慢性病之糖尿病精華課堂

糖尿病概述糖尿病分類病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室及其他檢查診斷與鑒別診斷治療概要第一頁，共83頁。一、糖尿病定義：

糖尿病是一種由遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身性、代謝性疾病，以血漿葡萄糖水平增高為特征，主要是因體內(nèi)胰島素分泌相對不足或絕對不足和/或作用障礙引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂而影響正常生理活動的一種疾病。

高血糖是胰島素分泌的缺陷或/和其生物效應(yīng)降低（或/和胰島素抵抗）所致慢性糖尿病將導(dǎo)致多種組織、器官病變，包括大血管病變、微血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病足；常見的有眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭；糖尿病的常見癥狀：多飲、多食、多尿及體重減輕

（三多一少）

第二頁，共83頁。葡萄糖、胰島素流程圖第三頁，共83頁。血糖平衡調(diào)節(jié)示意圖第四頁，共83頁。胰島素與胰島素受體結(jié)合示意圖第五頁，共83頁。食物中的糖類肝糖原脂肪等非糖物質(zhì)脂肪、某些氨基酸等肝糖原、肌糖原CO2+H2O+能量消化、吸收分解轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化合成氧化分解血糖（0.8-1.2g/L）血糖的來源與去向（正常情況下）第六頁，共83頁。糖尿病是進(jìn)行性消耗疾病胰島β細(xì)胞受損→胰島素分泌的質(zhì)和/或量逐漸減少

血糖逐漸升高尚在代謝正常狀態(tài)基因？環(huán)境？代謝綜合征胰島素抵抗進(jìn)展結(jié)局啟動心腦血管疾病腎病視網(wǎng)膜病變胰島素抵抗β細(xì)胞功能血管病變

血糖第七頁，共83頁。以病因為依據(jù)的糖尿病新分類法:

——1999年，WHO提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。二、糖尿病分類第八頁，共83頁。

（一）、1型糖尿病

由于β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏

（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）；

2）胰島素自身抗體（IAA）；3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。

（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強。第九頁，共83頁。（二）、2型糖尿病1）以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對缺乏2）以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗——為主要致病機制（三）、妊娠糖尿?。℅DM）

1）懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖尿?。?）懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠；第十頁，共83頁。（四）、其他特殊類型的糖尿病

（1）胰島β細(xì)胞功能基因異常1.第12號染色體，肝細(xì)胞核因子突變（HNF-1α）,以前稱MODY3；2.第７號染色體，葡萄糖激酶基因突變，以前稱MODY2；3.第２０號染色體，肝細(xì)胞核因子突變（ＨＮＦ-4α），以前稱MODY1；4.線粒體DNA突變5.其他（2）胰島素作用基因異常1.A型胰島素抵抗征2.Leprechaunis癥3.Rabson-mendenhall綜合征4.Lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病5.其他第十一頁，共83頁。（四）、其他特殊類型的糖尿病

（3）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病1、胰腺炎2、胰腺創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后3、胰腺腫瘤4、胰腺囊性纖維化5、血色病6、纖維鈣化性胰腺病7、其他（4）藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病1、Vacor（兔毒、滅鼠優(yōu)）2、Pentamidine（噴他瞇抗病毒）3、Nicotinicacid（煙酸）4、糖皮質(zhì)激素5、甲狀腺激素6、Diazoxide7、β-受體激動劑8、Thiazides（噻嗪類）9、Dilantin（苯妥英）10、α-干擾素11、尼古丁12、其他第十二頁，共83頁。（四）、其他特殊類型的糖尿病

