抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則(2015年版)解讀

1第一頁，共70頁。2第二頁，共70頁。目錄

一、臨床抗菌藥物原則新舊版對比表二、2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》主要內(nèi)容

三、2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求四、抗菌藥物分級管理3第三頁，共70頁。4一表讀懂：臨床抗菌藥物原則新舊版對比目錄一4第四頁，共70頁。2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》主要內(nèi)容

2.1抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則2.2抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則2.2.1非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用2.2.2圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用2.2.3侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用2.3各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項2.4特殊人群抗菌藥物的應(yīng)用目錄二5第五頁，共70頁。2.1、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物的經(jīng)驗治療細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)6第六頁，共70頁。2.1、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則7對于臨床診斷為細(xì)菌性感染患者，在未獲知病原菌藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。第七頁，共70頁。2.1、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬?。?jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。

8第八頁，共70頁。2.1、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療9第九頁，共70頁。僅在下列情況下可先予以注射給藥

：不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）病情患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙）所選藥物抗菌譜合適但無口服劑型需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）患者對治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。給藥途徑10第十頁，共70頁。2.2、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則

用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；11第十一頁，共70頁。2.2、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則

以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。12第十二頁，共70頁。普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；(1分）昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；(2分）留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。(2分）1、非手術(shù)患者原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物的情況有哪些？有獎問答（5分）13第十三頁，共70頁。附錄1抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎

流腦流行時①托兒所、部隊、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應(yīng)對入托對象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平(孕婦不用)14第十四頁，共70頁。非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇脾切除后菌血癥①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗

﹤5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗﹤5歲：每日青霉素V口服，直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素15第十五頁，共70頁。非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌?、侔滩』颊逤D4細(xì)胞計數(shù)＜200/mm3者②造血干細(xì)胞移植及實體器官移植受者SMZ/TMP百日咳與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性：克林霉素或紅霉素16第十六頁，共70頁。非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用實驗室相關(guān)感染

實驗室暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ

/

TMP±利福平實驗室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ

/

TMP

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（

≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高危患者和實體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。

17第十七頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染特制訂“術(shù)前其他部位感染及術(shù)后切口感染需使用抗菌藥物的I類切口患者統(tǒng)計表”內(nèi)網(wǎng)—藥劑科—2015年I類切口抗菌藥物使用率18第十八頁，共70頁。包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染(2分）不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染(2分）

2、預(yù)防手術(shù)部位感染包括哪些？不包括哪些？有獎問答（4分）19第十九頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！20第二十頁，共70頁。手術(shù)切口類別(1分）手術(shù)創(chuàng)傷程度(1分）手術(shù)部位污染機(jī)會和程度(1分）可能的污染細(xì)菌種類(1分）手術(shù)持續(xù)時間(1分）感染發(fā)生機(jī)會、后果嚴(yán)重程度(1分）預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(1分）對細(xì)菌耐藥性的影響(1分）經(jīng)濟(jì)學(xué)評估(1分）3、我們根據(jù)什么決定圍手術(shù)期是否使用抗菌藥物？有獎問答（5分）21第二十一頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)切口類別切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)22第二十二頁，共70頁。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，參考本指導(dǎo)原則時應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別

Ⅰ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅰ類

Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類

Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”23第二十三頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥適應(yīng)證

清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（手術(shù)部位為人體潔凈部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官）24第二十四頁，共70頁。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：

①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。預(yù)防用藥適應(yīng)證

25第二十五頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。26第二十六頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價格適當(dāng)?shù)钠贩N。盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；

G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MRSA選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥27第二十七頁，共70頁。4、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的原則？（何種情況用，何種情況不用，頭孢不過敏如何選擇，過敏如何選擇）有獎問答（8分）根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮（4分）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（3分）圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（1分）選用有效、針對性強(qiáng)、安全、使用方便、價格適當(dāng)?shù)钠贩N（0.5分）盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用（0.5分）頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類（1分）針對MRSA選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間（1分）不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥（0.5分）嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥（0.5分）28第二十八頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前1～2小時開始給藥29第二十九頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。

