劉承梅解讀《神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南》

4123中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南（2011年版）5宗旨與目標(biāo)神經(jīng)源性膀胱的臨床基礎(chǔ)神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理管理神經(jīng)源性膀胱常用護(hù)理技術(shù)支持聲明第一頁，共51頁。第1章宗旨與目標(biāo)規(guī)范我國(guó)各地區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生組織等對(duì)神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理管理，為臨床和社區(qū)護(hù)士提供實(shí)踐指導(dǎo)，為各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)提供專業(yè)指導(dǎo)或參考，從而提高護(hù)理人員膀胱護(hù)理的專業(yè)能力，更好地為廣大神經(jīng)源性膀胱患者服務(wù)。第二頁，共51頁。第2章神經(jīng)源性膀胱的臨床基礎(chǔ)

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定義當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。第三頁，共51頁。第2章神經(jīng)源性膀胱的臨床基礎(chǔ)

2解剖基礎(chǔ)和生理機(jī)制第四頁，共51頁。第2章神經(jīng)源性膀胱的臨床基礎(chǔ)

2解剖基礎(chǔ)和生理機(jī)制第五頁，共51頁。第2章神經(jīng)源性膀胱的臨床基礎(chǔ)

2解剖基礎(chǔ)和生理機(jī)制第六頁，共51頁。第3章神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理管理神經(jīng)源性膀胱功能障礙是動(dòng)態(tài)進(jìn)展的，必須對(duì)患者的儲(chǔ)尿及排尿功能、臨床表現(xiàn)及全身情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和分型，并以此為依據(jù)選擇適宜的膀胱管理方法。早期開始、正確處理、終身護(hù)理和隨訪，才能最大限度地比避免尿路并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。第七頁，共51頁。TextinhereTextinhereTextinhere第3章神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理管理1評(píng)定1.1患者的一般情況

詢問病史

體格檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

器械檢查

第八頁，共51頁。TextinhereTextinhereTextinhere第3章神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理管理2臨床分類國(guó)際常用分類

根據(jù)臨床表現(xiàn)和尿流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的分類方法

歐洲泌尿協(xié)會(huì)提供的Madersbacher分類方法

第九頁，共51頁。TextinhereTextinhereTextinhere第3章神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理管理3處理流程和策略3.1處理策略

早期處理策略

恢復(fù)期處理策略

第十頁，共51頁。TextinhereTextinhereTextinhere第3章神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理管理3處理流程和策略3.2不同分類與處理策略

根據(jù)膀胱功能障礙表現(xiàn)

根據(jù)Madersbacher分類第十一頁，共51頁。第十二頁，共51頁。TextinhereTextinhereTextinhere第3章神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理管理4并發(fā)癥常見并發(fā)癥及處理要點(diǎn)尿路損傷出血

尿路結(jié)石

尿路感染

第十三頁，共51頁。第3章神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理管理5.1健康教育評(píng)估5.2健康教育內(nèi)容5.3健康教育方式5.4健康教育評(píng)價(jià)5.5出院指導(dǎo)5.6終生隨訪5健康指導(dǎo)第十四頁，共51頁。膀胱殘余尿量測(cè)定間歇導(dǎo)尿術(shù)留置導(dǎo)尿膀胱再訓(xùn)練簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定第3章神經(jīng)源性膀胱常用護(hù)理技術(shù)第十五頁，共51頁。1.1定義1間歇導(dǎo)尿術(shù)間歇導(dǎo)尿術(shù)指不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除。間歇導(dǎo)尿被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法。第十六頁，共51頁。1.2分類1間歇導(dǎo)尿術(shù)無菌性間歇導(dǎo)尿清潔間歇導(dǎo)尿第十七頁，共51頁。1.3目的1間歇導(dǎo)尿術(shù)防止膀胱過度充盈減少泌尿生殖系統(tǒng)感染有利于保持膀胱功能第十八頁，共51頁。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙非神經(jīng)源性膀胱功能障礙膀胱內(nèi)梗阻某些檢查1間歇導(dǎo)尿術(shù)1.4適應(yīng)癥√第十九頁，共51頁。不能自行導(dǎo)尿或他人不能協(xié)助者1間歇導(dǎo)尿術(shù)1.5禁忌癥不能配合或不能按計(jì)劃導(dǎo)尿者尿道解剖異常尿道損傷和尿道腫瘤膀胱容量小于200ml尿路感染嚴(yán)重尿失禁攝入大量液體無法控制者膀胱自主神經(jīng)異常反射者某些情況下慎用×第二十頁，共51頁。尿路感染尿失禁1間歇導(dǎo)尿術(shù)1.6并發(fā)癥膀胱過度膨脹尿路梗阻尿道狹窄尿道損傷出血自主神經(jīng)反射異常等第二十一頁，共51頁。1間歇導(dǎo)尿術(shù)1.7操作指導(dǎo)總原則：謹(jǐn)防損傷、避免感染、保證操作過程中手法輕柔第二十二頁，共51頁。1間歇導(dǎo)尿術(shù)1.7操作指導(dǎo)導(dǎo)尿管的選擇原則導(dǎo)尿管的潤(rùn)滑第二十三頁，共51頁。1間歇導(dǎo)尿術(shù)1.7操作指導(dǎo)清潔間歇導(dǎo)尿操作流程用物準(zhǔn)備屏風(fēng)遮擋清洗會(huì)陰部及操作者洗手取出導(dǎo)尿管潤(rùn)滑將尿管插入尿道排出尿液拔出尿管、記錄第二十四頁，共51頁。第二十五頁，共51頁。第二十六頁，共51頁。1間歇導(dǎo)尿術(shù)1.8導(dǎo)尿時(shí)機(jī)和頻率導(dǎo)尿時(shí)機(jī)導(dǎo)尿間隔時(shí)間第二十七頁，共51頁。1間歇導(dǎo)尿術(shù)1.9間歇導(dǎo)尿注意事項(xiàng)插尿管時(shí)動(dòng)作要輕柔切忌患者尿急時(shí)才排尿女性患者應(yīng)去除陰道填塞物拔尿管時(shí)遇阻力可等待片刻導(dǎo)尿時(shí)遇到障礙應(yīng)暫停出現(xiàn)血尿等情況要立刻報(bào)告間歇導(dǎo)尿的前提每次應(yīng)做排尿記錄第二十八頁，共51頁。2留置導(dǎo)尿2.2恥骨上膀胱造瘺禁忌證操作流程注意事項(xiàng)臨床意義2.1經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿定義目的適應(yīng)證并發(fā)癥第二十九頁，共51頁。3.1定義3膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。第三十頁，共51頁。3.2目的3膀胱再訓(xùn)練促進(jìn)膀胱排空避免感染，保護(hù)腎功能提高患者生活質(zhì)量第三十一頁，共51頁。3膀胱再訓(xùn)練3.3方法習(xí)慣訓(xùn)練：是基于排尿規(guī)律患者如廁時(shí)間的方法，應(yīng)鼓勵(lì)患者避免在安排時(shí)間以外排尿。延時(shí)排尿：用于因膀胱逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生的尿急癥狀和反射性尿失禁。治療目標(biāo)為形成3-4h的排尿間期。