（5）內(nèi)分泌疾病**（6）感染1、先天性風(fēng)疹病毒感染2、巨細(xì)胞病毒感染3、其他（7）非常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病1、“Stiff-man”綜合征（僵人綜合征）2、抗胰島素受體抗體陽性3、其他（8）其他伴有糖尿病的遺傳綜合征第十三頁，共83頁。臨床分型1型糖尿病(5%)疾病特點或類型β細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對缺乏2型糖尿病(>90%)胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷妊娠糖尿病是在妊娠期間被診斷的糖尿病特異型糖尿病胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病藥物或化學(xué)品所致糖尿病感染所致不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征中國2型糖尿病防治指南（2010年版）第十四頁，共83頁。三、病因和發(fā)病機制糖尿病的病因尚未完全闡明目前公認(rèn)糖尿病不是唯一病因所致的單一疾病，而是復(fù)合病因的綜合癥，與遺傳、環(huán)境因素、藥物等有關(guān)大部分病例為多基因遺傳病第十五頁，共83頁。環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病第十六頁，共83頁。其發(fā)生發(fā)展可分為6個階段：第1期－遺傳易感性第2期－啟動自身免疫反應(yīng)第3期－免疫學(xué)異常

該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身抗體ICA:胰島細(xì)胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體GAD更具敏感性、特異性強、持續(xù)時間長，有助于區(qū)分1型和2型。第4期－進(jìn)行性β細(xì)胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯

三、病因和發(fā)病機制第十七頁，共83頁。三、病因和發(fā)病機制——2型糖尿病胰島細(xì)胞形態(tài)第十八頁，共83頁。三、病因和發(fā)病機制——2型糖尿病

以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制。第十九頁，共83頁。（1）更強的遺傳易感性（2）致病因素（環(huán)境因素）1）肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一；2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。三、病因和發(fā)病機制第二十頁，共83頁。典型癥狀：三多一少不典型癥狀：有些2型糖尿病患者可能沒有任何臨床癥狀傷口不容易愈合皮膚瘙癢視力減退下肢麻木多尿體重減輕多飲多食四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥第二十一頁，共83頁。（一）急性并發(fā)癥

1、酮癥酸中毒2、糖尿病高滲狀態(tài)3、乳酸性酸中毒四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

（二）慢性并發(fā)癥1、糖尿病腎?。禾悄虿∥⒀懿l(fā)癥——毛細(xì)血管間腎小球硬化癥。Ⅰ期：高灌注期Ⅱ期：毛細(xì)血管基底膜增厚Ⅲ期：早期糖尿病腎病期Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期Ⅴ期：終末期，氮質(zhì)血癥期第二十二頁，共83頁。（二）慢性并發(fā)癥2、糖尿病視網(wǎng)膜病變——糖尿病微血管并發(fā)癥眼底改變：非增殖型：視網(wǎng)膜內(nèi)增殖型：玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離——失明3、糖尿病性心臟病變——心臟大血管、微血管、神經(jīng)病變冠心病糖尿病心肌病糖尿病心臟自主神經(jīng)病變4、糖尿病性腦血管病變多見腦梗死，尤其是腔隙性腦梗死、腦血栓形成；其次是腦出血。四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥第二十三頁，共83頁。（二）慢性并發(fā)癥5、糖尿病神經(jīng)病變其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見。通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。自主神經(jīng)病變：飯后腹脹、胃輕癱、出汗異常等。6、眼的其他病變：白內(nèi)障、青光眼、黃斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細(xì)菌、真菌感染等多種因素，引起足部疼痛，間歇性跛行，皮膚深潰瘍，肢端壞疽等病變。四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥第二十四頁，共83頁。第二十五頁，共83頁。（三）感染——免疫功能低化膿性細(xì)菌感染：多見皮膚肺結(jié)核真菌感染（非單純行免疫功能降低由于糖代謝紊亂形成真菌、霉菌天然培養(yǎng)基）四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥中風(fēng)心血管死亡和中風(fēng)增加2～4倍1糖尿病視網(wǎng)膜病變工作年齡成人致盲的第一位原因2心血管疾病糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3糖尿病腎病終末期腎病的

首要原因4糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性下肢截肢的第一位原因5第二十六頁，共83頁。1）尿糖2）血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)是判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo)。3）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT）當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。清晨禁食8小時，WTO推薦75克無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時后測血糖。五、實驗室及其他檢查第二十七頁，共83頁。4）糖化血紅蛋白A1（GHbA1，一般以A1C為主——占總量的3%~6%）血紅蛋白中2條β鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合。1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。2、紅細(xì)胞壽命為120天

