前交通動脈瘤顯微手術(shù)和介入治療臨床研究

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顱內(nèi)動脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率位居腦血管意外患者中的第三位，僅次于腦血栓形成及高血壓腦出血，是一種危害極大的腦血管疾病，一旦破裂出血,其死亡率和致殘率較高[1]。而前交通動脈瘤約占顱內(nèi)動脈瘤的30%～37%[2]。第一頁，共30頁。

1.發(fā)病原因先天性因素腦動脈管壁厚度為身體其它部位同管徑動脈的2/3,但承受的血流量大，尤其在動脈分叉部。管壁中層缺少彈力纖維，平滑肌較少，由于血流動力學方面的原因，分叉部又最容易受到?jīng)_擊，這與臨床發(fā)現(xiàn)分叉部動脈瘤最多，并向血流沖擊方向突出是一致的。后天性因素（1）動脈硬化動脈壁發(fā)生粥樣硬化使彈力纖維斷裂及消失，削弱了動脈壁而不能承受巨大壓力。40-60歲是動脈硬化發(fā)展的明顯階段，同時也是動脈瘤的好發(fā)年齡。（2）感染感染性動脈瘤占全身動脈瘤的4%。（3）創(chuàng)傷、其它原因。第二頁，共30頁。3

2.臨床表現(xiàn)

未破裂的前交通動脈瘤前交通動脈瘤病人在破裂出血之前，90%的病人沒有明顯的癥狀和體征，只有極少數(shù)病人因動脈瘤影響到臨近神經(jīng)或腦部結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生特殊的表現(xiàn)。破裂后的前交通動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的神經(jīng)癥狀為腦膜刺激癥，表現(xiàn)為頸項強硬，克氏征陽性。大腦前動脈出血常侵入大腦半球額葉，引起癡呆、記憶力下降、大小便失禁、偏癱、失語、昏迷等。第三頁，共30頁。4

3.診斷出血急性期，確定有無蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT診斷SAH陽性率極高，安全迅速。前交通動脈瘤患者頭顱CT顯示：側(cè)裂池、大腦縱裂、鞍上池、環(huán)池高密度影。動脈瘤的確診：3D—CTA是檢查顱內(nèi)動脈瘤高度敏感的無創(chuàng)影像手段，其診斷效價優(yōu)于2D—DSA，可以作為動脈瘤首選影像學診斷方法。必要時再行3D—DSA進行確診，尤其是多發(fā)復雜動脈瘤和微小動脈瘤及3D—CTA陰性的SAH患者，3D—DSA應視作顱內(nèi)動脈瘤診斷的金標準。但仍有4％～27％患者行DSA檢查仍不能明確病因[3]。在原因不明的SAH患者中再出血率約為10％，引起SAH陰性的原因有：SAH時發(fā)生血管痙攣；瘤頸狹窄；臨近血腫壓迫使動脈瘤閉塞而妨礙顯影。復查DSA往往在3個月后，此時血管痙攣解除，血流量恢復，再次造影就能把動脈瘤顯現(xiàn)出來[4]。第四頁，共30頁。第五頁，共30頁。第六頁，共30頁。第七頁，共30頁。第八頁，共30頁。第九頁，共30頁。10

4、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

開顱顯微外科手術(shù)

開顱顯微夾閉顱內(nèi)動脈瘤經(jīng)典的治療方法之一，翼點入路是最常用的手術(shù)入路，可以完成幾乎所有的前交通動脈瘤的夾閉手。對于開顱夾閉治療，患者的全身情況、年齡、術(shù)前Hunt—Hess分級、Fisher分級、動脈瘤大小、動脈瘤指向、動脈瘤粘連程度等是確定手術(shù)難度和風險的重要因素。第十頁，共30頁。Hunt—Hess分級為0-Ⅱ級、FisherI一Ⅱ級、年齡輕、全身情況好的患者手術(shù)治療術(shù)后恢復一般較好；Hunt—HessIV—V級、高齡患者預后較差[5-6]；大型動脈瘤的患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高[7]。Fisherill～IV級的患者，腦血管痙攣的發(fā)生率較高[8]。顱一眶入路可以在不增加腦牽拉的情況下增加顱底方向的暴露和操作范圍，在觀察和處理動脈瘤與對側(cè)大腦前動脈的粘連比翼點人路更為容易，尤其適用于動脈瘤位置特殊或多次出血、粘連嚴重的患者[9]第十一頁，共30頁。12

血管內(nèi)介入治療

電解可脫彈簧圈的問世，改變了動脈瘤夾閉是惟一治療方法的模式。由于栓塞治療不接觸周圍再要神經(jīng)結(jié)構(gòu)、無腦組織的牽拉損傷、不受腦腫脹和粘連等因素影響，降低了術(shù)后的并發(fā)癥，符合微創(chuàng)治療的需要。隨著技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)介入治療的適應證越來越廣。第十二頁，共30頁。但由于不同的病情，不同的治療方法，其風險、難度和效果仍有很大差異。對于栓塞治療，動脈瘤頸的大小及與動脈瘤體的比例是確定栓塞復雜程度的重要因素，瘤頸較窄、或瘤頸寬但雙側(cè)A1均供血良好的病例栓塞較容易；第十三頁，共30頁。而對有些寬頸且單側(cè)大腦前動脈供血的病例需要球囊或支架輔助栓塞，增加了治療的難度；腦內(nèi)有較大血腫甚至導致腦疝、瘤體過小、動脈瘤的解剖顯示不清的病例一般不推薦栓塞；需要放置支架及長期服用阿司匹林的患者要考慮是否影響后期的腦積水的手術(shù)；血管迂曲明顯或血管痙攣致插管困難也不適合栓塞治療。第十四頁，共30頁。15第十五頁，共30頁。16

