妊娠期高血壓疾病

一、定義妊娠期高血壓疾病是妊娠期所特有的疾病。本病發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。迄今為止，仍為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因。

本病命名強調(diào)生育年齡婦女發(fā)生高血壓、蛋白尿等癥狀與妊娠之間的因果關(guān)系。第一頁，共44頁。二、高危因素

初產(chǎn)婦、孕婦年齡小于18或大于40歲多胎妊娠妊娠期高血壓病史或家族史慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、抗磷脂綜合征、血管緊張素T235陽性營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟狀況第二頁，共44頁。三、病因1.免疫機制2.胎盤淺著床3.血管內(nèi)皮細(xì)胞受損4.遺傳因素5.營養(yǎng)缺乏6.胰島素抵抗第三頁，共44頁。免疫機制

研究發(fā)現(xiàn)，患本病者同種異體抗原如滋養(yǎng)葉細(xì)胞超負(fù)荷，影響子宮胎盤的發(fā)育和重鑄過程，使母胎免疫平衡失調(diào)、封閉抗體產(chǎn)生不足，最終導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。第四頁，共44頁。胎盤淺著床

胎盤淺著床，使子宮張力過高，易誘發(fā)全身血管病變，導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。第五頁，共44頁。血管內(nèi)皮細(xì)胞受損

當(dāng)血管內(nèi)皮受損時，血管內(nèi)皮源性舒張因子一氧化氮、血管舒張因子前列環(huán)素分泌減少，血管內(nèi)皮收縮因子血栓素產(chǎn)生增加，導(dǎo)致收縮因子和舒張因子比例失調(diào)，致使血壓上升，從而導(dǎo)致一系列病理變化。第六頁，共44頁。遺傳因素

研究發(fā)現(xiàn)，攜帶血管緊張素基因變異原T235的婦女妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率較高。也有發(fā)現(xiàn)子癇前期婦女第五凝血因子Linden突變率高。第七頁，共44頁。營養(yǎng)缺乏

已發(fā)現(xiàn)多種營養(yǎng)缺乏如以白蛋白減少的低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。血鈣降低可使血管平滑肌細(xì)胞收縮導(dǎo)致血壓上，高危因素孕婦從孕20周開始每日補鈣2g可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。血硒下降可使前列環(huán)素合成減少，血栓素增加導(dǎo)致血壓升高。維C和維E為抗氧化劑，可減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷，若從孕16周開始每日補充維E400mg和維C100mg可使妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率下降18%。第八頁，共44頁。胰島素抵抗

近年來研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者存在胰島素抵抗，高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓。因此認(rèn)為胰島素抵抗和妊娠期高血壓疾病的發(fā)生密切相關(guān)，但尚需進(jìn)一步研究。第九頁，共44頁。三、病理生理變化

本病的基本病理生理變化是全身小血管痙攣，全身各系統(tǒng)臟器灌流減少，對母兒造成危害，甚至死亡。第十頁，共44頁。四、對母兒影響第十一頁，共44頁。腦腦血管痙攣，通透性增加，致腦水腫、充血、貧血、血栓形成及出血等。大范圍腦水腫使患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為感覺遲鈍、混亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷甚至發(fā)生腦疝。子癇時腦血流呈一側(cè)灌注壓正常，另一側(cè)明顯升高，高灌壓可致明顯頭痛。第十二頁，共44頁。腎臟

由于血管痙攣，腎血流量及腎小球濾過率下降，導(dǎo)致血漿尿酸濃度升高血漿肌酐。腎小球擴張20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下或腎小球間質(zhì)，血漿白蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿（蛋白尿的多少標(biāo)志著妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度）第十三頁，共44頁。肝臟

肝動脈周圍阻力增加，嚴(yán)重時門靜脈周圍壞死，肝包膜下血腫形成，可發(fā)生肝破裂危及母兒生命。子癇前期可出現(xiàn)肝功異常，各種轉(zhuǎn)氨酶水平升高，血漿堿性磷酸酶升高。第十四頁，共44頁。心血管