意義：反映取血前8～12周的平均血糖狀況；

為糖尿病控制情況的主要監(jiān)測指標(biāo)之一。5）自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）；2）胰島素自身抗體（IAA）；3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時，有一種或幾種自身抗體陽性。五、實驗室及其他檢查第二十八頁，共83頁。6）胰島功能的監(jiān)測指標(biāo)血漿胰島素

β細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo)參考。血漿C肽測定

一個胰島素元分子分解成等分子胰島素和C肽，C肽在門靜脈系統(tǒng)清除率慢，且不受外源胰島素影響，能較準(zhǔn)確反映胰島β細(xì)胞功能。五、實驗室及其他檢查第二十九頁，共83頁。7）動態(tài)血糖監(jiān)測：雷蘭TA型皮下動態(tài)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測患者72小時平均血糖值、血糖波動系數(shù)（血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差）、低血糖時間比（＜3.9mmol/L）、高血糖時間比（＞11.1mmol/L）、最大血糖波動幅度、日內(nèi)平均血糖波動幅度、日間血糖平均絕對差。8）空腹血糖（mmol/L）、餐后血糖（mmol/L）空腹C肽（ng/ml）、餐后C肽（ng/ml）五、實驗室及其他檢查第三十頁，共83頁。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)典型的糖尿病癥狀+隨機血漿葡萄糖濃度≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L或OGTT2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L單獨符合一條，均可作為診斷依據(jù)或標(biāo)準(zhǔn)，(每種檢查必須重復(fù)一次以確診)六、診斷與鑒別診斷第三十一頁，共83頁。

幾點說明：

1、正常:FPG<6.1mmol/L(<110mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L(<140mg/dl)2、空腹血糖減損（IFG）：FPG≥6.1mmol/L(≥110mg/dl)且<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG<7.8mmol/L（<140mg/dl）3、糖耐量減低（IGT）：FPG<7.0mmol/L(<126mg/dl)或OGTT2hPG≥7.8mmol/L（≥140mg/dl）且<11.1mmol/L（<200mg/dl）六、診斷與鑒別診斷第三十二頁，共83頁。

診斷時應(yīng)注意：

1.除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖；3.隨機是指任何時候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系；4.空腹指無能量攝入至少8小時；5.隨機血糖不能用于診斷IGT和IFG；

6.應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。六、診斷與鑒別診斷第三十三頁，共83頁。（一）1型和2型的區(qū)別

一般〈30歲起病急是1型糖尿病中度到重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮陽性或酮癥酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下免疫標(biāo)記物（GAD抗體，ICA，IA-2）

六、診斷與鑒別診斷第三十四頁，共83頁。（二）其他原因所致的尿糖陽性、血糖升高

——腎性尿糖（腎糖閾降低）——乳糖、半乳糖尿，Vitc,水楊酸,青霉素等可造成尿糖假陽性——繼發(fā)性糖尿病肢端肥大癥（或巨人癥）、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、其他——藥物引起高血糖噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等——其他

甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病病人等六、診斷與鑒別診斷第三十五頁，共83頁。糖尿病綜合管理的“五駕馬車”教育是核心監(jiān)測是保障飲食是基礎(chǔ)運動是手段藥物是武器達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵七、糖尿病的治療第三十六頁，共83頁。1、一般治療糖尿病基本知識教育和治療控制要求治療目的：消除糖尿病癥狀；糾正肥胖，控制高血糖、高血壓、高血脂；防止和盡可能減少各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥；保證兒童和青少年的正常生長發(fā)育；能有正常的生活質(zhì)量、工作能力和壽命；七、糖尿病的治療第三十七頁，共83頁。2、飲食治療

是一項重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。七、糖尿病的治療合理控制總熱能；

制定合理的總熱量

（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)）；

簡單估算理想體重；

制定膳食計劃；第三十八頁，共83頁。3、糖尿病運動療法治療目的：1. 對于心血管的作用： －促進(jìn)血液循環(huán) －緩解輕中度高血壓 －改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝2. 減輕體重（特別是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善脂代謝3. 改善患者健康狀況,提高生活質(zhì)量 維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和青少年患者的正常生長發(fā)育七、糖尿病的治療第三十九頁，共83頁。4、糖尿病的藥物治療減少來源；增加去向；恢復(fù)胰島功能；增加胰島素與胰島素受體的親和力；增加信使效應(yīng)；血糖的綜合治療：調(diào)節(jié)應(yīng)激素水平；

