臨床預防服務與健康管理

目的要求掌握：臨床預防服務的定義、內(nèi)涵、主要內(nèi)容及實施原則；如何制定與實施個體化的健康維護計劃。熟悉：臨床預防服務各項內(nèi)容的具體原則與方法；健康危險因素評價的概念、臨床場所如何收集危險因素。了解：臨床預防服務的意義。第一頁，共64頁。第二頁，共64頁。

62歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。醫(yī)院檢查，血壓達180/120mmHg.CT診斷為高血壓性腦出血。雖然經(jīng)過搶救挽回了生命，仍然留下了一側(cè)肢體的行動障礙。

問題：該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對于胃病的治療，你認為還應了解哪些情況？

案例1第一節(jié)臨床預防服務與健康管理的概念第三頁，共64頁。

據(jù)家人和鄰居介紹，張先生平時身體一向不錯。五年前單位體檢時，發(fā)現(xiàn)血壓偏高，但一直沒有堅持服藥。由于沒有什么不適，他也很少測量血壓。張先生的哥哥前年曾發(fā)生過中風。哥哥和妹妹都患有高血壓。張先生兩年前在退休后，生活越來越好。孩子們也很孝順，平時經(jīng)常買些名牌煙酒來看他，平時的家務也都全部由鐘點工代做。由于業(yè)余時間難以打發(fā)，張先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同時，吸煙越來越多，每天要一包以上。第四頁，共64頁。該病人成年后只看過消化內(nèi)科，主要是由于胃部不適，還作了胃鏡檢查。在醫(yī)生的記錄中只注明了慢性淺表性胃炎，但未提及病人的吸煙史、家族史等問題，病史中無有關(guān)病人血壓水平的記錄。

問題：如果你了解了上述情況，你將采取哪些措施？第五頁，共64頁。案例2

一名29歲的演員在一次車禍后被送入急診室。他因為駕車沒有系安全帶，在高速碰撞后被拋出車外10米，頭部受到致命的損傷。經(jīng)檢驗，這名演員的酒精濃度達到0.24%。據(jù)過去一年的記錄，他曾患有慢性胃炎，從高中起就有明確的飲酒史，經(jīng)常駕車不系安全帶。第六頁，共64頁。問題：這些案例有什么共同點？

給你什么啟示？很多情況下，病人所經(jīng)歷的疾病或死亡在生命的早期都可以有效預防。在發(fā)生疾病(如冠心病和腸癌)、外傷(如車禍)的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險因素或亞臨床疾病狀態(tài),但都沒有得到很好的檢查和干預治療。像這些病人一樣不重視預防而導致疾病或早死的情況并不少見。在我國,每天有成千上萬的人去醫(yī)院看病,其中有很多人如果能在早年認識到潛在的健康危險因素并采取一定的預防措施是能夠阻止疾病和早死的發(fā)生的。第七頁，共64頁。如果在病人看似健康的時候就能檢測和處理這些危險因素,就可以避免危險因素的長期作用而導致最終不得不進行創(chuàng)傷性治療(如化療、外科手術(shù)、透析等)及發(fā)展為慢性疾病(疼痛、癱瘓、精神疾病、致殘、死亡等)。事實表明可以通過相對簡單的干預措施(改變不良的行為如吸煙、免疫接種、篩檢早期疾病等)預防那些在人力、物力和財力上花費很大的疾病和早死。作為醫(yī)生，在處理目前病人疾病的同時，還應著眼于他/她將來的健康問題。第八頁，共64頁。一、臨床預防服務與健康管理的定義（一）臨床預防服務（clinicalpreventiveservice）

是指由醫(yī)務人員在臨床場所（包括社區(qū)衛(wèi)生服務工作者在家庭和社區(qū)場所）對健康者和無癥狀“患者”的健康危險因素進行評價，實施個性化的預防干預措施來預防疾病和促進健康。臨床預防服務的對象

