臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量控制

分析前質(zhì)量控制是全面質(zhì)量控制的前提。分析前過(guò)程是指臨床醫(yī)生提出檢驗(yàn)申請(qǐng)醫(yī)囑開(kāi)始，到實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本這一階段。其步驟包括檢驗(yàn)申請(qǐng)，患者準(zhǔn)備，原始樣品采集、運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室并在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)傳遞。分析前過(guò)程大部分在實(shí)驗(yàn)室以外由臨床醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理人員以及受檢者本人等完成。檢驗(yàn)人員很難完成控制，所以分析前質(zhì)量管理是最容易出現(xiàn)問(wèn)題、潛在因素最多的環(huán)節(jié)。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，在臨床不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果中，大部分因檢驗(yàn)標(biāo)本不合格所致。第一頁(yè)，共25頁(yè)。分析前變量因素是指樣本分析之前，所有對(duì)患者及標(biāo)本產(chǎn)生影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素。分析前變量因素又分為體內(nèi)因素和體外因素。體內(nèi)因素包括生理變異如年齡、性別、月經(jīng)周期等，也包括禁食、進(jìn)食、酗酒、吸煙、茶水、咖啡以及藥物等影響患者體內(nèi)代謝物對(duì)分析方法產(chǎn)生干擾的變量。體外因素則指標(biāo)本采集、運(yùn)輸、處理與儲(chǔ)存等過(guò)程中的干擾因素，如標(biāo)本采集時(shí)患者體位、壓脈時(shí)間、容器材料、容器污染、抗凝劑與防腐劑、穩(wěn)定劑、樣本采集方法、標(biāo)本量與標(biāo)本狀態(tài)，標(biāo)本密封與運(yùn)輸條件、標(biāo)本自離體到運(yùn)輸至實(shí)驗(yàn)室時(shí)間，標(biāo)本儲(chǔ)存條件等。第二頁(yè)，共25頁(yè)。一、患者的準(zhǔn)備（一）生物學(xué)因素1、生物周期（1）晝夜節(jié)律：如血清促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。時(shí)間節(jié)律變化影響最大的檢驗(yàn)項(xiàng)目是激素類，因此，這些項(xiàng)目需要規(guī)定統(tǒng)一采集標(biāo)本時(shí)間；（2）月經(jīng)周期：月經(jīng)周期的三個(gè)階段（月經(jīng)期、卵泡期、黃體期）部分激素水平有明顯差異；2、情緒精神緊張和情緒激動(dòng)影響神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，可使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖、血細(xì)胞等升高。3、年齡很多檢驗(yàn)結(jié)果在不同的年齡段存在差異，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)不同的年齡段，設(shè)定參考區(qū)間加以區(qū)別，以消除影響。

第三頁(yè)，共25頁(yè)。（1）新生兒RBC與Hb比成人高、肝中缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，血清中總膽紅素和非結(jié)合膽紅素水平增加等；（2）兒童由于骨骼生長(zhǎng)及發(fā)育快，成骨細(xì)胞活力強(qiáng)，分泌的ALP高于健康成人的三倍左右，18歲后降至成人水平；（3）老年人激素水平、血細(xì)胞計(jì)數(shù)血脂等與健康成人有差距。4、性別與肌肉質(zhì)量、內(nèi)分泌、器官特異性差異有關(guān)。5、妊娠妊娠期間，平均血容量增加2600~3900mL，導(dǎo)致血液稀釋血液成分濃度波動(dòng)，尤其是部分微量元素等的波動(dòng)較大。6、人種因種族間存在遺傳特性和生活習(xí)性的不同，某些生理和病理指標(biāo)，有種族差異。第四頁(yè)，共25頁(yè)。飲食A饑餓B運(yùn)動(dòng)C吸煙D（二）生活習(xí)性成癮性藥物飲酒飲茶和咖啡EFG第五頁(yè)，共25頁(yè)。（三）季節(jié)變化如夏天由于人們所受光照時(shí)間延長(zhǎng)，25羥基維生素D3濃度比冬天高；T4、T3、TSH、TC等在冬季較高，TG水平較低。（四）海拔高度如RBC、Hb、CRP會(huì)隨著海拔高度增高而增高，而血漿腎素、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿肌酐、雌三醇及肌酐清除率則隨著海拔高度增高而降低。