（調(diào)節(jié)胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長素、甲狀腺素）影響血糖的其他相關(guān)疾病的治療；中藥治療（基本治療藥物——人參、天麻、熟地、麥冬；葛根、紅花；黨參、黃芪、黃精、當(dāng)歸、五靈子、杜仲、厚樸、柴胡、芡實、茯苓、白術(shù)、蟬衣、薏仁、砂仁、桂枝、桃仁、懷膝、甘草）七、糖尿病的治療第四十頁，共83頁。胰高血糖素樣多肽-1類似物(exenatide注射液)改善葡萄糖刺激后胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力，抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空41|Medicalbasictraining|Qiuxinhai|Sep29,2007|MSLmaterials|BusinessUseOnly-糖苷酶抑制劑減少、延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加雙胍類(二甲雙胍)減少葡萄糖在腸道吸收，減少肝糖原分解和糖異生，增加肌肉組織攝取葡萄糖。AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.格列奈類刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加七、糖尿病的治療口服降糖藥治療第四十一頁，共83頁?？诜堤撬幏诸悾捍僖葝u素分泌劑：磺脲類藥物:D-860、格列吡嗪、格列美脲、格列苯脲等非磺脲類藥物—列萘類:美格列萘、瑞格列奈（諾和龍）、那格列萘等。特點：作用快，維持時間短。一般用于餐后高血糖。增加胰島素敏感性：噻唑烷二酮類:羅格列酮(大羅、文迪雅)、曲格列酮。雙胍類藥物:二甲雙呱、格華止。葡萄糖苷酶抑制劑:拜糖平、阿卡波糖等胰高血糖素樣肽類GLP-1：結(jié)構(gòu)與胰高血糖素類似、無胰高血糖素升糖作用。GLP-1受體激動劑艾塞那肽，類似物諾和力。GLP-1分解酶二肽基肽酶-4（DPP-IV）抑制劑（沙格列汀——捷諾維、安立澤，維格列汀—佳維樂）第四十二頁，共83頁?；请孱愃幬?/p>

作用機理1)刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素2)改善外周組織對胰島素的敏感性第四十三頁，共83頁?；请孱愃幬锓N類及特點 劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝產(chǎn)物 (mg)(小時)時間(小時)(mg)第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500強活性第二代格列吡嗪52-416-2430無活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齊特8010-1224320無活性格列喹酮301-28180無活性格列美脲19168無活性第四十四頁，共83頁?！鸶窳心危ㄖZ和龍）92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用；在“腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物；瑞格列奈發(fā)生低血糖危險性比磺脲類藥物小；口服30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，一般每餐1-2粒，餐前30分鐘服用。

非磺脲類藥物: 第四十五頁，共83頁。雙胍類藥物：種類：苯乙雙胍二甲雙胍作用機理尚未完全闡明，包括：減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉延遲葡萄糖在胃腸道吸收第四十六頁，共83頁。雙胍類藥物副作用：常見有消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。乳酸性酸中毒：——多發(fā)于老年人，腎功能不全的患者尤要注意?！帽揭译p胍的患者相對多見。雙胍類藥物（二甲雙胍）優(yōu)點：降糖作用明顯，存在劑量—效應(yīng)關(guān)系：最小有效劑量0.5g，最佳劑量2.0g，最大劑量2.5g。治療劑量內(nèi)二甲雙胍很少誘發(fā)乳酸性酸中毒。應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選。不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞。第四十七頁，共83頁。噻唑烷二酮類藥物（TZD)主要作用：增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，視為胰島素增敏劑。噻唑烷二酮類藥物的副作用：頭痛、乏力、腹瀉；與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖；部分患者的體重增加；可加重水腫；可引起貧血和紅細(xì)胞減少血容量不足患者，增加心腦血管疾病風(fēng)險。第四十八頁，共83頁。近年來，國外相關(guān)研究機構(gòu)對羅格列酮使用的安全性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示該藥品的使用與缺血性心血管疾病的風(fēng)險增高相關(guān)。國家食品藥品監(jiān)管局就加強羅格列酮及其復(fù)方制劑使用管理的有關(guān)事項通知如下：各級醫(yī)療機構(gòu)要加強羅格列酮及其復(fù)方制劑使用的管理。對于未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)險，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。2010年10月30日后生產(chǎn)的羅格列酮及其復(fù)方制劑按下述要求修改說明書。

