兒童行為檢核表

兒童行為檢核表（學(xué)前兒童用）張正芬、吳佑佑編一、基本資料目前口語(yǔ)能力:□會(huì)主動(dòng)說(shuō)一些單字目前口語(yǔ)能力:□會(huì)主動(dòng)說(shuō)一些單字□口語(yǔ)能力與年齡相符合學(xué)生姓名： 性別：□男□女TOC\o"1-5"\h\z生年月日: 年 月 日實(shí)足年齡: 歲 月就讀學(xué)校: □中班□大班班級(jí)型態(tài)：□普通班評(píng)量日期: 年 月 日填表者: 聯(lián)絡(luò)電話: 聯(lián)絡(luò)E-mail: 聯(lián)絡(luò)地址: □會(huì)主動(dòng)說(shuō)一些合宜的短句教育程度I父親教育程度：□國(guó)中（含）以下□高中、職□大學(xué)（專(zhuān)）□研究所以上（請(qǐng)打勾）I母親教育程度：□國(guó)中（含）以下□高中、職□大學(xué)（專(zhuān)）□研究所以上職業(yè) I父親職業(yè)：□軍□公□教□農(nóng)□工□商□漁牧□服務(wù)業(yè)□其他，職稱(chēng) （請(qǐng)打勾）!母親職業(yè)：□軍□公□教□農(nóng)□工□商□漁牧□服務(wù)業(yè)□其他，職稱(chēng) 填答者非家長(zhǎng)時(shí)，以下資料請(qǐng)?jiān)儐?wèn)家長(zhǎng)後勾選；若學(xué)生不是特殊學(xué)生時(shí)，請(qǐng)直接跳至第二頁(yè)填寫(xiě)）單字詞出現(xiàn)的年齡：□兩歲前，約 歲 月□兩歲後，約 歲 月短句出現(xiàn)的年齡：□三歲前，約 歲 月□三歲後，約 歲 月單字詞出現(xiàn)的年齡：□兩歲前，約 歲 月□兩歲後，約 歲 月短句出現(xiàn)的年齡：□三歲前，約 歲 月□三歲後，約 歲 月□保母□其他□沒(méi)有□有，現(xiàn)象是 □保母□其他□沒(méi)有□有，現(xiàn)象是 察覺(jué)孩子有異狀的年齡：約 歲家族成員是否有類(lèi)似狀況：□是，癥狀名： ，□否孩子是否接受過(guò)診斷或鑑定：□是，□否（「否」者以下各題免填）孩子診斷或鑑定確切的年齡：約 歲 地點(diǎn)（醫(yī)院、學(xué)校等）： 診斷或鑑定名為：□自閉癥□智能障礙□發(fā)展遲緩□疑似自閉癥□亞斯柏格癥□注意力缺陷過(guò)動(dòng)癥□其他是否兼有其他障礙：□有（□視覺(jué)障礙□聽(tīng)覺(jué)障礙□智能障礙□自閉癥□癲癇□其他）□沒(méi)有中華民國(guó)九十五年五月

二、問(wèn)卷內(nèi)容填表說(shuō)明：1.請(qǐng)針對(duì)學(xué)生（貴子弟）最近半年來(lái)的行為表現(xiàn)，在「總是如此；經(jīng)常如此；偶爾如此；從不如此」中圈選一項(xiàng)，「從不如此」右側(cè)請(qǐng)勿填寫(xiě)。務(wù)必請(qǐng)每一題都圈選，不要遺漏任何一題。不需核計(jì)分?jǐn)?shù)。認(rèn)知領(lǐng)域行為領(lǐng)域溝通領(lǐng)域社會(huì)領(lǐng)域從不如此偶爾如此經(jīng)常如此總是如此認(rèn)知領(lǐng)域行為領(lǐng)域溝通領(lǐng)域社會(huì)領(lǐng)域從不如此偶爾如此經(jīng)常如此總是如此1.1.2.3.4.5.6.7.&9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.對(duì)某樣?xùn)|西感興趣的時(shí)候，會(huì)用手指指出來(lái)要人看，並且TOC\o"1-5"\h\z會(huì)確認(rèn)別人看的和他是否一樣。 012會(huì)自己玩假裝性的遊戲（如，積木當(dāng)車(chē)子、香蕉當(dāng)電話或撕紙當(dāng)麵條）。 0 1 2會(huì)依照玩具（如，小車(chē)子、積木、海灘玩具等）的性質(zhì)而有適當(dāng)?shù)耐娣ā?0 1 2會(huì)拿自己的東西（玩具）給別的孩子玩。 0 1 2會(huì)突然沒(méi)有理由的哭、笑或發(fā)脾氣。 3 2 1對(duì)生活作息、例行工作或室內(nèi)擺設(shè)的改變有強(qiáng)烈反應(yīng)（如，打頭、尖叫或咬人）。 321對(duì)某些事物有異於常人的特殊偏好。 321個(gè)人的內(nèi)在能力中，有某一方面特別突出的表現(xiàn)，例如記憶、拼圖或繪畫(huà)。 321拿到任何玩具或物品，會(huì)堅(jiān)持用相同的方式把玩（如，堅(jiān)持排一直線或旋轉(zhuǎn)等）。 3 2 1一個(gè)人獨(dú)處或自己玩。 3 2 1會(huì)看別的孩子怎麼玩而跟著玩。 0 1 2別的孩子找他一起玩時(shí)，他會(huì)和他們玩。 0 1 2會(huì)和年齡差不多大的孩子玩在一起。 0 1 2會(huì)主動(dòng)要人跟他玩。 0 1 2和他說(shuō)話的時(shí)候，他會(huì)看著你。 0 1 2會(huì)有眼神空洞的現(xiàn)象。 3 2 1視線會(huì)和人接觸。 0 1 2對(duì)周遭的人感興趣。 0 1 2能瞭解他人的手勢(shì)、動(dòng)作等肢體語(yǔ)言。 0 12外出時(shí)，會(huì)很容易就不見(jiàn)人影。 3 2 1

