北醫(yī)三院肝衰竭與血液凈化治療

（優(yōu)選）北醫(yī)三院肝衰竭與血液凈化治療現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝衰竭的定義多種因素肝細(xì)胞大塊,亞大塊壞死或嚴(yán)重?fù)p害合成,解毒,生物轉(zhuǎn)化及排泄等功能?chē)?yán)重障礙或失代償臨床綜合征黃疸凝血功能障礙肝性腦病腹水現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝衰竭的病因中國(guó)病毒性肝炎,以乙型肝炎為主藥物及中毒性歐美藥物-急性,亞急性肝衰酒精性-慢性肝衰竭兒童遺傳代謝性現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五常見(jiàn)少見(jiàn)或罕見(jiàn)肝炎病毒代謝異常-甲,乙,丙,丁,戊-肝豆?fàn)詈俗冃?糖代謝缺陷非肝炎病毒缺血,缺氧-CMV,EB,腸道病毒-休克,充血性心衰藥物及毒物自身免疫性肝損害-異煙肼,利福平,醋氨酚等-酒精,四氯化碳,毒蕈等肝移植,部分肝切除,肝臟腫瘤先天性膽道閉鎖細(xì)菌及寄生蟲(chóng)其他-嚴(yán)重細(xì)菌感染,血吸蟲(chóng)等創(chuàng)傷,熱射病,妊娠急性脂肪肝肝衰竭的病因現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝衰竭的分類(lèi)急性肝衰竭acuteliverfailure,ALF亞急性肝衰竭subacuteliverfailure,SALF慢加急性肝衰竭

acute-on-chronicliverfailure,ACLF

慢性肝衰竭chronicliverfailure,CLF現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝衰竭的分類(lèi)命名定義ALF急性起病,2周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)SALF起病較急,15天-24周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)ACLF在慢性肝病基礎(chǔ)上,出現(xiàn)急性肝功能失代償

CLF在肝硬化基礎(chǔ)上,出現(xiàn)慢性肝功能失代償

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五急性肝衰竭凝血功能低下PTA<40%暴發(fā)性以肝性腦病為特征無(wú)肝病史早期TBil可能達(dá)不到171mol/L水平,但每日上升幅度應(yīng)

≥17.1mol/LTrey和Bemaun的FHF定義一種有潛在可逆性綜合征由嚴(yán)重肝損害所致首發(fā)癥狀出現(xiàn)8周內(nèi)出現(xiàn)HE既往無(wú)肝臟病史現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五亞急性肝衰竭亞急性肝衰可有肝病史“腦病型”和“非腦病型”非HE型以高重度黃疸,腹水,HRS為主要表現(xiàn)Bemaun,Tandon和O’GradySFLF定義包括了有HE和無(wú)HE者多見(jiàn)腹水,HRS發(fā)生率較高腦水腫發(fā)生率較少,凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間較輕無(wú)癥狀肝病史,如HBV無(wú)癥狀攜帶現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五亞急性肝衰的肝病史2005年AASLD將ALF定義為既往無(wú)肝硬化者,26周內(nèi)出現(xiàn)肝功能惡化凝血功能障礙(INR1.5)及程度不同的意識(shí)改變代償良好的慢性肝病慢性HBV攜帶,非活動(dòng)性HBsAg攜帶,隱匿性慢性乙型肝炎診斷基于本次發(fā)病情況肝炎突發(fā)(hepatitisflares),再活化(reactivation),重疊感染(superinfection)E抗原血清轉(zhuǎn)化期免疫清除(immuneclearance)現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五亞急性肝衰的肝病史2008年SoodGKSFHF

有肝病史的患者,在發(fā)病26周內(nèi)出現(xiàn)HE某些隱匿性慢性肝病失代償,呈肝衰竭表現(xiàn)不屬于FHF,但僅從發(fā)病時(shí)間上難以鑒別Wilson病,垂直獲得性HBV,或自身免疫性肝炎等,盡管有肝硬化的可能若發(fā)病不到26周,可能被列入SFHF現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五ACLF的定義2002年,Jalan&Williams既往代償良好的慢性肝病惡化最常見(jiàn)誘因:膿毒癥或上消化道出血等2~4周內(nèi)以ALF起病主要表現(xiàn)為黃疸,HE或腎功衰竭常發(fā)生MODSSOFA評(píng)分9~10分APACHEII評(píng)分20~22分現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五ACLF的肝病史Wasmuth等有肝硬化的組織學(xué),實(shí)驗(yàn)室或超聲證據(jù)最近發(fā)生黃疸,腹水,凝血障礙和/或II-III級(jí)肝性腦病,符合肝失代償定義,且須住ICU病房不存在可影響肝功能的肝細(xì)胞肝癌(HCC)或代謝性肝腫瘤等在近3月內(nèi)未用免疫抑制治療現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五各型肝衰的本質(zhì)ALF和SALF以肝細(xì)胞壞死為主,無(wú)/有慢性肝病史ACLF代償期肝硬化基礎(chǔ)上急性肝功能失代償,TBil≥171mol/LCLF肝硬化基礎(chǔ)上慢性肝功能失代償,TBil<