一、警示語增加以下內(nèi)容：

1．“本品僅適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者?！?/p>

2．“本品禁用于以下患者：有心衰病史或有心衰危險因素的患者；有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者；骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病史的患者；嚴(yán)重血脂紊亂的患者?！?/p>

3．“65歲以上老年患者慎用本品?！?/p>

二、[適應(yīng)癥]項“本品適用于2型糖尿病”修訂為“本品僅適用于其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者”。

三、[禁忌]項增加以下內(nèi)容：

1.有心衰病史或有心衰危險因素的患者；

2.有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者；

3.骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病史的患者；

4.嚴(yán)重血脂紊亂的患者。

四、[注意事項]項增加以下內(nèi)容：65歲以上老年患者慎用本品。

（食藥監(jiān)辦安[2010]108號二○一○年十月十五日）第四十九頁，共83頁。α-葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖50mg；伏格列波糖0.2mg藥代動力學(xué)：達(dá)峰時間：1－1.5小時

α-葡萄糖苷酶抑制劑的副作用：主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉。第五十頁，共83頁。胰高血糖素樣肽-1GLP-1：以葡萄糖依賴方式促進(jìn)胰島素釋放，并可抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空。GLP-1類似物：Exenatide(百泌達(dá)）DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑：西格列?。ń葜Z維）第五十一頁，共83頁。胰島素治療七、糖尿病的治療第五十二頁，共83頁。七、糖尿病的治療胰島素原胰島素原氨基酸31、32,64、65為裂解部位。A鏈含21個氨基酸殘基，B鏈含30個氨基酸殘基，A、B兩鏈通過兩個二硫健以共價相連。第五十三頁，共83頁。第五十四頁，共83頁。七、糖尿病的治療胰島素結(jié)構(gòu)圖第五十五頁，共83頁。胰島素的發(fā)展史1920193019401950196019701980199020001923動物胰島素1973單組分胰島素1987人胰島素1996胰島素類似物1946中效胰島素1953長效胰島素第五十六頁，共83頁。人胰島素的局限性不能模擬生理性胰島素分泌模式,即進(jìn)餐后快速分泌（餐后快速起效10-60min,達(dá)峰2-4小時）需餐前30分鐘注射,患者依從性差,低血糖風(fēng)險高第五十七頁，共83頁。胰島素類似物的出現(xiàn)需要更好的模擬胰島素生理性分泌曲線的胰島素制劑，在嚴(yán)格控制血糖的同時降低低血糖的風(fēng)險類似物免疫原性也較低適應(yīng)證：－1型糖尿?。?jīng)用口服降糖藥無效者－并發(fā)任一種急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷及乳酸性酸中毒〕－合并各種感染－出現(xiàn)明顯的進(jìn)行性慢性并發(fā)癥入糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和心血管病變－各種應(yīng)急如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、精神刺激等－妊娠及分娩第五十八頁，共83頁。胰島素種類速效人胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂短效(常規(guī))(RI)：優(yōu)泌林R、諾和靈R中效(NPH）：諾和靈N、優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30諾和銳30、優(yōu)泌樂25長效人胰島素類似物：地特，甘精胰島素第五十九頁，共83頁。胰島素使用原則1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行2.胰島素用量、用法個體化3.從小劑量開始4.穩(wěn)步調(diào)整劑量5.可與口服降糖藥合用6在胰島功能尚存時盡早胰島素強化治療胰島素應(yīng)用方案替代治療補充治療第六十頁，共83頁。4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00Time生理性胰島素分泌模式基礎(chǔ)胰島素1U/小時餐時胰島素6-8U/餐每日總量40-50U早上吃飽、中午吃好、晚上吃少第六十一頁，共83頁。治療方案---替代,補充短效胰島素/類似物持續(xù)皮下輸注(胰島素泵)（特別是在早期強化治療階段）睡前長效類似物+三餐前短效/類似物,每日四次(三短一長)睡前長效類似物+口服藥早晚餐前預(yù)混型胰島素,每日兩次,必要時+口服藥早中晚餐前預(yù)混型胰島素,每日三次第六十二頁，共83頁。傳統(tǒng)注射器