“無癥狀(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病人目前沒有任何主訴，而是針對某些嚴重威脅生命的特定疾病而言目前沒有相應的癥狀和體征。這要求醫(yī)生在處理目前病人疾病的同時，著眼于他/她將來的健康問題。第九頁，共64頁。臨床預防服務的內(nèi)涵

是在臨床環(huán)境下第一級和第二級預防的結(jié)合。在具體的預防措施上，它強調(diào)糾正人們不良的生活習慣、推行臨床與預防一體化的衛(wèi)生服務。第十頁，共64頁。一、臨床預防服務與健康管理的定義（二）健康管理是對服務對象的健康危險因素進行全面、系統(tǒng)和針對性的評估并對整個生命全程進行干預，減少健康危險因素的威脅，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療疾病、對所患的疾病進行有效地治療和預防并發(fā)癥的發(fā)生，從而經(jīng)濟有效地避免早亡和提高生活質(zhì)量。第十一頁，共64頁。健康生命全程路徑

（lifecourseapproachtohealth）健康決定因素的作用往往是長期累積的結(jié)果把人生劃分為幾個明確的階段（“圍生和嬰幼兒期、青少年期、成年工作期和晚年期”四個時期），針對這些不同年齡組的人群在不同的場所（家庭、學校、工作場所、社區(qū)）中實施連續(xù)性預防服務措施。實踐意義：采用預防措施越早，保護和促進人群的健康效益就越大。第十二頁，共64頁。為什么要實施臨床預防服務？填空：授人以？？？二、臨床預防服務與健康管理的意義第十三頁，共64頁。Giveamanafish?GiveamanafishandyoufeedhimforadayTomorrow……h(huán)emaybeabeggar給一條魚，只解一頓之饑明天……他還可能是乞討者第十四頁，共64頁。Teachamantofishandyoufeedhimforlife

Tomorrow...ifwelltaught……h(huán)ewillbeteachingothers教人怎樣釣魚，可能使他終生受益明天……他還可以把本領(lǐng)傳給更多的人授人以漁第十五頁，共64頁。這是我們的優(yōu)勢臨床醫(yī)務人員與個體接觸面大；臨床醫(yī)生易與個體病人接觸，并易于隨訪了解病人的健康狀況和行為改變的情況；病人對醫(yī)生的建議有較大的依從性。第十六頁，共64頁。求醫(yī)者的健康咨詢（healthcounseling）；健康篩檢（healthscreening）；免疫接種（immunization）；化學預防（chemoprophylaxis）第二節(jié)臨床預防服務的內(nèi)容及實施的原則一、臨床預防服務的內(nèi)容第十七頁，共64頁。改變?nèi)说男袨槭穷A防疾病最有效的方式。臨床醫(yī)生所提供的詢問、教育和糾正病人健康行為比體格檢查更能幫助他們預防將來的疾病。換句話說,對話比體格檢查更重要。求醫(yī)者的健康咨詢（healthcounseling）第十八頁，共64頁。通過健康教育培養(yǎng)健康的行為以及糾正不良的健康行為,與第一、第二和第三級預防都有密切的關(guān)系。預防高血壓

第一級預防:教育病人不吸煙、不酗酒、避免吃過咸的食品、適當運動、保持理想體重、勞逸結(jié)合等;

第二級和第三級預防:教育病人定期測量血壓以早期發(fā)現(xiàn)血壓問題、發(fā)現(xiàn)有高血壓后及時看醫(yī)生、治療中遵從醫(yī)囑以及堅持非藥物和藥物治療等。然而,對篩檢來說,只有當疾病產(chǎn)生可測量的病理改變時,才能檢出疾病。第十九頁，共64頁。1.求醫(yī)者的健康咨詢通過收集求醫(yī)者的健康危險因素，與求醫(yī)者共同制定改變不良健康行為的計劃，督促求醫(yī)者執(zhí)行干預計劃等，促使他們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病、促進健康、提高生活質(zhì)量。