171mol/L現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝衰竭的分期早期中期晚期癥狀黃疸低凝血癥出血傾向30%PTA<40%明顯出血傾向20%PTA<30%嚴(yán)重出血傾向PTA<20%肝性腦病-II°III°腹水-可有明顯腹水+/-并發(fā)癥--肝腎綜合征上消化道大出血嚴(yán)重感染水電解質(zhì)紊亂等極度乏力明顯厭食,頻繁嘔吐,頑固性腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀進(jìn)行性加深,TBIL>171mol/L或每天上升17mol/L現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五危重癥中的肝功能障礙缺血性肝損害可逆性嚴(yán)重低血壓和低氧血癥缺血再灌注性損傷

肝竇和中央靜脈內(nèi)微血栓形成肝小葉中心壞死,極少出現(xiàn)肝細(xì)胞大塊壞死常見(jiàn)于低血容量性休克或心源性休克膿毒癥性肝損害非特異性肝損害和中毒性肝損害Sepsis現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五休克與肝功能障礙肝臟對(duì)缺血和缺氧的耐受性動(dòng)物實(shí)驗(yàn),在常溫下肝臟循環(huán)完全阻斷20min動(dòng)物仍能很好地耐受肝臟的代謝代償功能20％-30％的正常肝組織即可機(jī)體維持存活需要休克可致形態(tài)學(xué)及肝功改變,但無(wú)肝衰竭休克時(shí)的肝功能障礙MODS的一個(gè)組分患者多死于原發(fā)病而非肝損害肝損害往往隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五缺血性肝損害缺血性肝炎類(lèi)似急性肝炎ALT,AST顯著性升高(10ULM)LDH(LDH5)升高,TBIL,ALP亦可升高發(fā)病1-3日內(nèi)上升,1周后可迅速降至正常急性心衰性肝病缺血性損害+淤血性損害肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽,匯管區(qū)膽栓形成黃疸迅速出現(xiàn)或進(jìn)行性加深,肝臟腫大TBIL(DBIL)增高,ALP等膽管酶增高

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五臨床病例男性,22歲主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全并感染性心內(nèi)膜炎內(nèi)科治療期間,胸痛,BP為0,無(wú)尿緊急主動(dòng)脈瓣置換術(shù),術(shù)后第2天呼吸機(jī)支持,停鎮(zhèn)靜劑后神志未恢復(fù)BUN31.6mmol/L,Cr567.8mol/L,CRRT治療ALT4360u/L,AST8074u/L,無(wú)黃疸,PTA40%現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五休克與肝衰竭慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生急性衰竭肝臟儲(chǔ)備能力下降休克導(dǎo)致肝細(xì)胞急性壞死或肝功急性失代償慢性肝病史Sherlock-慢性酒精性肝病O’Grady-癥狀性肝病史