筆形注射器

高科技電子給藥器

胰島素注射系統(tǒng)的發(fā)展

1922年1985年1999年胰島素泵第六十三頁，共83頁。

胰島素引起的不良反應(yīng)

1低血糖2胰島素過敏3脂肪組織異常改變4胰島素抵抗胰島素制劑內(nèi)蛋白質(zhì)雜質(zhì)引起的過敏反應(yīng)動物胰島素過敏表現(xiàn)于貴賢.實用糖尿病雜志.2006;2(2):63.吳丹.臨床經(jīng)驗薈萃.2007;7(14):30-311.第六十四頁，共83頁。SchernthanerG.DiabetesCare.1993;16(Suppl3):155–165.朱禧星.中國糖尿病雜志.1997;5:127.脂肪肥大脂肪萎縮動物胰島素可導(dǎo)致脂肪組織異常改變

第六十五頁，共83頁。關(guān)懷俱樂部免費獲得糖尿病教育資料糖尿病服務(wù)熱線糖尿病關(guān)懷網(wǎng)七、糖尿病的治療——如何接受專業(yè)的糖尿病教育第六十六頁，共83頁。糖尿病預(yù)防教育管住嘴第六十七頁，共83頁。邁開腿第六十八頁，共83頁。第六十九頁，共83頁。第七十頁，共83頁。糖尿病的監(jiān)測——糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)1）血漿葡萄糖：空腹：4．4—6．1為良好，6．2—7．0為一般，>7．0為不良；非空腹：4．4—8．0為良好，8．0—10．0為一般，>10．0為不良。

2）糖化血紅蛋白：<6．2％為良好，6．2—8．0％為一般，>8．0％為不良。

糖化血紅蛋白是葡萄糖和血紅蛋白發(fā)生糖化反應(yīng)而生成的，糖化過程緩慢進(jìn)行，糖化血紅蛋白一旦形成不再解離，它取決于紅細(xì)胞在120天生命期間暴露于血液中的平均血糖濃度，故它能確切反映測試前4—8周內(nèi)的平均血糖情況。

3）血壓：<130／80mmHg為良好，130／80—160／95mmHg為一般，>160／95mmHg為不良。

糖尿病、高血壓分別是發(fā)生大血管和微血管病變的獨立危險因素，兩者合并，使腦血管病、心肌梗死、心衰和腎衰的發(fā)生率大大增加，故控制血壓對糖尿病患者意義非常重大，以上血壓控制標(biāo)準(zhǔn)可結(jié)合患者年齡適當(dāng)調(diào)整。

4）體重指數(shù)；體重(Kg)／身高(m2)

男：

<25為良好

<27為一般

≥27為不良

女：

<24為良好

<26為一般

≥26為不良

通過運動及飲食療法，控制體重，可以使胰島素受體增加，提高機體對胰島素的敏感性，有利于降血糖。（體重指數(shù)是一個反應(yīng)肥胖的指標(biāo)，而社會上很多拿體重指數(shù)來忽悠人）

第七十一頁，共83頁。糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)(5)血脂：

總膽固醇：<4．5mmol／L為良好，≥4．5mmol／L為一般，≥6．0mmol／L為不良；

高密度脂蛋白膽固醇：>1．1mmol／L為良好，1.1—0．9mmol／L為一般，<0．9mmol／L為不良；

甘油三酯：<1．5mmol／L為良好，<2．2mmol／L為一般，≥2．2mmol／L為不良；

低密度脂蛋白膽固醇：<2．5mmol／L為良好，2．5—4．4mmol／L為一般，>4．5mmol／L為不良。

糖尿病患者由于胰島素相對或絕對缺乏引起糖代謝障礙而導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)高脂血癥。使血脂代謝恢復(fù)正常，可減輕或恢復(fù)動脈粥樣硬化，減少血管并發(fā)癥，使冠心病死亡率下降。