區(qū)域麻醉在門診中應(yīng)用

介紹決定門診手術(shù)患者從麻醉后監(jiān)護(hù)病房(PACU)出院時(shí)間的最重要因素麻醉方法

造成患者PACU停留時(shí)間延長(zhǎng)的麻醉相關(guān)因素

疼痛、惡心和嘔吐(PONV)、未恢復(fù)的神經(jīng)阻滯以及尿潴留第一頁(yè)，共30頁(yè)。外周神經(jīng)阻滯(PNBs)：可提供理想的術(shù)中麻醉,并可在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)痛,從而省去了術(shù)后一期恢復(fù)的時(shí)間,并可避免氣道控制。盡管有上述明顯優(yōu)勢(shì),但PNBs并未在門診充分使用。第二頁(yè)，共30頁(yè)。如何根據(jù)患者的需要來選擇適當(dāng)?shù)腜NBs？如何調(diào)整阻滯方法適應(yīng)門診手術(shù)？如何將PNBs整合以使其融入門診麻醉工作中？第三頁(yè)，共30頁(yè)。要求1、不斷完善阻滯技能2、仔細(xì)評(píng)估手術(shù)需要，尋找能滿足要求的特定阻滯方法,并選擇有最大成功率的操作技術(shù)3、要取得外科醫(yī)師的支持，使他們?cè)诮o患者進(jìn)行術(shù)前談話時(shí)能夠介紹PNBs的概念，這將提高患者的接受程度。4、應(yīng)該選擇起效最快的局部麻醉藥，并作好實(shí)施全身麻醉的準(zhǔn)備，從而避免因等待阻滯起效而造成的手術(shù)延誤5、認(rèn)真隨訪直到阻滯效果完全消退，重視和外科醫(yī)師的交流第四頁(yè)，共30頁(yè)。局部麻醉藥的選擇

應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)所需要的阻滯時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯程度來選擇局部麻醉藥。讓一個(gè)術(shù)后本不會(huì)有明顯不適的肢體處于失去知覺狀態(tài)，疼痛的保護(hù)性反射以及本體感受的消失都可能帶來對(duì)患者的二次傷害。因此，達(dá)到最長(zhǎng)時(shí)間的阻滯效果并不永遠(yuǎn)都是明智的選擇。第五頁(yè)，共30頁(yè)。一些實(shí)用的神經(jīng)阻滯方法

及在門診中的特殊應(yīng)用第六頁(yè)，共30頁(yè)。跗骨間踝阻滯適用于足部手術(shù)，只要小量局麻藥10ml-15ml。阻滯方法：患者取仰臥位,稍外旋,以脛后動(dòng)脈作為標(biāo)志,阻滯脛后神經(jīng)，在足背動(dòng)脈兩側(cè)阻滯腓深神經(jīng),通過從內(nèi)踝到第五跖骨基底部的淺層環(huán)型阻滯來達(dá)到隱神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)的全部阻滯，使用27號(hào)針損傷最小。第七頁(yè)，共30頁(yè)。腘神經(jīng)阻滯在腘窩行坐骨神經(jīng)阻滯可以為足部和踝部手術(shù)(包括跟腱斷裂修補(bǔ)）提供良好麻醉。提供膝以下的完善麻醉必需阻滯隱神經(jīng)。腱間入路法：在股二頭肌和半腱肌的肌腱連線的中點(diǎn)、腘部上方7cm作為進(jìn)針點(diǎn)，通過神經(jīng)刺激儀，在電流小于0.4mA時(shí)能引出背屈、跖屈、內(nèi)翻或外翻反注射，然后注射40ml局麻藥。該阻滯大約需要30min才能達(dá)到外科麻醉效果。第八頁(yè)，共30頁(yè)。臀下坐骨神經(jīng)阻滯由于后路腘窩阻滯方法相對(duì)簡(jiǎn)單，側(cè)入路腘窩阻滯就顯得有些困難，其替代方法之一就是選擇臀下坐骨神經(jīng)阻滯，后者尤其適用于不能俯臥的患者。患者取側(cè)臥位，阻滯側(cè)下肢在上并稍旋前,膝關(guān)節(jié)屈曲90°，確定臀皺褶和股二頭肌外側(cè)緣的交點(diǎn)，在其遠(yuǎn)端1cm處以70°～80°向頭側(cè)和前方進(jìn)針，當(dāng)在0.4mA及以下電流刺激能引出足跖肌顫搐或足背屈時(shí)即可注入30ml局麻藥。第九頁(yè)，共30頁(yè)。股神經(jīng)（三合一）阻滯腰叢發(fā)出股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)(LFC)和閉孔神經(jīng)，支配膝以上下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)。Vloka比較了四個(gè)定位股神經(jīng)的進(jìn)針點(diǎn)，結(jié)果是在腹股溝皺襞股動(dòng)脈旁的進(jìn)針點(diǎn)相對(duì)于腹股溝韌帶水平的進(jìn)針點(diǎn)成功率較高（因?yàn)楣缮窠?jīng)相對(duì)較粗并鄰近闊筋膜）。第十頁(yè)，共30頁(yè)。