現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝衰竭的治療原則...肝移植......人工肝(暫時(shí)支持,等待肝細(xì)胞再生)...并發(fā)癥的控制和處理......對(duì)癥支持治療(多不能代償肝功能)...病因治療...現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五病因及特異性治療藥物肝炎,立即停用一切相關(guān)藥物對(duì)乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸(NAC)口服首劑140mg/kg,70mg/kg×17,q4h5%GS液靜脈點(diǎn)滴,最初15min150mg/kg,以后4h40mg/kg,最后16h內(nèi)100mg/kg毒蕈中毒青霉素G30-100萬(wàn)U/kg靜脈點(diǎn)滴水飛薊素30-40mg/kg,3-4d口服或靜點(diǎn)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五病因及特異性治療肝豆?fàn)詈俗冃郧嗝拱凡挥糜贏LF急性期血液凈化降銅自身免疫性肝炎一部分激素治療有效潑尼松40-60mg/d急性妊娠脂肪肝一經(jīng)確診立即終止妊娠現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五病因及特異性治療病因未定肝活檢特異性病因診斷制定有效治療策略病毒性HAV,HBV,HEV相關(guān)性ALF沒(méi)有證據(jù)證明特異性抗病毒治療有效單純皰疹和帶狀皰疹病毒-更昔洛韋現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五綜合治療支持治療靜脈補(bǔ)給替代肝臟合成功能障礙保護(hù)肝細(xì)胞膜還原型谷胱甘肽,腺苷蛋氨酸抗炎治療甘草甜素類(lèi)免疫調(diào)節(jié)治療胸腺素類(lèi)現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五綜合治療與其他療法綜合療法重肝患者病死率67.5%促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素(HGF)重肝患者病死率38.75%前列腺素E1(PGE1)重肝患者病死率37.5%周霞秋,斯崇文,王兆痊等.重型肝炎多中心藥物治療(附166例臨床分析),中華傳染病雜志,1998,16(1)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HepaticencephalopathyHepatorenalsydromeSpontaneousperitonitisHemorrhageFluid,electrolyte,acid-baseunbalanceHemodynamicdisorderAcutelungsinjuryCerebraledemaSepsisDICComplicationsofLiverFailureLiverFailure現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五患者應(yīng)收入具有LT準(zhǔn)入資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICU現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五ICU收治標(biāo)準(zhǔn)King’sLiverFailureUnit出現(xiàn)III/IV級(jí)HE的FHF合并有腦水腫,腎衰,血流動(dòng)力學(xué)和其他終末器官并發(fā)癥肝移植(LT)準(zhǔn)入資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICUI°HE在內(nèi)科病房,觀察意識(shí)狀態(tài)II°HE時(shí)轉(zhuǎn)入ICU液體管理,營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)代謝指標(biāo)和感染的監(jiān)控迅速識(shí)別和處理并發(fā)癥現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五分離棄掉含毒素血漿,補(bǔ)充正常血漿廢棄液細(xì)胞成分血漿區(qū)血細(xì)胞置換液血漿置換

plasmaexchange血漿成分現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五PE治療模式圖現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝衰竭的生理紊亂迅速進(jìn)展的肝性腦病氨中毒與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)黃疸TBil≥171mol/L或上升≥17.1mol/L·d直觀背后的其他蛋白結(jié)合毒素？低凝血癥PTA﹤40%,或INR≥1.5凝血因子合成嚴(yán)重障礙現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五PE的適應(yīng)癥肝功能障礙凝血功能障礙

肝衰竭伴有肝功能?chē)?yán)重障礙膽汁淤積性肝病HUS/TTP清除

UL-vWFADAMST13抑制物補(bǔ)充vWFADAMST13H因子

UL-Vwf:

血管性血友病因子超大多聚體;ADAMST13(vWFcp):血漿vWF多聚體裂解蛋白酶現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五中空纖維膜血漿分離70年代末中空纖維膜血漿分離器問(wèn)世80年代日本即開(kāi)始將PE用于肝衰竭的EBP90年代初PE治療肝衰竭已列入日本醫(yī)保支付范圍歐美PE僅有為數(shù)不多的報(bào)道現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五JapanPE開(kāi)展情況主要適應(yīng)證僅限于ALF和手術(shù)后肝衰竭的治療II°肝昏迷,PTA40%,及TBil5mg/dl且進(jìn)行性增高臨床有效率90‘s前后,ALF或FHF的存活率在21%-60%之間,有效者常集中于藥物性FHF1993年日本血液凈化學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)FHF為46.0%,術(shù)后肝衰竭為56.4%現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五歐美PE報(bào)道薈萃年代國(guó)家作者診斷例數(shù)PE次存活率1983德國(guó)KrummeneALF并III/IV°HE74例(57.1%)1985德國(guó)MarkusFHF74例(57.1%)1986英國(guó)FreemanALF并IV°HE95例(55%)1982-99意大利DeSilvestroFHF7038441%1990美國(guó)RivielloALF并HE601995-01美國(guó)AkdoganFHF3921例(54%)1995-01美國(guó)SingerALF492433例(7.7%)*2001-05土耳其BektasALF/CLF3111318例(58.1%)*32例LT存活現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五我國(guó)重型肝炎PE的治愈好轉(zhuǎn)率早期Earlyphase中期Middlephase晚期Latephase平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早,中,晚分期實(shí)際反映病情輕,中,重程度現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五PE療效分析