從不如偶爾如經(jīng)常如總是如社溝行認(rèn)會(huì)通為知領(lǐng)領(lǐng)領(lǐng)領(lǐng)域域域土或老師、同學(xué)或家人生病受傷時(shí)，他會(huì)表現(xiàn)出關(guān)心或擔(dān)心的從不如偶爾如經(jīng)常如總是如社溝行認(rèn)會(huì)通為知領(lǐng)領(lǐng)領(lǐng)領(lǐng)域域域土或行為。 0123會(huì)重覆不斷地做出同樣的動(dòng)作、發(fā)出同樣的聲音或說(shuō)同樣的話。 3210對(duì)聲音有特別的反應(yīng)（如，對(duì)某些聲音很敏感，對(duì)某些聲音則聽(tīng)而不聞）。 3210TOC\o"1-5"\h\z在視覺(jué)方面有特別的反應(yīng)（如，對(duì)某些東西非常敏感，對(duì)某些東西則視而不見(jiàn)）。 3 21 0會(huì)重覆玩弄自己身體的某一部位。 3 21 0會(huì)沒(méi)有目的的搖晃手、頭或其他身體部位。 3 21 0玩的時(shí)候，玩法有變化。 0 12 3會(huì)玩一些角色扮演（如扮家家酒）的遊戲。 0 12 3當(dāng)指一樣?xùn)|西要他看時(shí)，他會(huì)看看那樣?xùn)|西再看看你，以確認(rèn)你們看的東西是否一致。 0 12 3上課（在家）時(shí)會(huì)沒(méi)有理由地隨意走動(dòng)。 3 21 0不易察覺(jué)危險(xiǎn)狀況（如，站在欄桿旁或馬路上）。 3 21 0對(duì)童話故事或內(nèi)容簡(jiǎn)單的故事情節(jié)的理解有困難。 3 21 0開(kāi)口說(shuō)話時(shí)，只會(huì)重覆他人所說(shuō)的話（仿說(shuō)）。 3 21 0會(huì)重覆說(shuō)（或背誦）一些和當(dāng)時(shí)場(chǎng)合無(wú)關(guān)的話。 3 21 0在和別人說(shuō)話的時(shí)候，會(huì)接續(xù)別人的話題往下說(shuō)。 0 12 3有需求的時(shí)候，只會(huì)重覆特定的句子，不會(huì)變換其他的表達(dá)方式。 3 21 0說(shuō)話時(shí)聽(tīng)不懂或用錯(cuò)代名詞（如，你、我、他）。 3 21 0和人說(shuō)話時(shí)，只說(shuō)自己感興趣的事情而不理會(huì)他人的反應(yīng)。 3 21 0說(shuō)話像小大人或?qū)W究，或過(guò)度使用正確的文法。 3 21 0說(shuō)話時(shí)過(guò)度陳述細(xì)節(jié)。 3 21 0喜歡講一些知識(shí)性的東西。 3 21 0照字面解釋話語(yǔ)（例如老師說(shuō)「再不坐好就不必坐了」，結(jié)果孩子真的以為不可以坐下來(lái)）。 3 21 021.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.口語(yǔ)表現(xiàn)出他懂的比做的多的樣子。 3 21 0總經(jīng)偶從II社溝行認(rèn)是如此不會(huì)通為知如領(lǐng)領(lǐng)領(lǐng)領(lǐng)此域域域域問(wèn)一些不合宜（內(nèi)容或場(chǎng)合）的問(wèn)題。 3開(kāi)始說(shuō)話時(shí)，會(huì)很突兀地、不像一般人會(huì)先有個(gè)招呼，就直接講他想講的東西，讓人覺(jué)得很奇怪。 3會(huì)使用肢體語(yǔ)言（如表情、動(dòng)作）和人溝通。 0很難和人建立關(guān)係，且無(wú)法以害羞、注意力不足或缺乏經(jīng)驗(yàn)去解釋。 3面部表情很少或不適當(dāng)。 3對(duì)其他孩子很少或沒(méi)有興趣。 3顯現(xiàn)出比較喜歡和大人同處而非同儕。 3雖然很想有朋友，但實(shí)際上沒(méi)有朋友或只有很少的朋友。3在交朋友上顯得很少或沒(méi)有能力。 3對(duì)別人說(shuō)的話或別人感興趣的事很少有興趣。 3不易了解社會(huì)性線索（如說(shuō)話中的聲調(diào)、面部表情或動(dòng)作3等）。 會(huì)配合環(huán)境去改變行為（如上課時(shí)小聲說(shuō)話）。---表現(xiàn)出焦慮不安或容易緊張的樣子。 發(fā)脾氣或失去控制。 會(huì)將自己感興趣、在意的例行事物強(qiáng)要求別人照做。有良好的機(jī)械性記憶力。 對(duì)批評(píng)過(guò)於敏感。 缺乏一般日常生活的常識(shí)。 觸覺(jué)敏感（如不喜歡被別人碰觸或不能忍受衣服上的標(biāo)籤等）。對(duì)需要精細(xì)動(dòng)作的書(shū)寫(xiě)或其他工作（如剪紙、美勞）有困難。 粗大動(dòng)作顯得笨拙、不協(xié)調(diào)或平衡感差。 活動(dòng)量大。 過(guò)度熱衷於收集或閱讀感興趣事物的相關(guān)知識(shí)。 能參與團(tuán)體的活動(dòng)。 集中注意力的時(shí)間不長(zhǎng)。 ---0333333333333