1.研究目的

通過回顧性分析研究，前交通動脈瘤發(fā)病癥狀、臨床表現(xiàn)、頭顱CT特點、血管造影特點、手術(shù)時機、治療方法（顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入）、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量（GOS）等。第十六頁，共30頁。

經(jīng)過歸納總結(jié)，分析同樣年齡區(qū)間、全身情況基本相同、Hunt—Hess分級、動脈瘤直徑區(qū)間、動脈瘤指向等相同情況下是顯微鏡治療效果好，還是血管介入治療好。第十七頁，共30頁。18

2.研究內(nèi)容

山西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2013年1月1日-2015年3月30日前交通動脈瘤患者臨床資料，經(jīng)DSA確診的前交通動脈瘤的患者的臨床資料，包括臨床癥狀體征，影像學表現(xiàn)，手術(shù)時機、治療方法、術(shù)后并發(fā)癥、預后生活質(zhì)量等。第十八頁，共30頁。19

3.擬采取的研究方法

通過回顧性分析，山西醫(yī)科大學第一附屬數(shù)據(jù)庫前交通動脈瘤患者入院時的病例資料，包括年齡、全身疾病、Hunt—Hess分級、影像學特點、手術(shù)時機、手術(shù)治療方法（顯微鏡或介入）、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后生活質(zhì)量等建立數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計學分析，得出結(jié)論。第十九頁，共30頁。20

4.擬解決的關鍵問題

(1)資料完整性，山西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院有完整的病例數(shù)據(jù)庫，已經(jīng)保存足夠的研究資料。(2)收集數(shù)據(jù)，特別是術(shù)后預后情況，可能大多數(shù)患者未行DSA復查，為防止失訪率，統(tǒng)一經(jīng)過電話采訪，只詢問患者術(shù)后生活質(zhì)量（GOS評分）。（3）由于行顯微手術(shù)還是介入手術(shù)基本都是醫(yī)生決定的，有可能某種類型的動脈瘤只行顯微手術(shù)或者介入手術(shù)，只單純比較其治療效果和預后情況。第二十頁，共30頁。21

本課題的創(chuàng)新之處

關于前交通動脈瘤治療方案選擇，本研究用回顧性分析的方法，結(jié)合臨床病例對治療結(jié)果進行評價，所得結(jié)論可靠。第二十一頁，共30頁。

研究計劃及預測進展（1）2015年1月－2015年3月：查閱文獻,完成開題報告。（2）2015年3月－2015年6月：搜集病例資料。（3）2015年6月－2016年2月：整理資料、回訪、建立數(shù)據(jù)庫、分析得出結(jié)論。（4）2016年3月：結(jié)果分析、撰寫發(fā)表論第二十二頁，共30頁。23

預期研究成果對于前交通動脈瘤是選擇顯微手術(shù)還是血管內(nèi)介入，要根據(jù)病人的實際情況和該醫(yī)院顯微手術(shù)和血管內(nèi)介入的發(fā)展等因素綜合考慮，術(shù)后并發(fā)癥和恢復時間介入好于顯微手術(shù)，盡管栓塞后的復發(fā)率高于手術(shù)，但復發(fā)的病例中再出血的病例只是極少數(shù)，復發(fā)的患者可以通過隨訪及時發(fā)現(xiàn)而再次治療。而且即便是輕癥患者，在術(shù)后記憶、思維、語言等額葉功能改變以及治療對患者的心理打擊等因素，介入治療也好于顯微手術(shù)。因此我們對栓塞和手術(shù)風險均低的病例，首先推薦栓塞治療。第二十三頁，共30頁。研究基礎第二十四頁，共30頁。251.導師劉躍亭教授為國內(nèi)外知名專家，蒯東副教授在腦血管病治療方面有很深造詣，可予具體指導。2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院具備齊全的顯微鏡和血管內(nèi)介入治療設備，及相關課題的研究基礎，并具有完整和足夠的臨床病例可供研究。3.山西醫(yī)科大學圖書館擁有EMBase，MEDLINE，Cochrane圖書館，CNKI，CBMdisc等優(yōu)秀數(shù)據(jù)庫及神經(jīng)外科國內(nèi)外優(yōu)秀期刊。4.所需經(jīng)費已落實。第二十五頁，共30頁。

經(jīng)費預算第二十六頁，共30頁。經(jīng)費預算第二十七頁，共30頁。28參考文獻1AlbuquerqueFCFD，HanPP,DeshmukhVR，KimLJ，McDougallCG.Endovascularmanagementofintracranialvertebralarterydissectinganeurysms．NeurosurgFocus．2005，18：E3．2SekharLN,NatarajanSK,BritzGW,etal.Microsurgicalmanagementofanteriorcommunicatingarteryaneurysms[J].Neurosurgery,2007,61(5):273～292.3李錦平．趙繼宗．全腦血管造影陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因探討．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2000．5：83-854李彤，孫永全，吳中學，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影陰性原因分析.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（7）：518-5205WeirRU．MarcellusML，DoHM．eta1．AneusysmalsubaraehnoidhemorrhageinpatientswithHuntandHessgrade4or5：treatmentusingtheGnglielmidetachablecoilsystem．AmJNeuroradiol.2003，24：585-590．第二十八頁，共30頁。29參考文獻6下志剛．丁漩．曲春城，等．手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的療效分析．中華神經(jīng)外科雜志，2007，23：840-843．7許白．男，周定標，余新光，等．顱內(nèi)巨人動脈瘤的手術(shù)治療．中華神經(jīng)外科雜志，2004，20：33-36．8RabiusteinAA。PiehelmannMA。FfiedmanJA，eta1．Symptomaticvasospaamandolltcomesfollowinga