方法：通過神經(jīng)剌激儀,在電流小于0.4mA時(shí)仍能看到“髕骨收縮”較為理想。通常股部的收縮容易引出，這表示縫匠肌的興奮,支配其運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)分支可能位于股鞘外側(cè),因此需要向外側(cè)和深部進(jìn)針方能引出期望的肌肉收縮反應(yīng)。與關(guān)節(jié)內(nèi)使用局麻藥相比,用20ml－25ml長(zhǎng)效局麻藥行股神經(jīng)阻滯能為前交叉韌帶修補(bǔ)術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。股神經(jīng)復(fù)合生殖股神經(jīng)阻滯還能用于大隱靜脈剝脫術(shù)的麻醉。股神經(jīng)阻滯第十一頁(yè)，共30頁(yè)。髂肌筋膜阻滯相對(duì)于“三合一”阻滯,髂肌筋膜能提供更完善的股外側(cè)皮神經(jīng)（LFC）阻滯,有報(bào)道可將成功率從62％提高至90％，它也可單獨(dú)用于髖、股骨和髕骨骨折以及包括前十字韌帶修復(fù)在內(nèi)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。第十二頁(yè)，共30頁(yè)。方法：在體表標(biāo)記腹股溝韌帶并將其三等分,中外二分之一交界處向下1cm即為該阻滯的進(jìn)針點(diǎn)。與皮膚呈75°角進(jìn)針,第一次“突破感”為針通過闊筋膜,第二次為通過髂肌筋膜,這時(shí)將針與皮膚的角度降至30°再進(jìn)針1cm，注入局麻藥3Oml。局麻藥在腰大肌和髂肌之間的筋膜下擴(kuò)散阻滯股神經(jīng)和LFC神經(jīng),但不一定阻滯閉孔神經(jīng)。該方法既不需神經(jīng)剌激儀也不需要找“異感”,可以適用于PACU中手術(shù)部位被大量包裹或膝關(guān)節(jié)制動(dòng)的患者。髂肌筋膜阻滯第十三頁(yè)，共30頁(yè)。腋路阻滯從技術(shù)上講,腋路阻滯的穿透動(dòng)脈法相對(duì)簡(jiǎn)單且迅速,在使用大劑量（5Oml－6Oml）局麻藥的條件下成功率也相對(duì)較高。第十四頁(yè)，共30頁(yè)。通常情況下腋神經(jīng)以及超過半數(shù)的肌皮神經(jīng)會(huì)在神經(jīng)血管束的近端發(fā)出，因此如果需要近端止血帶或者手術(shù)部位在肌皮神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，二者需要分別進(jìn)行阻滯。