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行為技巧第三十二頁，共51頁。適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽流水聲，試圖自己排尿，由陪同人員緩慢放尿。3膀胱再訓(xùn)練3.3方法

②意念排尿第三十三頁，共51頁。導(dǎo)尿前半小時(shí)，通過尋找刺激點(diǎn)，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮，此法僅適用于一些特殊病例。3膀胱再訓(xùn)練3.3方法

③反射性排尿第三十四頁，共51頁。3膀胱再訓(xùn)練3.3方法

④代償性排尿Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動(dòng)作幫助排除尿液。Crede按壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者增加腹壓幫助排尿。第三十五頁，共51頁。肛門牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動(dòng)的斷續(xù)現(xiàn)象類似于正常的自主排尿方式。適用盆底肌痙攣的患者。3膀胱再訓(xùn)練3.3方法

⑤肛門牽張第三十六頁，共51頁。指患者有意識(shí)地反復(fù)收縮盆底肌群，增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增強(qiáng)控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。3膀胱再訓(xùn)練3.3方法

⑥盆底肌訓(xùn)練第三十七頁，共51頁。訓(xùn)練前必須做好評(píng)估3膀胱再訓(xùn)練3.4注意事項(xiàng)訓(xùn)練前告知患者，提高其配合積極性訓(xùn)練以患者不疲勞為宜訓(xùn)練時(shí)密切觀察，有問題要停止訓(xùn)練訓(xùn)練過程中要做好動(dòng)態(tài)評(píng)估和記錄第三十八頁，共51頁。4.1定義4簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定根據(jù)壓力量表的原理，將與大氣壓相通的壓力管與膀胱相通，膀胱內(nèi)壓力隨儲(chǔ)量的改變通過水柱波動(dòng)來顯示，它是判斷患者膀胱容量大小和壓力變化情況的技術(shù)。第三十九頁，共51頁。4.2目的4簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定評(píng)估膀胱儲(chǔ)尿期與排尿期逼尿肌和括約肌的運(yùn)動(dòng)功能及膀胱感覺功能，獲得逼尿肌活動(dòng)性和順應(yīng)性、膀胱內(nèi)壓力變化、安全容量等信息，以指導(dǎo)膀胱訓(xùn)練及治療。第四十頁，共51頁。4.3適應(yīng)證和禁忌證禁忌證：膀胱內(nèi)感染伴全身癥狀、有出血傾向、誘發(fā)自主神經(jīng)過反射、尿道狹窄等。適應(yīng)證：神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者。4簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定第四十一頁，共51頁。4.4用物準(zhǔn)備4簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定4.5操作流程第四十二頁，共51頁。使用氣囊導(dǎo)尿管時(shí)不要向氣囊內(nèi)注水4.6注意事項(xiàng)灌注速度要均勻，20-30ml/min患者清醒，未服影響膀胱功能的藥物測(cè)量前、中、后要測(cè)量血壓4簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定第四十三頁，共51頁。詢問患者的感覺，記錄相應(yīng)膀胱容量4.6注意事項(xiàng)測(cè)定前、中、后測(cè)試各管道是否通暢某些情況下應(yīng)慎用或禁用4簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定第四十四頁，共51頁。4.7常見的并發(fā)癥4簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定可有泌尿系感染，部分患者測(cè)壓后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀或自主神經(jīng)過反射。第四十五頁，共51頁。正常的、異常的4簡(jiǎn)易膀胱容量和壓力測(cè)定4.8臨床意義膀胱的感覺高順應(yīng)性、低順應(yīng)性10-15cmH2O膀胱的順應(yīng)性膀胱安全壓力與安全容量第四十六頁，共51頁。5.1定義5膀胱殘余尿量測(cè)定指排尿后立即導(dǎo)尿或用B超檢查測(cè)定膀胱內(nèi)殘余尿量。正常女性殘余尿量不超過50ml,正常男性不超過20ml。第四十七頁，共51頁。5.2目的了解膀胱排尿功能，或判斷下尿路梗阻程度，為膀胱治療提供依據(jù)。5膀胱殘余尿量測(cè)定5.3適應(yīng)證膀胱逼尿肌、括約肌功能異常者。第四十八頁，共51頁。5.