延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。

30第三十頁，共70頁。

給藥途徑---（0.5分）給藥時機(jī)--（1.5分）維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程（何時加量，應(yīng)用天數(shù)）（3分）5、簡述圍手術(shù)抗菌藥物給藥方案？（途徑，時機(jī)，何時加量，應(yīng)用天數(shù)）有獎問答（5分）31第三十一頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇神經(jīng)外科手術(shù)名稱切口類別(可能的污染菌)抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]32第三十二頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別(可能的污染菌)

抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科33第三十三頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別(可能的污染菌)

抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素

[3]±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑普外科34第三十四頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別(可能的污染菌)

抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ骨科35第三十五頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別(可能的污染菌)

抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科36第三十六頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別(可能的污染菌)

抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素

泌尿外科37第三十七頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別(可能的污染菌)

抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）

Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素會陰撕裂修補(bǔ)術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑婦產(chǎn)科38第三十八頁，共70頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林霉素或氨基糖苷類+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。

39第三十九頁，共70頁。個人見解40第四十頁，共70頁。2.2.3侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)高危患者建議使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預(yù)防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素41第四十一頁，共70頁。2.2.3侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術(shù)不推薦預(yù)防用藥42第四十二頁，共70頁。2.2.3侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸 腫瘤的物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、激光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松43第四十三頁，共70頁。診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可以使用，不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類2.2.3侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用44第四十四頁，共70頁。注：1.操作前半小時靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素2.2.3侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用45第四十五頁，共70頁。2、頭孢類對G+作用越來越差，對G-球菌越來越強(qiáng)酶穩(wěn)定性越來越好對腎臟毒性越來越小銅綠--I、II代無效IV---廣譜、高效、耐酶、腎毒性小3、其他β-內(nèi)酰胺類氨曲南---代替氨基糖苷類（副作用小，酶穩(wěn)定，和PC無交叉過敏，肌注吸收好）亞胺培南--PC、頭孢替代品，廣譜（G+、G-、厭氧菌、耐藥菌、混合感染）2.3各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項---簡介β-內(nèi)酰胺類1、青霉素類繁殖期殺菌劑對G+作用強(qiáng)，對G-球菌有效對G-桿菌無效（氨基糖苷類、氨曲南，二、三、四頭孢類）最主要不良反應(yīng)--過敏反應(yīng)、赫氏反應(yīng)（殺滅后的細(xì)菌鉤端螺旋體從細(xì)胞壁內(nèi)放出導(dǎo)致寒戰(zhàn)、發(fā)熱等）、腦毒性輕微耐酸不耐酶輕度感染口服爽雙氯耐酸又耐酶可是不能耐甲氧氨芐阿莫是廣譜腸球氨芐來幫忙阿莫肺炎和變形幽門桿菌也能抗最后三個抗銅綠替卡哌拉美名揚(yáng)46第四十六頁，共70頁。氨基糖苷類整個蛋白質(zhì)肽鏈合成的全過程都抑制G-（需氧）耳毒、腎毒、肌肉毒，（SM）過敏僅此青霉素慶大---口服--腸道感染四環(huán)素八大不良反應(yīng)胃腸反應(yīng)肝腎傷二重感染牙齒黃頭昏眼花光過敏以為腦里瘤子長氯霉素骨（骨髓抑制）、灰（灰嬰綜合征）可通過血腦、血眼屏障正副傷寒大環(huán)內(nèi)酯類相對廣譜，抑菌劑--一般都不是首選肝臟代謝大環(huán)內(nèi)酯類+克林霉素---X（作用靶點(diǎn)一致，都是50s亞基）消化系統(tǒng)反應(yīng)克林霉素

G+厭氧菌（口腔、盆腔、陰道）艾滋病相關(guān)的繼發(fā)感染多肽類（萬古、替考拉寧）G+強(qiáng)大殺菌作用MRSA首選萬古--紅人綜合征（快速靜注時）、耳毒、腎毒、消化2.3各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項---簡介47第四十七頁，共70頁。喹諾酮類18歲以下禁用禁用金屬離子配伍環(huán)丙效果最好左氧氟沙星副作用最少胃腸、中樞、肌腱炎皮膚、光敏、心臟毒靜脈炎、關(guān)節(jié)炎、肝損傷硝基咪唑類厭氧菌甲硝唑--雙硫醒反應(yīng)奧硝唑作用較前兩代略好替硝唑性價比最高。2.3各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項---簡介48第四十八頁，共70頁。大環(huán)內(nèi)酯類(1分）氨基糖苷類

