基層醫(yī)院心衰診治中的常見問題與處理對策

基層醫(yī)院

心衰診治中的常見問題與對策

——心衰病例分享北京四季青醫(yī)院張兆國2013-03-27現(xiàn)在是1頁\一共有32頁\編輯于星期五內(nèi)容典型病例分享基層醫(yī)院心衰患者特點(diǎn)心衰診斷中常見問題心衰治療中常見問題基層醫(yī)生處理對策分享幾點(diǎn)體會現(xiàn)在是2頁\一共有32頁\編輯于星期五病例一患者男，52歲，先天性心臟病，部分性心內(nèi)膜墊缺損，診治過程如下：1994年在阜外醫(yī)院住院手術(shù)，部分性心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù)2010年8月20日在四季青醫(yī)院住院，急性左心衰2010年9月28日在阜外醫(yī)院住院二次手術(shù)，二尖瓣修補(bǔ)術(shù)2011年1月17日在四季青醫(yī)院住院，肺部感染，左側(cè)胸腔積液，急性心功能不全到2012年6月，一直在四季青醫(yī)院門診治療現(xiàn)在是3頁\一共有32頁\編輯于星期五第一次手術(shù)1994年患者曾在阜外醫(yī)院確診為先天性心臟病，心內(nèi)膜墊缺損（部分型），做心內(nèi)膜墊修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后心功能2-3級，EF值>55%此后15年患者很快恢復(fù)日常生活，能勝任中等體力勞動，不服用任何藥物現(xiàn)在是4頁\一共有32頁\編輯于星期五15年后出現(xiàn)急性左心衰2010年8月20日，主因陣發(fā)性呼吸困難2天1小時住四季青醫(yī)院，入院診斷先天性心臟病，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，心臟擴(kuò)大，心功能4級，急性左心衰竭2型糖尿高血壓3級（極高危）現(xiàn)在是5頁\一共有32頁\編輯于星期五2010年8月治療前胸片現(xiàn)在是6頁\一共有32頁\編輯于星期五查體：血壓140/90mmHg，脈搏118次/分，呼吸24次/分，神志清楚，端坐呼吸，喘息狀態(tài)，兩肺呼吸音減低，中下肺滿布細(xì)濕羅音，心界向左擴(kuò)大，心率118次/分，節(jié)律不整齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖部可聞及3/6粗糙的收縮中晚期吹風(fēng)樣雜音，向胸骨傳導(dǎo)，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度浮腫胸片提示兩肺毛玻璃樣片狀影，心胸比例0.68，化驗(yàn)檢查:pro-BNP6758ng/L超聲心動圖提示左房左室增大，EF45%，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，室間隔和房間隔連續(xù)，無穿隔血流。治療：搶救生命治療：經(jīng)吸氧，鎮(zhèn)靜對癥治療，和利尿，擴(kuò)血管等減輕心臟負(fù)荷等綜合治療，患者呼吸困難明顯緩解，24小時尿量6L，改善預(yù)后治療：心功能逐漸好轉(zhuǎn)后加用美托洛爾12.5mg，bid，卡托普利12.5mg，tid，地高辛0.125mg，qd，住院10天后出院，病因治療:建議二次手術(shù)治療現(xiàn)在是7頁\一共有32頁\編輯于星期五急性心力衰竭的治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動脈供血治療原則：擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心、防治心律失常ZJ現(xiàn)在是8頁\一共有32頁\編輯于星期五2010年8月急性心衰治療前后胸片治療前治療后現(xiàn)在是9頁\一共有32頁\編輯于星期五第二次手術(shù)2010年9月28日因二次心臟手術(shù)在阜外醫(yī)院住院，入院診斷房室間隔缺損矯治術(shù)，部分型術(shù)后心臟瓣膜病，二尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣中度關(guān)閉不全，左心室擴(kuò)大，心房顫動，心功能2-3級（NYHA分級）2型糖尿病高血壓3級（極高危）現(xiàn)在是10頁\一共有32頁\編輯于星期五手術(shù)過程及結(jié)果10月12日二次手術(shù)二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉修補(bǔ)術(shù)三尖瓣瓣環(huán)及瓣葉修補(bǔ)術(shù)術(shù)中食道超聲監(jiān)測，左房左室擴(kuò)大，室間隔及左室收縮幅度正常，二尖瓣成形術(shù)后回聲，瓣葉啟閉運(yùn)動未見明顯異常，多普勒檢查瓣口血流流速正常，收縮期微少量返流現(xiàn)在是11頁\一共有32頁\編輯于星期五手術(shù)后出院時UCG10月18日心臟超聲測量值:LA50mm，LVD63mm，EF50%，MV1.5m/s，少量返流，TV0.9m/s,少量返流，超聲印象：二、三尖瓣成形術(shù)后，二三尖瓣功能未見明顯異常，左室收縮功能正常低限現(xiàn)在是12頁\一共有32頁\編輯于星期五社區(qū)醫(yī)院隨訪從2010年至今1.5年時間，患者一直在四季青醫(yī)院門診隨診，未住院，目前的情況：心功能，6分鐘步行試驗(yàn)：480m心臟超聲：左房左室增大，EF45%，MV,TV少量返流胸片:心胸比0.58現(xiàn)在是13頁\一共有32頁\編輯于星期五經(jīng)過2年的心衰管理治療，患者心臟縮小