2001年P(guān)E治療分層研究15例急重或亞重肝半年存活率為86.7%220例慢重肝,出院存活率為43.2%江蘇省PE治療對(duì)照資料重肝晚期患者存活率與對(duì)照組無(wú)顯著性差異中期患者存活率隨并發(fā)癥增多急劇下降HRS對(duì)病死率的影響較大現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五血漿置換的缺陷清除的局限性分布容積廣,生成速率快,彌散性強(qiáng)NH4,Cr的清除;水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)枸櫞酸血癥高鈉血癥,低鈣血癥及代謝性堿中毒嚴(yán)重抑制AKBR,影響肝細(xì)胞再生透析失衡綜合征誘發(fā)/加劇間質(zhì)水腫,腦水腫,肺水腫現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五

血漿區(qū)細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液置換失衡綜合癥

短時(shí)間內(nèi)溶質(zhì)大量清除腦血流灌注減低FFP加入20%保存液,膠體滲透壓低(20-25mmHg:30mmHg)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五不同模式治療對(duì)MAP的影響北京地壇醫(yī)院數(shù)據(jù)現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五清除血管擴(kuò)張因子NOP﹥0.05北京地壇醫(yī)院數(shù)據(jù)現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五大分子物質(zhì)蛋白結(jié)合毒素分布容積小中,小分子物質(zhì)水溶性生成快,彌散強(qiáng)分布容積廣清除水溶性毒素需要更多的交換時(shí)間和交換量血漿置換

清除中小分子水溶性毒素能力弱BloodPlasmaConvectionSMW-SMMW-SPB-S現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝性腦病現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝性腦病分類(lèi)病因內(nèi)源性-肝細(xì)胞廣泛壞死,肝功嚴(yán)重障礙外源性-門(mén)-體性腦病,腸源性毒性物質(zhì)血氨濃度氮性非氮性混合性?xún)?nèi)源性-非氮性或混合性外源性-氮性現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝性腦病分型A(Acute)型急性肝細(xì)胞壞死-肝功嚴(yán)重障礙B(Bypass)型門(mén)腔靜脈分流術(shù)后-門(mén)體性腦病C(Cirrhosis)型肝硬化失代償期歐洲工作小組,2002現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五RelaxationwitheyesclosedLightanesthesiaDeepeningofanesthesiaCorticalSilenceαwavespredominanceIncreaseinβpower

DecreaseinαwavesIncreaseinslowwaveactivity(δandθwaves)

DecreaseinαandβwavesBurstsuppressionαwaves(7.5-12.5Hz)βwaves(12.5-30Hz)δwaves(1.5-3.5Hz)θwaves(3.5-7.5Hz)Isoelectricity現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五WestHavengradesversustheBispectralindex(BIS)values

ControlsGrade1Grade2Grade3Grade4現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝性腦病發(fā)病機(jī)制50年代,氨中毒學(xué)說(shuō)70年代初,Fischer,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)70年代中期,氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)74年Zieve循環(huán)毒素學(xué)說(shuō)84年,Schafer&Jones,GABA/BZ學(xué)說(shuō)-氨基丁酸/benzodiazepine復(fù)合體現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝性腦病相關(guān)毒素水溶性毒素(小分子物質(zhì))NH3,GABA,Octopamine白蛋白結(jié)合毒素(大分子物質(zhì))硫醇,酚類(lèi),吲哚類(lèi)假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)(苯乙醇胺)芳香族氨基酸,中鏈飽和脂肪酸內(nèi)源性benzodiazepines

類(lèi)物質(zhì)現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝性腦病的治療C型-腸源性毒素BCAA/乳果糖(pH<6,NH3-NH4+)精氨酸,L-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨酸不主張用谷氨酸類(lèi)A型-假性傳導(dǎo)遞質(zhì)拮抗劑？血液灌流/血漿濾過(guò)吸附…現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五BloodorPlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭血液灌流

活性炭無(wú)條件吸附中分子物質(zhì)吸附毒素譜廣泛現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五早期活性炭血液灌流裸炭全血灌流受到限制嚴(yán)重血液學(xué)反應(yīng)炭粒脫落造成肺栓塞72年,華裔學(xué)者TMSChang包膜活性炭灌流成功治療肝昏迷去除分子量5000Dalton物質(zhì)去除蛋白結(jié)合物質(zhì)現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五活性炭吸附柱