第二十頁，共64頁。第二十一頁，共64頁。第二十二頁，共64頁。第二十三頁，共64頁。美國臨床預防服務指南2007建議的行為咨詢控制吸煙控制酗酒合理飲食第二十四頁，共64頁。運用快速、簡便的體格檢查或?qū)嶒炇覚z查以及危險因素監(jiān)測與評估等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識別的病人或有健康缺陷的人。2.健康篩檢（healthscreening）第二十五頁，共64頁。定期篩檢與每年常規(guī)體檢一年一度的體檢固然對于預防疾病，早期發(fā)現(xiàn)起了積極作用，但也提出了以下疑問：一年一度的體檢是否必要？是不是所有對象都要接受同樣項目和頻 度的檢查？不同項目的檢查相隔多久為宜？有關(guān)篩檢的建議常規(guī)的年度體檢應該取消，采用針對不同年齡階段、特殊問題的健康保護方法。篩檢的方法、項目、針對的人群、使用的頻度應該隨著不斷地研究修正。第二十六頁，共64頁。（1）定期測量血壓：建議18歲以上成年人既往血壓＜130/85mmHg者，每2年測1次血壓；在130～139/85～89mmHg之間者，每年測1次；≥140/90mmHg并確診為高血壓者納入規(guī)范化管理。其他原因就診者應常規(guī)測血壓。（2）稱量體重建議成年人每2年至少測量1次身高、體重和腰圍。BMI≥23的超重者，應進行減肥。超重并且男性腰圍≥90cm或女性腰圍≥80cm者，發(fā)生并發(fā)癥的危險性增加。目前常用的篩檢措施：第二十七頁，共64頁。超重及肥胖的標準BMI（體重指數(shù)）＝體重（kg）/身高（m2）正常：18.5～24.9；超重：＞25肥胖：≥30（世界標準）正常：18.5～22.9；超重：＞23肥胖：≥30（亞洲標準）正常：18.5～23.9；超重：24.0～27.9肥胖：≥28（中國人肥胖標準）腹型肥胖比例大是中國人肥胖的特點和潛在危害。BMI正?；虿缓芨?，腰圍男性≥85cm，女性≥80cm，或腰圍與臀圍的比例男性＞0.9，女性＞0.85，也屬肥胖。第二十八頁，共64頁。（3）第二十九頁，共64頁。第三十頁，共64頁。第三十一頁，共64頁。（4）視敏度篩檢建議對3-4歲幼兒進行1次弱視和斜視檢查，對老年人（65歲以上）進行青光眼篩檢。（5）聽力測試定期詢問和監(jiān)測老年人聽力以發(fā)現(xiàn)聽力損害。（6）牙科檢查建議每年進行1次牙科檢查和保潔，以減少牙病的發(fā)生。（7）子宮頸癌篩檢：建議有性生活的婦女至少3年進行1次脫落細胞涂片（papsmear,巴氏涂片）檢查直至65歲。目前常用的篩檢措施：第三十二頁，共64頁。（8）乳腺癌篩檢：建議40歲以上婦女每1～2年接受1次乳房臨床物理檢查；有條件時50～75歲婦女每1～2年進行1次乳腺鉬靶攝影檢查，以及時發(fā)現(xiàn)乳腺癌；若直系親屬中有絕經(jīng)前患乳腺癌史，建議在40歲前應接受乳房臨床物理檢查。（9）結(jié)腸直腸癌篩檢建議所有50歲以上人群每年進行1次大便隱血試驗或不定期乙狀結(jié)腸鏡檢查。目前常用的篩檢措施：第三十三頁，共64頁。美國臨床預防服務推薦篩檢內(nèi)容第三十四頁，共64頁。