2012年8月2010年8月現(xiàn)在是14頁\一共有32頁\編輯于星期五病例二女性，79歲，主因急性壞死性胰腺炎做ERCP切開引流及支架術(shù)后30天，長期不能進(jìn)食。突發(fā)咳嗽伴氣喘2天，發(fā)熱1天來我院治療。門診當(dāng)時查心電圖示室上性心動過速，給予靜推胺碘酮300mg靜推治療后，恢復(fù)竇性心率，氣喘緩解，收住院治療。既往有高血壓病史?，F(xiàn)在是15頁\一共有32頁\編輯于星期五查體T39.1oC，BP90／60mmHgP100次/分，神志清楚，精神欠佳，言語流利，半臥位，查體合作，口唇略紫紺，頸軟無抵抗，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，心率100次／分，律齊，二尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢肌力正常，雙下肢輕度水腫，病理征未引出?，F(xiàn)在是16頁\一共有32頁\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC9.56×109/L,N76.6%,RBC2.50×1012/L，HGB70g/L，PLT113×109/L，生化：尿素6.1mmol/L，肌酐81.3umol/l，肝功能正常；總蛋白56.5g/L，白蛋白20g/L，血鉀2.67mmol/l，鈉130mmol/L，血糖4.11mmol/L，血?dú)夥治觯篜H7.411，PCO232.8mmHg，PO2151mmHg（吸氧）BE-4mmol/L，SO299%現(xiàn)在是17頁\一共有32頁\編輯于星期五胸片現(xiàn)在是18頁\一共有32頁\編輯于星期五肺CT雙肺胸腔積液，左下肺局部肺不張，肺紋理增粗現(xiàn)在是19頁\一共有32頁\編輯于星期五入院診斷:1.急性支氣管炎2.高血壓2級（高危）3.心律失?！嚢l(fā)性室上性心動過速4.心功能不全——心功能VI級5.低蛋白血癥6.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥，低鈉血癥）5.胸腔積液（雙側(cè)）6.重癥胰腺炎術(shù)后7.中度貧血現(xiàn)在是20頁\一共有32頁\編輯于星期五基層醫(yī)院心衰患者特點(diǎn)以老年心衰患者居多，高齡患者病情危重合并基礎(chǔ)疾病較多導(dǎo)致心衰的誘因多種并存大多數(shù)臨床癥狀不典型以慢性心衰急性失代償為主要臨床特征反復(fù)住院，心衰治療不規(guī)范病情近展較快大多數(shù)伴有焦慮障礙現(xiàn)在是21頁\一共有32頁\編輯于星期五老年心衰發(fā)病率高基層醫(yī)院老年人心衰占60%以上，心衰常常是高齡患者住院的主要原因常迅速出現(xiàn)低血壓、

心源性休克、甚至可能較快出現(xiàn)多臟器功能障礙?，F(xiàn)在是22頁\一共有32頁\編輯于星期五引起老年患者心衰常見誘因心肌缺血高血壓控制不力服藥依從性差或藥物使用不當(dāng)

肺部感染貧血快速房顫容量負(fù)荷超載

血糖與電解質(zhì)紊亂現(xiàn)在是23頁\一共有32頁\編輯于星期五不典型的心衰臨床癥狀癥狀輕微或不明顯，如憋氣，胸悶，心前區(qū)不適咳嗽，平臥時咳嗽加重消化道癥狀較多，如納差和腹脹，不思飲食原因不明的疲乏，懶言少動活動耐力明顯降低心率增加15～20次/min焦慮癥狀入睡困難，早醒，多夢，幻覺擔(dān)心，恐懼，多慮現(xiàn)在是24頁\一共有32頁\編輯于星期五老年心衰患者基礎(chǔ)病變復(fù)雜

某醫(yī)院1998-2004年住院80歲以上老年人心衰患者145例，資料完整的有127例，其中男90例，女37例，年齡80～93歲，平均年齡83.2歲。結(jié)果老年心力衰竭患者往往因?yàn)橛卸喾N病因存在，增加了臨床上診斷和處理的難度

現(xiàn)在是25頁\一共有32頁\編輯于星期五影響老年患者心衰預(yù)后因素治療中出現(xiàn)上述情況，提示患者預(yù)后不良，常常是難治性心力衰竭的主要原因低蛋白血癥中到重度貧血退行性心臟瓣膜病慢性腎功能不全皮膚黏膜出血肺部感染現(xiàn)在是26頁\一共有32頁\編輯于星期五心衰診斷流程

診斷流程：臨床、輔助檢查一個不能少原發(fā)性心臟病診斷誘因判斷心功能程度評估心功能分級NYHA，Killp，forrester液體儲留評估，體重運(yùn)動耐量評估6分鐘步行試驗(yàn)重度<150m,中度150-425m,輕度425-500m,正常>500m生化指標(biāo)定量評估BNP<400pg/ml,>1200pg/ml心室收縮同步性評估QRS>150ms，PR延長現(xiàn)在是27頁\一共有32頁\編輯于星期五心衰處理流程血壓是關(guān)鍵現(xiàn)在是28頁\一共有32頁\編輯于星期五處理對策詳細(xì)詢問病史，尋找病因輔助檢查至關(guān)重要針對不同分級進(jìn)行危險分層和預(yù)后評估（1）血尿素（BUN）≥15.35mmol/L；（2）收縮壓（SBP）＜115mmHg；（3）肌酐（Cr）≥243.1μmol/L。據(jù)此將患者分為4組：高危，3項(xiàng)陽性，住院病死率達(dá)20%；中高危，2項(xiàng)陽性，住院病死率13.2%；中危，1項(xiàng)陽性,住院病死率5.7%；低危，三項(xiàng)均陰性，住院病死率2.3%。病因決定治療策略異同現(xiàn)在是29頁\一共有32頁\編輯于星期五慢性心衰的藥物治療現(xiàn)在是30