瑞典金寶日本Asahi瑞典Gambro廊坊愛(ài)爾現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五活性炭灌流的缺陷及對(duì)策吸附性能雙向減弱血細(xì)胞成份/毒素成分生物相容性差,不良反應(yīng)多血小板吸附破壞,胺類(lèi)血管活性物質(zhì)釋放白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降不良反應(yīng)對(duì)策PGI2抗凝生物相容性好的吸附劑現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五離子樹(shù)脂灌流歷史生物相容性差lh灌流即引起嚴(yán)重血小板及白細(xì)胞減少多數(shù)為實(shí)驗(yàn)室研究58年,Schechter用DX50-8X治療肝昏迷83年,Bihari應(yīng)用白蛋白包裹的AmberliteXAD-7灌流治療19例FHF肝昏迷病人,8例存活(42%)現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五血漿灌流

PlasmaPerfusion,PP血漿分離后避免血細(xì)胞成分與吸附劑接觸活性炭/中性樹(shù)脂吸附祛除炎癥反應(yīng)病因物質(zhì)肝衰竭致昏迷物質(zhì)陰離子樹(shù)脂吸附膽汁淤積性肝病現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五PlasmaAdsorption

Resin現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五中性大孔樹(shù)脂灌流珠海健帆HA330灌流器苯乙烯/二乙烯苯聚合物(Amberlite)比表面積500-1000m2/g平均孔徑13.0-15.0nm火膠棉包裹吸附分子量300-500Dalt膽紅素吸附作用HA330-II現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HA330血液灌流器三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用分子基團(tuán)與被吸附物質(zhì)之間親和力現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HA樹(shù)脂吸附示意圖現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)體外吸附試驗(yàn)吸附前吸附后LPS(ng/L)60.35±8.5832.75±10.14**TNF-(ng/L)1491.41±1062.01038.85±915.68*IL-1(ng/L)2614.94±1417.61679.73±918.55*IL-6(ng/L)100.07±10.9987.64±12.27*P<0.05,**P<0.01現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HA330治療FHFFHFIV°肝性腦病女性,18歲急性重型乙型病毒性肝炎PTA7.9%ALT2677u/LTBil190umol/LPE+HA330血漿灌流1周后清醒,5周痊愈出院現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HA330灌流器治療評(píng)價(jià)清除TBIL的報(bào)道不一治療后“反跳”較輕連續(xù)治療后TBIL呈下降趨勢(shì)清除其他未測(cè)定毒素/致昏迷物質(zhì)TBIL僅是肝衰竭蓄積毒素之一清除肝衰竭病因物質(zhì)原發(fā)性損傷物質(zhì)/繼發(fā)性損傷物質(zhì)已證實(shí)可有效清除內(nèi)毒素,細(xì)胞因子現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五BloodorPlasmaSMW-SMMW-SPB-SSorbent陰離子樹(shù)脂灌流離子樹(shù)脂具有特異性吸附作用吸附膽紅素-高膽紅素血癥現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五陰離子樹(shù)脂吸附器AsahiBR350天津紫波ZBHB-H-6麗珠建帆BS330現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五北京地壇醫(yī)院應(yīng)用血漿灌流進(jìn)行膽紅素吸附治療現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五一組以膽汁淤積為主要表現(xiàn)的臨床常見(jiàn)疾病各種原因引起的膽汁形成,分泌和(或)膽汁排泄異常引起的肝臟病變

膽汁淤積性肝病

CholesticLiverDisease,CLD

膽汁淤積性肝病診斷治療專(zhuān)家共識(shí)中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病學(xué)雜志,2009,3(4):474-87現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五常見(jiàn)成人膽汁淤積性肝病的病因分類(lèi)