（五）患者準(zhǔn)備的控制要點(diǎn)1、做好解釋工作；2、避免飲食、酒、茶、咖啡和藥物等影響；3、盡力爭(zhēng)取患者的配合，特別是患者自己留取的標(biāo)本，要告知留取方法和注意事項(xiàng)。第六頁(yè)，共25頁(yè)。二、標(biāo)本的采集與傳送（一）標(biāo)本的采集1、采集時(shí)間（1）空腹標(biāo)本：一般是指空腹8小時(shí)后采集的標(biāo)本。清晨空腹血液標(biāo)本常用于臨床生化定量測(cè)定，受飲食、體力活動(dòng)、生理活動(dòng)等的影響較小、易于發(fā)現(xiàn)和觀察病理情況，而且重復(fù)性較好；（2）隨時(shí)或急診標(biāo)本：主要用于體內(nèi)代謝比較穩(wěn)定或受體內(nèi)因素干擾少的物質(zhì)的檢測(cè)，或者是急診、搶救患者必須要做的檢測(cè)；（3）特殊采樣時(shí)間：如細(xì)菌培養(yǎng)、心肌肌鈣、藥物濃度檢測(cè)等等。第七頁(yè)，共25頁(yè)。2、采樣量合適的采樣量是檢驗(yàn)質(zhì)量的保證。

無(wú)法對(duì)有疑問(wèn)的結(jié)果進(jìn)行必要的復(fù)查對(duì)于初篩陽(yáng)性的標(biāo)本無(wú)法進(jìn)行確證試驗(yàn)不能滿足檢驗(yàn)要求無(wú)法進(jìn)行標(biāo)本溯源和回顧性分析采樣量過(guò)少導(dǎo)致部分試驗(yàn)陽(yáng)性率較低無(wú)法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室間的比對(duì)（1）如采樣量過(guò)少：第八頁(yè)，共25頁(yè)。（2）部分試驗(yàn)則要求采樣量十分準(zhǔn)確精液常規(guī)分析時(shí)，精液量是重要的檢測(cè)指標(biāo)之一A24小時(shí)尿蛋白、肌酐與肌酸、17-羥內(nèi)固醇與17-酮內(nèi)固醇分析時(shí)，尿量必須準(zhǔn)確B凝血標(biāo)本、血沉標(biāo)本采樣量須在標(biāo)本刻度處C第九頁(yè)，共25頁(yè)。3、標(biāo)本采集時(shí)的注意事項(xiàng)（1）采集具有代表性的標(biāo)本；（2）抗凝劑的正確使用：抗凝劑對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有一定的影響，常用抗凝劑有EDTA-2K、草酸鈉、枸櫞酸鈉、肝素等，應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)要求選擇合適的抗凝劑，且在標(biāo)本采集時(shí)保證抗凝劑與血樣的比例準(zhǔn)確；（3）避免溶血與容器污染；（4）防止過(guò)失性采樣：輸液過(guò)程中采集血樣，對(duì)電解質(zhì)、血糖等測(cè)定影響較大。第十頁(yè)，共25頁(yè)。4、采血方式對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響（1）體位從仰臥變?yōu)橹绷⒒蜃藭r(shí)，由于有效濾過(guò)壓上升，水及小分子物質(zhì)從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙，血漿容量可減少約12%，小分子物質(zhì)，如血糖、激素、藥物、部分代謝產(chǎn)物的游離成分受體位影響不大，血管內(nèi)不能濾過(guò)的大分子物質(zhì)濃度則升高，如直立位時(shí)，ALT升高明顯，RBC、WBC、Hb、HCT、ALP、TP等也有一定程度升高；（2）壓脈帶的影響壓脈帶壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可使多種血液成分發(fā)生改變，如AST、TP、Fe、Ca、K、乳酸等；（3）輸液的影響應(yīng)盡可能避免在輸液過(guò)程中采血，尤其不能在輸液的肢體采血。一般情況下，輸入碳水化合物、氨基酸、蛋白質(zhì)或電解質(zhì)的病人應(yīng)在輸液結(jié)束后1小時(shí)后采血，而輸入脂肪乳劑的病人應(yīng)該在8小時(shí)后采血；（4）采血部位不同部位的血液成分有一定差異，如動(dòng)脈血、毛細(xì)血管血、靜脈血中的氧含量依次升高，二氧化碳依次下降（肺循環(huán)除外），輸液處的靜脈血中的相關(guān)離子、Glu或藥物濃度高于其他部位。第十一頁(yè)，共25頁(yè)。（二）標(biāo)本狀態(tài)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響1、溶血血細(xì)胞成分釋放到細(xì)胞外成為溶血。常因血細(xì)胞離心后，上清液出現(xiàn)淺或深的紅色，是因Hb釋放，稱為顯性溶血。（1）血細(xì)胞成分的釋放，使血清或血漿中被測(cè)物水平增高，如K、P、酶等；（2）干擾測(cè)定方法；（3）可使RBC釋放過(guò)氧化物酶、腺苷酸激酶等，前者對(duì)ELISA測(cè)定方法影響較大，后者干擾CK的測(cè)定。*常規(guī)條件下，溶血可作為標(biāo)本拒收的標(biāo)準(zhǔn)。Loremipsumdolorsitametconn第十二頁(yè)，共25頁(yè)。脂血通常由于進(jìn)食和高脂血癥所引起，前者引起血脂、TP等指標(biāo)假性增高，可使電解質(zhì)、部分代謝產(chǎn)物濃度下降。