是指將抗原或抗體注入機體，使人體獲得對某些疾病的特異性抵抗力，從而保護易感人群，預防傳染病發(fā)生。計劃免疫（plannedimmunization）：指根據(jù)疫情監(jiān)測和人群免疫狀況分析，按照規(guī)定的免疫程序，有計劃地進行預防接種，以提高人群免疫水平，達到控制乃至最終消滅相應傳染病的目的。3.免疫接種（immunization）第三十五頁，共64頁。我國兒童基礎(chǔ)免疫程序疫苗名稱卡介苗脊髓灰質(zhì)炎活疫苗白百破混合制劑麻疹疫苗乙型肝炎疫苗新生兒初種1次1月齡2次2月齡1次3月齡2次1次4月齡3次2次5月齡3次6月齡3次8月齡初種1.5～2周歲*加強4周歲復服7周歲復種白破二聯(lián)疫苗加強加強加強12周歲復種（農(nóng)村）第三十六頁，共64頁。成人免疫對65歲以上的老年人進行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進行流感疫苗的免疫。對所有成人至少每10年進行白喉、破傷風疫苗加強免疫。對活躍的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進行乙肝疫苗免疫。第三十七頁，共64頁。第三十八頁，共64頁。第三十九頁，共64頁。暴露后預防暴露于某些傳染病后可以通過免疫或抗生素加以預防。有選擇性地為暴露于B型流感嗜血桿菌性疾病、腦膜炎球菌感染、甲型肝炎、乙型肝炎、結(jié)核和狂犬病的人進行暴露后預防。

暴露 暴露后預防B型流感嗜血桿菌利福平甲肝標準免疫球蛋白(IG)乙肝乙肝免疫球蛋白（HBIG)結(jié)核卡介苗狂犬病狂犬疫苗+狂犬免疫球蛋白第四十頁，共64頁。是指對無癥狀者使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的發(fā)生。

已出現(xiàn)癥狀的病人以及有既往病史的人使用上述物質(zhì)治療疾病不屬于化學預防。4.化學預防（chemoprophylaxis）第四十一頁，共64頁。常用的化學預防方法對育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質(zhì)來降低罹患缺鐵性貧血的危險；補充氟化物降低齲齒患病率；（高氟地區(qū)不可）孕期婦女補充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預防骨質(zhì)疏松和心臟??；阿斯匹林預防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。第四十二頁，共64頁。阿司匹林預防適用對象：40歲以上男性絕經(jīng)期女性不足上述年齡但有冠心病危險因素的人群：（高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司匹林。副作用：胃腸道副作用：如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴重者引起消化道出血。血小板抑制為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。第四十三頁，共64頁。每天75mg的劑量即可以達到預防效果。血壓如果沒有控制，會減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險。與其他抗炎類藥物連用增加出血危險。高齡患者患中風的危險因素增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時出血的危險也增大。是否接受阿司匹林化學預防也應遵守參與和共同決策的原則。應讓病人明白如果他們是冠心病、血栓栓塞的高危人群,阿司匹林對健康的益處可能超過其導致出血的危險。多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑飯后服及加服西咪替丁等H2

阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。阿司匹林預防第四十四頁，共64頁。在1000名個體中使用阿斯匹林的收益與風險第四十五頁，共64頁。第四十六頁，共64頁。重視危險因素的收集醫(yī)患雙方共同決策注重綜合性和連續(xù)性以健康咨詢與教育為先導合理選擇健康篩檢的內(nèi)容根據(jù)不同年齡階段的特點開展針對性的臨床預防服務第二節(jié)臨床預防服務的內(nèi)容及實施的原則二、實施臨床預防服務的原則第四十七頁，共64頁。第三節(jié)健康危險因素評價一、健康危險因素評價

（healthriskassessment）

健康危險度評估是研究致病危險因素和慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)。它將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測量的指標，預測個體在未來一定時間發(fā)生疾病或死亡的危險，同時估計個體降低危險因素的潛在可能，并將信息反饋給個體。第四十八頁，共64頁。

個體危險度評估幫助病人預測健康狀況

及時識別危險因素改變不良生活方式增進健康隨著社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)學在我國迅速發(fā)展，全科醫(yī)生在開展慢性病防治，需要危險度評估技術(shù)提高健康教育力度。實習七健康危險度評估(自學)第四十九頁，共64頁。第三節(jié)健康危險因素評價二、危險因素詢問的主要內(nèi)容和技巧