肝細(xì)胞性膽汁淤積膽管細(xì)胞性膽汁淤積膿毒血癥,內(nèi)毒素血癥各型病毒性肝炎酒精或非酒精性脂肪性肝病藥物或胃腸外營(yíng)養(yǎng)介導(dǎo)的膽汁淤積遺傳性疾病:良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積(BRIC)進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積(PFIC)ABCB4基因缺陷妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積(ICP)紅細(xì)胞生成性原卟啉病惡性浸潤(rùn)性疾病:如血液病,轉(zhuǎn)移癌良性浸潤(rùn)性疾病:如淀粉樣變性,肝結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫病,糖元累積病副腫瘤綜合征:如Hodgkin病,腎癌膽管板畸形:如先天性肝纖維化結(jié)節(jié)性再生性增生血管病:如Budd-Chiari綜合征,靜脈閉塞性病,充血性肝病肝硬化(任何原因)原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎PBC,PSC與AIH重疊綜合征IgG4相關(guān)性膽管炎特發(fā)性成人肝內(nèi)膽管缺失癥膽管板畸形:膽管錯(cuò)構(gòu)瘤,Caroli綜合征囊性纖維化藥物介導(dǎo)膽管病移植物抗宿主病繼發(fā)性硬化性膽管炎:如各種形式的膽管結(jié)石癥,缺血性膽管病(遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎及其他形式的脈管炎),AIDS及其他形式免疫抑制相關(guān)的感染性膽管炎膽汁淤積性肝病診斷治療專(zhuān)家共識(shí).中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病學(xué)雜志,2009,3(4):474-87現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五CLD的病因?qū)WCLD自身免疫性肝病藥物性/中毒性肝病病毒性肝炎遺傳性/代謝性肝病酒精性肝病手術(shù)后黃疸全胃腸外營(yíng)養(yǎng)TPN妊娠期黃疸ICP肝移植后排異反應(yīng)結(jié)石,腫瘤心原性肝病現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五淤膽型肝炎的特征酶疸分離TBIL顯著增高,常>171mol/L與血清轉(zhuǎn)氨酶增高不成比例ALT,AST峰值下降時(shí),TBIL持續(xù)上升黃疸程度與癥狀分離無(wú)肝性腦病,無(wú)高活動(dòng)性病變黃疸達(dá)高峰時(shí),消化道癥狀緩解黃疸程度與PT分離PTA>40%,重度黃疸,非重度肝炎現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五與重型肝炎的鑒別VitK依賴(lài)性凝血因子生成減少?lài)?yán)重消化道癥狀,導(dǎo)致VitK攝入不足長(zhǎng)期瘀膽,膽汁向腸內(nèi)排泌障礙引起脂溶性VitK吸收不良VitK糾正試驗(yàn)予以確認(rèn)注射單劑維生素K110mg,24h后,PTA上升30%以上連續(xù)注射3d后PTA恢復(fù)正常凝血因子IIVIIIX和X等在肝細(xì)胞內(nèi)合成,需由維生素K參與,通過(guò)細(xì)胞膜釋放至細(xì)胞外故當(dāng)VitK缺乏時(shí),將影響依賴(lài)維生素K凝血因子的生成現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五淤膽型肝炎的治療病因治療抗炎保肝退黃治療腺苷蛋氨酸,UCDA皮質(zhì)激素？中藥制劑？血漿灌流吸附適應(yīng)癥TBiL﹥15mg/dlPTA﹥30%現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五緩慢血漿灌流傳統(tǒng)治療吸附器3h吸附飽和緩慢灌流延長(zhǎng)灌流時(shí)間至6h以上6h后監(jiān)測(cè)灌流器吸附效能同一時(shí)間點(diǎn),罐前/罐后濾液TBIL差值不同時(shí)間點(diǎn),同一濾液采樣點(diǎn)TBIL差值濾液采樣不能作為治療效果評(píng)價(jià),治療前后評(píng)價(jià)須采外周靜脈全血現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五陰離子吸附器緩慢血漿灌流49.0%44.3%37.0%灌流時(shí)間從3h延長(zhǎng)至6h以上TBilDBilTBA現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五中性樹(shù)脂吸附器緩慢血漿灌流Albumin現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五中性樹(shù)脂吸附器緩慢血漿灌流TBilDBil37.0%20.6%33.2%20.7%基線4thhPOST現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五中性樹(shù)脂吸附器緩慢血漿灌流22.9%現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五InGrazmedicalUniversityHospitalweuse2typesofLiverDialysis(ELS)Prometheus?(Fresenius)MARS?(Teraklin,Rostock)Bis現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五BISmonitoringofELS.Patient1現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HE的氣道保護(hù)現(xiàn)在是80頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HE與氣道保護(hù)一般處理頭顱CT檢查以除外其他原因意識(shí)障礙頭部抬高30°臥位不能控制的躁動(dòng)用低劑量,短時(shí)效安定類(lèi)藥III°昏迷的患者鼻胃管進(jìn)行胃減壓進(jìn)行氣管插管異丙酚(5mcg/kg/min)插管前/插管后連續(xù)輸注,尚可降低腦血流量和降低ICP吸痰前用利多卡因氣管內(nèi)滴注現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五防止氣道阻塞及墜積性肺炎現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HE腦水腫現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五腦水腫King’sLiverFailureUnit觀察腦水腫的證據(jù),必要時(shí)ICP監(jiān)測(cè)ICP30mmHg,甘露醇(0.2-0.35g/kg),可重復(fù)治療合并腎衰尿少時(shí)超濾(CAVH)ModernICU腸內(nèi)予乳果糖降血氨有助于防治腦水腫ICP監(jiān)測(cè)有助于早期識(shí)別腦水腫腦CT不能可靠地識(shí)別早期腦水腫現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五ICP監(jiān)測(cè)ICP低于20mmHgCPP高于70mmHg腦灌注壓(CPP)=MAP-ICP現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HE顱內(nèi)高壓腦水腫甘露醇可降低ICP水平并改善生存率0.5-1g/kg,每6小時(shí)靜脈注射血漿滲透壓不應(yīng)高于310mosmol/LARF和少尿時(shí),為了能夠重復(fù)使用甘露醇,可采用血濾脫水(最多500ml),血濾本身降低ICP亞低溫32-34℃,減輕腦水腫或降低ICP動(dòng)物模型和數(shù)個(gè)小規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)不可受控制的顱內(nèi)高壓可能非常有效現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HE顱內(nèi)高壓腦水腫鎮(zhèn)靜抑制人-機(jī)對(duì)抗及咳嗽,防止胸內(nèi)壓力增高而減少頭部的靜脈回流使用麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)護(hù)儀異丙酚-ALF的首選鎮(zhèn)靜劑通過(guò)代謝抑制減少腦血流量,劑量為6mg/kg·h過(guò)度換氣通過(guò)腦血管收縮而誘導(dǎo)ICP降低可急速降低ICP,降低持續(xù)時(shí)間不恒定不能長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用現(xiàn)在是87頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HE+HRS腦水腫病例未檢測(cè)內(nèi)源性致昏迷物質(zhì)臨床觀察球結(jié)膜水腫明顯消退肝昏迷程度減低從I°-完全清醒典型病例1例IV°HE,無(wú)尿,腦水腫,腦疝滲透性脫水劑+CRRT,MARS36h后完全清醒現(xiàn)在是88頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝腎綜合征現(xiàn)在是89頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五腎功能損害King’sLiverFailureUnit24h尿量300ml,Cr300mol/LInternationalAscitesClubGFR降低血Cr132.6mol/LI型Cr2.5mg/dl24h肌酐清除率40ml/min尿量500-800ml/24h現(xiàn)在是90頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝腎綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀基礎(chǔ)疾病急、慢性肝病晚期肝衰竭和門(mén)脈高壓腎小球?yàn)V過(guò)功能血肌酐/肌酐清除率除外因素腎前性,腎毒性,醫(yī)源性,梗阻性,腎實(shí)質(zhì)…擴(kuò)容試驗(yàn)現(xiàn)在是91頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝腎綜合癥鑒別診斷肝腎綜合征腎前性氮質(zhì)血癥肝源性腎小管壞死誘因可能存在液體丟失急性肝壞死尿Na10mmol/L10mmol/L30mmol/L尿Na排泄分?jǐn)?shù)1%1%2%尿量少尿少尿少尿尿/血滲透壓1.51.51.3尿/血肌酐303020尿沉渣正常正常管型,碎屑腎組織形態(tài)體積增大結(jié)構(gòu)正常體積形態(tài)正常腎小管擴(kuò)張,上皮細(xì)胞變性或增生擴(kuò)容反應(yīng)無(wú)好不定血管收縮劑改善-無(wú)改善尿Na排泄分?jǐn)?shù)(FENa)=(尿/血Na:尿/血肌酐)100%現(xiàn)在是92頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五國(guó)際腹水學(xué)會(huì)