另外，由于血清或血漿渾濁，干擾了其他檢驗(yàn)項(xiàng)目的比色。2、脂血第十三頁(yè)，共25頁(yè)。3、黃疸由于血清總膽紅素增高，常會(huì)干擾許多指標(biāo)的比色測(cè)定，如血糖、膽紅素、肌酐（Jaffe法)等，使得這些物質(zhì)的測(cè)定結(jié)果假性降低；4、巨酶免疫球蛋白與酶的復(fù)合物稱為巨酶，他幾乎存在于所有的診斷酶中，這種酶可以提高酶的半衰期，從而導(dǎo)致酶的活性增高。第十四頁(yè)，共25頁(yè)。（三）抗凝劑及添加劑的選擇1、CBC推薦EDTA-2K，在1~4小時(shí)內(nèi)可保持血細(xì)胞體積不變，如延長(zhǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可使中性粒細(xì)胞顆粒消失，所以要及時(shí)制作血涂片；2、凝血項(xiàng)目檢查常用枸櫞酸鈉，可使V因子穩(wěn)定，抗凝劑的濃度與全血比例對(duì)APTT有一定影響；3、巍氏法血沉測(cè)定推薦采用109mmol/L枸櫞酸鈉，后者與全血應(yīng)嚴(yán)格按1:4比例，抗凝劑多或血液少則血沉加速，反之，則血沉慢；4、急診生化項(xiàng)目推薦用肝素鋰抗凝，可快速分離血漿且不影響酶和電解質(zhì)測(cè)定。第十五頁(yè)，共25頁(yè)。5、多管血液標(biāo)本采集順序一次采血、多管血液的分配順序：（1）使用玻璃采血管，多管采集血液標(biāo)本的順序：血培養(yǎng)管、無(wú)抗凝劑血清管、枸櫞酸鈉抗凝管、其他抗凝管；（2）使用塑料采血管順序：血培養(yǎng)管，無(wú)添加管、枸櫞酸鈉抗凝管（藍(lán)色）、枸櫞酸鈉抗凝管（黑色）、加或未加分離膠的肝素管（綠色）、EDTA抗凝管（紫色）、加葡萄糖分解抑制劑管（灰色）。*根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T225-2002《臨床化學(xué)檢驗(yàn)血液標(biāo)本的收集與處理》中規(guī)定。第十六頁(yè)，共25頁(yè)。標(biāo)本采集順序（紅頭管應(yīng)首先采集）第十七頁(yè)，共25頁(yè)。注意原則1、應(yīng)該是無(wú)菌要求優(yōu)先考慮，所以血培養(yǎng)采血應(yīng)該最先采。因?yàn)檠囵B(yǎng)標(biāo)本的采集要求嚴(yán)格無(wú)菌，并且注意避免外界因素的污染，而各種真空采血管并不是嚴(yán)格無(wú)菌的，如果先將血液采集到真空采血管中，針頭存在被污染的風(fēng)險(xiǎn)，再采集血培養(yǎng)的標(biāo)本時(shí)就可能將標(biāo)本污染，從而影響血培養(yǎng)結(jié)果。2、有添加劑的不能污染無(wú)添加劑的，所以無(wú)添加劑的真空管排在其他含添加劑的管子前面。3、含添加劑的也要區(qū)分，添加劑成分對(duì)其他試驗(yàn)影響大的排在后面，其順序?yàn)椴荒苡绊懞竺娴膶?shí)驗(yàn)，凝血功能檢測(cè)要求較高，故藍(lán)頭管排在前面。另外有文獻(xiàn)報(bào)道，如果第一管用于凝血功能檢測(cè)會(huì)對(duì)實(shí)驗(yàn)造成影響，有報(bào)告影響不大，CLSI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)此要求也是改來(lái)改去，一會(huì)說(shuō)要棄去第一管用第二管做凝血功能實(shí)驗(yàn)，一會(huì)又說(shuō)可以用第一管做。所以最好是用第二管做凝血實(shí)驗(yàn)。第十八頁(yè)，共25頁(yè)。（四）標(biāo)本的傳送采集標(biāo)本后，應(yīng)盡量減少運(yùn)輸和儲(chǔ)存時(shí)間，及時(shí)處理與檢驗(yàn)。

（1）專人在標(biāo)本傳送過(guò)程中切忌讓患者自己送樣；（2）專業(yè)對(duì)負(fù)責(zé)傳送的人員，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，內(nèi)容至少包括各種檢驗(yàn)標(biāo)本的來(lái)源，標(biāo)本傳送的要求，標(biāo)本采集合格與否的判斷，送檢標(biāo)本的生物危害性及其防護(hù)；（3）傳送原則傳送時(shí)間越短，溫度越低（部分標(biāo)本除外），標(biāo)本運(yùn)送過(guò)程中應(yīng)密閉、防震、防漏、防污染。（4）記錄收到標(biāo)本的日期和時(shí)間、送檢人、接收人。第十九頁(yè)，共25頁(yè)。（五）不合格標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)及處理方法1、標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)（1）標(biāo)本標(biāo)簽信息與檢驗(yàn)申請(qǐng)單不一致；（2）標(biāo)本量不準(zhǔn)確，標(biāo)本量太少不足以完成檢驗(yàn)?zāi)康乃蟮臋z測(cè)，未按規(guī)定要求留取標(biāo)本，凝血檢驗(yàn)標(biāo)本量過(guò)多或太少；（3）抗凝標(biāo)本凝固；（4）標(biāo)本容器破損、標(biāo)本流失或受污染；（5）溶血和脂血標(biāo)本；（