腋路阻滯第十五頁(yè)，共30頁(yè)。利用多點(diǎn)阻滯技術(shù)可以在使用小劑量局麻藥的條件下取得成功，但需要熟悉相關(guān)設(shè)備,操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并且操作過程中患者不適的發(fā)生率高。當(dāng)使用多點(diǎn)技術(shù)時(shí),剌激正中神經(jīng)和撓神經(jīng)并分別阻滯后所獲得的肌皮神經(jīng)的阻滯率只有80%，因此需要再次剌激肌皮神經(jīng)獲得阻滯，在肘部或腕部追加阻滯?？墒共糠肿铚兊猛耆?。腋路阻滯第十六頁(yè)，共30頁(yè)。鎖骨下阻滯臂叢的鎖骨下阻滯可用于前臂、腕部和肘部手術(shù)的麻醉。該方法的優(yōu)點(diǎn)是手臂處于任何位置都能進(jìn)行操作而無需外展,另外用導(dǎo)管法時(shí)可將導(dǎo)管固定在胸廓上,相對(duì)于其在腋路法應(yīng)用時(shí)更加穩(wěn)定,容易固定并維持無菌狀態(tài)。第十七頁(yè)，共30頁(yè)。該方法的徑路支之一是以喙突為標(biāo)記,針朝著喙突的尖端向中間和尾側(cè)各進(jìn)2cm。研究顯示,從皮膚到神經(jīng)血管鞘前壁的距離在男性為4.24cm±1.49cm(2.25cm-7.75cm),在女性為4.01cm±1.29cm(2.25cm-6.5cm),刺激電流小于0.5mA時(shí)出現(xiàn)腕或手的運(yùn)動(dòng)反射可提供可靠的麻醉效果,并且并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率最小。鎖骨下阻滯第十八頁(yè)，共30頁(yè)。修正方法。外展手臂并抬高大約30°，然后利用肩峰前面、頸靜脈切跡和腋動(dòng)脈搏動(dòng)等體表標(biāo)志進(jìn)行操作。首先在鎖骨下緣中點(diǎn)下方lcm處做一皮丘,針與皮膚呈45°－60°角向外,朝向腋動(dòng)脈的方向進(jìn)針。鎖骨下阻滯第十九頁(yè)，共30頁(yè)。肌間溝阻滯肩部手術(shù)容易在肌間溝阻滯下完成。多項(xiàng)研究表明，與全身麻醉相比,肌間溝阻滯能提供良好的手術(shù)條件（鎮(zhèn)痛和肌松），PONV的發(fā)生較少，非預(yù)約住院減少，圍手術(shù)期除手術(shù)以外的時(shí)間縮短，PACU停留時(shí)間縮短。需要注意,該方法百分之百會(huì)發(fā)生單側(cè)膈肌麻痹,因此對(duì)于呼吸功能下降的患者并不合適。第二十頁(yè)，共30頁(yè)。在低于0.4mA時(shí)引出二頭肌、三頭肌或三角肌收縮可以接受(達(dá)到定位要求）,而如果為斜方肌收縮伴上肢運(yùn)動(dòng),則需要調(diào)整進(jìn)針位置。用30ml的0.5%布比卡因、0.5％羅哌卡因或者0.75%羅哌卡因行肌間溝阻滯,感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的平均起效時(shí)間均小于6min，并且恢復(fù)時(shí)間相似。肌間溝阻滯第二十一頁(yè)，共30頁(yè)。靜脈局部麻醉(IVRA)對(duì)于肘部以下的短小手術(shù),IVRA仍然是效果滿意的麻醉方法,它起效快,操作方便。0.5%利多卡因也依然是首選的局麻藥，主要原因是其毒性小。一項(xiàng)關(guān)于門診手部手術(shù)麻醉方法的成本分析顯示，IVRA較全身麻醉和臂叢神經(jīng)阻滯能節(jié)省大約30％的開支，其原因在于誘導(dǎo)時(shí)間短以及麻醉藥、麻醉設(shè)備的費(fèi)用降低。第二十二頁(yè)，共30頁(yè)。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯超聲圖像能直接顯示外周神經(jīng)、穿刺針的位置和局麻藥的分布。已有資料顯示,使用超聲可以縮短起效時(shí)間，提高阻滯效果，并且有助于肥胖以及其他外部解剖異?；颊叩淖铚?。第二十三頁(yè)，共30頁(yè)。對(duì)于操作者來說,超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是一項(xiàng)全新的技術(shù)。首先,操作者必須學(xué)會(huì)使用超聲設(shè)備，并能在二維平面圖上分辨解剖結(jié)構(gòu)。其次,必須能適應(yīng)兩手同時(shí)操作（一只手持超聲探頭，另一只手持穿刺針），在注視顯示器的同時(shí)將穿刺針?biāo)腿肷窠?jīng)鞘。最后，必須學(xué)會(huì)鑒別與最佳神經(jīng)阻滯相關(guān)的局麻藥擴(kuò)散形式。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯第二十四頁(yè)，共30頁(yè)。門診椎管內(nèi)麻醉大多數(shù)的單側(cè)下肢手術(shù)可在外周神經(jīng)阻滯下完成，但有時(shí)也需要使用椎管內(nèi)麻醉。用“筆尖式”無損傷針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯能降低硬膜穿破后頭痛的發(fā)生,問題在于目前尚無恢復(fù)過程滿意并且短暫神經(jīng)功能障礙（TNS）發(fā)生率低的局麻藥物。第二十五頁(yè)，共30頁(yè)。7.5mg的重比重布比卡因雖然TNS的發(fā)生率低,可以為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供確切的麻醉效果,但其作用從開始到能夠離床的時(shí)間為161min±12min,到能夠排尿的時(shí)間為186min±14min。使用45mg等比重的甲哌卡因能產(chǎn)生類似的結(jié)果,運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間為142min±37min,到能夠排尿的時(shí)間為191min±29min,但TNS的發(fā)生率為7.4%。門診椎管內(nèi)麻醉第二十六頁(yè)，共30頁(yè)?；颊咧笇?dǎo)和隨診進(jìn)行區(qū)域麻醉前必須給患者以詳細(xì)指導(dǎo)，使其能了解阻滯的持續(xù)時(shí)間和范圍，懂得保護(hù)仍處于感知喪失狀態(tài)的被麻醉肢體，知曉在嚴(yán)重疼痛發(fā)生前即需要服用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后必須定時(shí)隨訪，直到阻滯完全消除。第二十七頁(yè)，共30頁(yè)。在術(shù)后訪視不應(yīng)遺漏任何可能出現(xiàn)的持續(xù)神經(jīng)障礙，并應(yīng)確保其能夠恢復(fù)，因此也必須確保隨訪中有麻醉醫(yī)師參與。麻醉醫(yī)師同外科醫(yī)師的溝通中應(yīng)有關(guān)于神經(jīng)學(xué)評(píng)估的內(nèi)容。患者指導(dǎo)和隨診第二十八頁(yè)，共30頁(yè)。結(jié)論外周神經(jīng)阻滯（PN