肝腎綜合癥分型Ⅰ型-急進(jìn)型血Cr升高2倍,且>2.5mg肌酐清除率20ml/min2周內(nèi)發(fā)生,存活多不超過(guò)1個(gè)月Ⅱ型-緩進(jìn)型血Cr>1.5mg/dL肌酐清除率﹤40ml/min預(yù)后較好現(xiàn)在是93頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝硬化腹水-HRS發(fā)病機(jī)理未滿學(xué)說(shuō)(underfilling)1960年,經(jīng)典的灌注不足假說(shuō)泛溢學(xué)說(shuō)(overflow)70年代周?chē)鷦?dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)1988年,Schrier等選擇性肝腎假說(shuō)1997年,WonGF等,直接肝腎相互作用假說(shuō)現(xiàn)在是94頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝腎綜合征的治療腎劑量的多巴胺或PGE1無(wú)效血管收縮劑+白蛋白血管加壓素類(lèi)似物Ornipressin(奧壬加壓素)Terlipressin(特力加壓素)去甲腎上腺素NE0.5-3mg/h,平均0.2ug/kg·min白蛋白,呋塞米現(xiàn)在是95頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HD治療肝腎綜合征1997年,Wikinson25例肝硬化并腎衰無(wú)存活50例FHF6例(12%)完全恢復(fù)2000年,ArroyoⅠ型HRS:非對(duì)照性研究證明無(wú)效大多數(shù)在治療期間死亡,有嚴(yán)重不良反應(yīng)1997年,Kaplan肝腎衰竭病人肝移植后有助于維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡現(xiàn)在是96頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HRS腎臟支持治療進(jìn)展King’sLiverFailureUnitCr達(dá)400mol/L動(dòng)脈血?dú)鈖H﹤7.20或液體容量負(fù)荷過(guò)度使用AN69膜,積極進(jìn)行HD,每天治療4h2005AASLDHRS需要透析支持時(shí),推薦使用連續(xù)的而不是間歇的方式ALF顱內(nèi)壓增高者不能使用IHD有腦水腫風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)使用CRRTIHD使MAP顯著降低而影響CPPBellomoR,RoncoC.WorldJSurg,2001,25(5):677-83