有效地詢問

詢問目的：確定哪些危險因素需要在應診或者隨訪進一步評價、干預。除了診治危重或極端痛苦的病人外，應該為病人提供咨詢。如何用簡短的時間進行有效地詢問？第五十頁，共64頁。第三節(jié)健康危險因素評價二、危險因素詢問的主要內(nèi)容和技巧在應診時詢問幾個初篩問題在體檢或者其他預防性檢查時系統(tǒng)詢問制定詢問的計劃，每次僅詢問幾個問題。如果僅有詢問一個問題的時間，則應該問：對于成年人？對于青少年？第五十一頁，共64頁。第三節(jié)健康危險因素評價二、危險因素詢問的主要內(nèi)容和技巧如何詢問

詢問的時間可以放在問診過程中或者將要結(jié)束時。如：讓患者因感冒就診。“好了，您由于著涼咳嗽、咽痛兩天，等一下我會進一步檢查。現(xiàn)在我想詢問一下您的一些生活方式的問題。您吸煙嗎？”第五十二頁，共64頁。第三節(jié)健康危險因素評價如何開始

婉轉(zhuǎn)和舒適的轉(zhuǎn)折“您的膽囊問題可以轉(zhuǎn)到外科處理，可能需要手術(shù)治療。我想治療結(jié)果應該令您滿意。有時候，我們過于注意某個疾病，而忽略了其他與健康有關(guān)的其他問題?，F(xiàn)在，我想詢問一下與您健康有關(guān)的其他問題。您同意嗎？”注意病人的情緒反應：措辭、語調(diào)、非語言交流等。識別并表示理解避免判斷性語句第五十三頁，共64頁。第三節(jié)健康危險因素評價吸煙體力活動

日常飲食初篩：您吸煙嗎？后繼：您目前還吸煙么？您每天有多少時間進行體力活動？家長：您的孩子每天有多少時間進行體力活動？最近24小時內(nèi)您吃過哪些食品？嬰兒父母：孩子是母乳還是人工喂養(yǎng)？多長時間喂養(yǎng)一次？年長兒父母：您的孩子三餐和點心，吃些什么食品？第五十四頁，共64頁。第三節(jié)健康危險因素評價性行為酗酒和吸毒

意外傷害您的朋友中有婚外性行為的人嗎？您是否有這種行為？您采用什么樣的避孕方式？您每天喝酒嗎？您的朋友有吸毒的人嗎？您吸過嗎？您一直遵守交通規(guī)則嗎？您曾經(jīng)酒后駕車嗎？您是否經(jīng)常闖紅燈？對嬰兒父母：您的孩子是否曾因進食受噎；是否被棉被等物品捂住口鼻？第五十五頁，共64頁。第三節(jié)健康危險因素評價口腔衛(wèi)生精神衛(wèi)生和功能既往病史家族史

您每天刷幾次牙？您的牙齦出血嗎？最近一次看牙醫(yī)是什么時候？近來您的情緒如何？家長：近來您的孩子在學什么？老年人：您在生活自理進餐和洗澡等方面有困難嗎？醫(yī)生曾診斷您患有什么疾病嗎？您是否有心臟病、腫瘤、糖尿病的家族史？第五十六頁，共64頁。第三節(jié)健康危險因素評價職業(yè)與環(huán)境因素篩檢狀況

免疫狀況您從事什么工作？在工作中是否接觸化學物質(zhì)、噪聲或其他有害物質(zhì)？父母：您住在哪里？靠近什么工廠或交通干線？家里飲用什么水？詢問是否接受與其年齡和特征相符合的篩檢，如針對50歲以上的婦女：“您最近一次的乳房攝片在什么時候？詢問是否接受與其年齡和特征相符合的免疫接種您最近一次注射破傷風疫苗是什么時候？對于兒童和青少年，問父母或查閱醫(yī)學記錄第五十七頁，共64頁。第四節(jié)制定與實施個體化的健康維護計劃健康維護計劃

healthmaintenanceschedule指在特定的時期內(nèi)，依據(jù)病人的年齡、性別