(1分）硝基咪唑類(1分）喹諾酮類

(1分）多肽類(1分）6、說2個代表藥？有獎問答（5分）49第四十九頁，共70頁。半衰期，日用次數(shù)藥名半衰期一次最大量每天幾次頭孢唑林1.8h3g2-4次頭孢呋辛70min1.5g2-3次頭孢他啶1.5-2.3h2g2-3次小可倍1.7h3g2次頭孢西丁41-59min2g3-4次克林霉素2.4-3h0.6g2-3次磷霉素1.5-2h3g3-4次氨曲南1.9h2g2-3次時間依賴型抗菌藥物50第五十頁，共70頁。2.4特殊病理、生理狀況中患者抗菌藥物的應(yīng)用

----腎功能減退時用藥大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、克林霉素、氯霉素主要經(jīng)肝臟排泄腎功能減退時可按原劑量或略減量應(yīng)用骨（骨髓抑制）灰（灰嬰綜合征）綠膿桿菌廣譜（耐酸不耐酶）氨芐—腸球菌阿莫—肺炎雙球菌、幽門、變形三代頭孢酯化物除外51第五十一頁，共70頁。

肝功能減退時用藥

1、肝清除，但肝功減退時毒性小大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）、克林霉素2、肝清除，但肝功減退時毒性較大紅霉素酯化物、氯霉素、利福平避免使用可以正常使用，但需謹(jǐn)慎必要時減量并監(jiān)測肝功52第五十二頁，共70頁。3、肝、腎清除，但肝功減退時毒性較小青霉素類、頭孢菌素類4、腎排泄氨基糖苷類無需調(diào)整劑量減量使用

肝功能減退時用藥

53第五十三頁，共70頁?？肆置顾?大環(huán)內(nèi)酯類---作用靶點(diǎn)一樣（50S亞基）--競爭性拮抗作用(2分）克林霉素+氨基糖苷類---均可作用于神經(jīng)肌肉（N-M）接頭，引起呼吸肌麻痹引起嚴(yán)重后果(2分）克林霉素+甲硝唑----都可用于厭氧菌感染---重復(fù)用藥(2分）7、能否配伍，為什么？：克林霉素+大環(huán)內(nèi)酯類克林霉素+氨基糖苷類克林霉素+甲硝唑有獎問答（6分）54第五十四頁，共70頁。抗菌藥物管理指標(biāo)

55目錄三第五十五頁，共70頁。細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果預(yù)警定期發(fā)布耐藥信息建立耐藥預(yù)警機(jī)制針對不同耐藥水平采取不同應(yīng)對措施耐藥率>30%,預(yù)警信息通報耐藥率>75%,暫停使用耐藥率>50%,參照藥敏試驗結(jié)果選用56第五十六頁，共70頁。2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求指標(biāo)公式（或釋義）要求三級綜合二級綜合口腔腫瘤兒童精神病婦產(chǎn)婦幼抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù)≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤40同一通用名稱抗菌藥物注射劑型≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購口服劑型≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購頭霉素類抗菌藥物品規(guī)≤2個三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型≤5個注射劑型≤8個碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型品規(guī)≤3個氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)≤4個氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)≤4個深部抗真菌類藥物品種≤5個復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素可不計在品種數(shù)內(nèi)57第五十七頁，共70頁。指標(biāo)公式（或釋義）要求三級綜合二級綜合口腔腫瘤兒童精神病婦產(chǎn)婦幼特殊使用級抗菌藥物使用量占比

抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率

≤20%≤20%≤20%≤10%≤25%≤5%≤20%急診患者抗菌藥物使用率

≤40%≤40%≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%住院患者抗菌藥物使用率

≤60%≤60%≤70%≤40%≤60%≤5%≤60%2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求58第五十八頁，共70頁。指標(biāo)公式（或釋義）要求三級綜合二級綜合口腔腫瘤兒童精神病婦產(chǎn)婦幼住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40≤40≤40≤30≤20≤5≤40I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例

≤30%原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物兒童醫(yī)院按照成人規(guī)定日劑量標(biāo)準(zhǔn)計算2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)及要求第五十九頁，共70頁。指標(biāo)公式（或釋義）要求I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物合理情況Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物療程≤24小時的百分率

Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時機(jī)合理率

100%Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率

2015年抗菌藥物