現(xiàn)在是97頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是98頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五HRS的RIFL處理

階段處理Risk抗感染,擴(kuò)充血容量,防止過(guò)度利尿等容量丟失因素,停用可導(dǎo)致腎損傷的藥物等Injury白蛋白+血管收縮劑,CVVH支持FailureCRRT,糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)LossIHD現(xiàn)在是99頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五危重腎臟病學(xué)腎臟病危重癥病因OfrenalfailureWithrenalfailure危重狀態(tài)急性肺水腫,高血鉀休克,ARDSCr水平﹥5-8×ULN1.5-3×Baseline無(wú)尿/少尿2/4d12/24h酸堿失衡CO2-CP﹤13mmol/LLac﹥4mmol/L治療策略RRT-IHDRST-CRRT治療目標(biāo)尿素清除率內(nèi)環(huán)境/免疫穩(wěn)態(tài)現(xiàn)在是100頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五FHF并ARF病例FHF,IV°HE,ARF,腦水腫男性,15歲急性重型乙型病毒性肝炎PTA0%,TBil252mol/L,ALT2332U/LCr1067mol/L山寨版MARS(1)+CRRT48小時(shí)清醒4周后痊愈出院現(xiàn)在是101頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝移植術(shù)后無(wú)功能并急性腎衰的CRRT現(xiàn)在是102頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五肝移植病例男性,50歲,乙肝后肝硬化,原發(fā)性肝癌肝移植術(shù),無(wú)肝期4h,出血11200ml術(shù)后急性腎衰原發(fā)性肝臟無(wú)功能無(wú)膽汁分泌3天肝性腦病5天連續(xù)CRRT治療15天進(jìn)入多尿期后轉(zhuǎn)入外科IHD治療現(xiàn)在是103頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五CRRT期間肝腎功能動(dòng)態(tài)曲線現(xiàn)在是104頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五出血并發(fā)癥現(xiàn)在是105頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五出血并發(fā)癥彌漫性出血低凝血癥門(mén)脈高壓性出血食道/胃底靜脈曲張破裂(PHT)門(mén)脈高壓性胃病(PHG)急性出血性胃黏膜病變應(yīng)激性潰瘍現(xiàn)在是106頁(yè)\一共有118頁(yè)\編輯于星期五原因發(fā)病機(jī)制內(nèi)皮損傷肝臟解毒能力下降-毒素蓄積腸源性?xún)?nèi)毒素血癥血小板