血管痙攣，血壓升高，外周阻力增加，心臟后負(fù)荷增加，心輸出量明顯減少，心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能處于高動力狀態(tài)，加之內(nèi)皮細(xì)胞活化使血管通透性增加，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點狀出血或壞死、肺水腫，嚴(yán)重時導(dǎo)致心力衰竭。第十五頁，共44頁。血液

血管痙攣，血管通透性增加，血液濃縮，導(dǎo)致血容量下降。凝血因子缺乏或變異使孕婦處于高凝血狀態(tài)，子癇前期或子癇可出現(xiàn)微血管病性溶血。第十六頁，共44頁。子宮胎盤血流灌注

絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流下降，使胎盤功能降低，胎兒生長受限，胎兒窘迫，若胎盤床血管破裂可致胎盤早剝，嚴(yán)重時母兒死亡。第十七頁，共44頁。五、分類與臨床表現(xiàn)第十八頁，共44頁。1.妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；蛋白尿陰性；患者可伴有上腹不適或血小板減少。第十九頁，共44頁。2.子癇前期輕度：

BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；蛋白尿定性陽性或定量≥300mg/24h

可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。第二十頁，共44頁。重度：

收縮壓≥160~180mmHg，或舒張壓≥110mmHg24小時蛋白尿＞5g

少尿，24小時尿＜500ml

肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶升高）胎兒生長受限或羊水過少頭痛、視覺障礙、上腹部不適等末梢器官受累癥狀

