí)的抗菌藥物第一百二十二頁(yè)，共139頁(yè)。轉(zhuǎn)換療法(switchtherapy)

是指不同抗菌藥物由靜脈給藥改為口服給藥,其藥效不變一般是同一級(jí)抗菌藥物不同藥物間的轉(zhuǎn)換第一百二十三頁(yè)，共139頁(yè)。后繼療法(follow—ontherapy)是指同級(jí)或不同級(jí)別的抗菌藥物由靜脈給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜o藥，其療效可以是不變，也可以下降。層流療法(streamliningtherapy)是指由(多種)廣譜抗菌藥物靜脈給藥轉(zhuǎn)變?yōu)?單一)窄譜抗菌藥物靜脈或口服給藥。第一百二十四頁(yè)，共139頁(yè)。提出序貫療法的背景

⑴醫(yī)療費(fèi)用增加：據(jù)統(tǒng)計(jì),中國(guó)人每年平均輸液8瓶，靜脈用藥過多造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重。⑵醫(yī)療資源浪費(fèi)：許多醫(yī)生認(rèn)為,約有20%以上的患者在病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后,并不需要繼續(xù)住院治療,否則,不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi),而且還會(huì)增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。⑶增加患者痛苦：靜脈用藥較久增加患者痛苦,且易導(dǎo)致血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。第一百二十五頁(yè)，共139頁(yè)。提出序貫療法的背景

⑷靜脈用藥不良反應(yīng)率增加：有報(bào)道，一組為全程靜脈治療,另一組為序貫治療。結(jié)果,全程靜脈治療組的不良反應(yīng)率明顯高于另一組,但兩組療效及細(xì)菌清除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。⑸抗菌藥物的耐藥性增強(qiáng)：由于抗菌藥物的濫用,導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性明顯增強(qiáng)、耐藥菌株日益增多。⑹當(dāng)前我國(guó)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的管理力度不斷加強(qiáng)。王建波。左氧氟沙星序貫療法治療社區(qū)獲得性肺炎的Meta