第二十一頁，共44頁。3.子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋表現(xiàn)為抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，繼而發(fā)展成典型的全身高張性陣攣驚厥，有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)1~1.5分鐘，其間病人無呼吸運動，此后病人抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑，易激惹，煩躁。第二十二頁，共44頁。4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦20周以前無蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24h；高血壓孕婦20周前突然蛋白尿增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×10^9/L第二十三頁，共44頁。5.妊娠合并慢性高血壓血壓≥140/90mmHg，孕前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。第二十四頁，共44頁。六、預(yù)防1.建立健全的三級婦幼保健網(wǎng)，開展圍妊娠期及圍生期保健工作。2.加強健康教育，使孕婦掌握孕期衛(wèi)生的基礎(chǔ)知識，自覺進(jìn)行產(chǎn)前檢查。3.指導(dǎo)孕婦合理飲食及休息，如進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮蔬果，減少動物脂肪及過量鹽的攝入，但不限制鹽和液體攝入。保持足夠的休息和愉快心情，堅持左側(cè)臥位增加胎盤絨毛的血供。4.補鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。有高危因素者，每日補鈣1~2g。第二十五頁，共44頁。七、治療第二十六頁，共44頁。1.妊娠期高血壓（1）休息：充足休息，不少于10小時，取左側(cè)臥位，研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)臥位24小時可使舒張壓降低10mmHg。（2）鎮(zhèn)靜：一般不需，但焦慮、緊張或睡眠欠佳者可給予鎮(zhèn)靜劑，如安定2.5~5mg，potid或5mgpoqn（3）密切監(jiān)護(hù)母兒的狀態(tài)：每日監(jiān)測體重和血壓，每兩日復(fù)查尿蛋白，定期監(jiān)測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能（4）間斷吸氧（5）飲食：充足蛋白質(zhì)、熱量，不限鹽和液體，但對全身水腫者應(yīng)適當(dāng)限鹽。第二十七頁，共44頁。2.子癇前期（1）休息，同妊娠期高血壓（2）鎮(zhèn)靜：安定2.5~5mg口服，tid，或10mgim.必要時可間隔15分鐘重復(fù)給藥。冬眠合劑（哌替啶50mg，異丙嗪25mg）肌內(nèi)注射等。（3）解痙：首選硫酸鎂。第二十八頁，共44頁。2.子癇前期（1）休息，同妊娠期高血壓（2）鎮(zhèn)靜：安定2.5~5mg口服，tid，或10mgim.必要時可間隔15分鐘重復(fù)給藥。冬眠合劑（哌替啶50mg，異丙嗪25mg）肌內(nèi)注射等。（3）解痙：首選硫酸鎂。第二十九頁，共44頁。1）用藥指征：①控制子癇抽搐及再發(fā)作。②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成子癇。③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。2）用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射。①靜脈給藥，首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖20ml中，緩慢靜脈推入，5~10分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖液500ml中，靜脈滴注，1~2g/小時②根據(jù)血壓情況決定是否加用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml臀肌深部注射每日1~2次，每日總量為25~30g用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測血清鎂離子濃度。硫酸鎂：第三十頁，共44頁。3）毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75~1mmol/L，治療有效濃度為1.7~3mmol/L，若血清鎂離子濃度超過3mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。首先表現(xiàn)為腱反射減弱或消失，繼之出現(xiàn)全身肌張力減退，呼吸困難，復(fù)視，語言不清，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳驟停，危及生命。4）注意事項：用藥前及用藥中應(yīng)注意，①定期檢查膝反射是否減弱或消失②呼吸不少于16次/分③尿量不小于25ml/h或不少于600ml/24h④硫酸鎂治療過程中應(yīng)備好鈣劑，一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，拮抗鎂離子⑤腎功不全時應(yīng)減量或停藥⑥產(chǎn)后24h停藥。第三十一頁，共44頁。（4）降壓藥物：血壓≥160/110mmHg或舒張壓≥110mmHg，需藥物治療。1）硝苯地平：10mg口服，每天3次，24小時總量不超過60mg。其副反應(yīng)心悸、頭痛，與硫酸鎂有協(xié)同作用。2）尼莫地平：20~60mg口服，每日2~3次，或20~40mg加入5%葡萄糖250ml中靜脈滴注，每日一次，每日總量不超過360mg，該藥的副作用為頭痛惡心，心悸及面色潮紅。3）甲基多巴：250mg口服，每日3次，其副作用為嗜睡、便秘、口干、心動過緩。第三十二頁，共44頁。（5）擴容：僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白，血漿，全血等。（6）利尿藥物：僅用于全身水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有速尿、甘露醇等。第三十三頁，共44頁。（7）適時終止妊娠：1）指征：①子癇前期患者經(jīng)治療24~48小時仍無明顯好轉(zhuǎn)者。②子癇前期患者孕周超過34周者。③子癇前期患者孕齡不足34周，但胎盤功能減退，胎兒一成熟者，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠。④子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。2）終止妊娠的方式：①引產(chǎn)，用于病情穩(wěn)定后宮頸條件成熟者。②剖宮產(chǎn)，適于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟者，不能短時間經(jīng)陰道分娩者，引產(chǎn)失敗，胎盤功能明顯減退，或已有胎兒窘迫征象者第三十四頁，共44頁。3.子癇的處理處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后停止妊娠。（1）控制抽搐：25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml中靜脈推注（＞5分鐘），繼之用以2g/h靜脈滴注，維持血藥濃度，同時應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，控制抽搐；25%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低腦壓。（2）血壓過高是給予降壓藥。（3）糾正缺氧和酸中毒：間斷面罩給氧，根據(jù)CO2結(jié)合力及尿素氮值給予適量的4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。（4）終止妊娠：抽搐控制后兩小時可考慮終止妊娠。第三十五頁，共44頁。八、護(hù)理措施第三十六頁，共44頁。1.病情評估妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。病情視病變程度不同，輕者可無癥狀或有輕度頭暈，血壓輕度升高，伴水腫或輕度蛋白尿；重者出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續(xù)性右上腹疼痛等，血壓明顯升高，蛋白尿增多，水腫明顯，甚至昏迷，抽搐。根據(jù)病情需要增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，每周測體重2次，必要時記錄液體出入量；遵醫(yī)囑測生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，特別是血壓，若出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心嘔吐、上腹痛，陰道出血等情況應(yīng)及時報告醫(yī)生。第三十七頁，共44頁。2.抽搐護(hù)理立即給予氧氣吸入，置開口器于口腔防止唇舌咬傷，安置患者于單人房間，避免聲光刺激，所有治療，護(hù)理操作相對集中，動作輕柔，減少任何不必要的刺激。觀察記錄抽搐發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、間歇時間，積極預(yù)防抽搐再發(fā)生。加床檔，防止抽搐時追床。第三十八頁，共44頁。3.休息與活動對于輕度妊娠期高血壓疾病患者可住院也可在家治療，但