大腸癌篩查培訓(xùn)課件病理部分

基本概念標(biāo)本固定、取材及保留時限病理報告內(nèi)容TNM分期現(xiàn)在是1頁\一共有64頁\編輯于星期五腺瘤：存在異型增生的上皮。組織學(xué)特點(diǎn)：細(xì)胞核大、深染、不同程度的核梭形、復(fù)層并缺乏極向。根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度、細(xì)胞核分層程度及核異型程度，異型增生分為：低級別和高級別。腺瘤包括：管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤，管狀-絨毛狀腺瘤。非腫瘤性息肉包括：錯構(gòu)瘤性息肉（Peutz-Jeghers息肉）、幼年性息肉及炎性息肉?，F(xiàn)在是2頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是3頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是4頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是5頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是6頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是7頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是8頁\一共有64頁\編輯于星期五鋸齒狀病變定義：形態(tài)學(xué)具有鋸齒狀結(jié)構(gòu)的一組異質(zhì)性上皮病變，包括：增生性息肉（HP）、無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）、傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤（TSA），并非所有的鋸齒狀病變均易診斷，原因常為取材不足或標(biāo)本極向不清，此時可診斷為：“鋸齒狀息肉，無法分類”。

現(xiàn)在是9頁\一共有64頁\編輯于星期五增生性息肉是最常見的鋸齒狀病變，占所有病變的比例＞75%。多發(fā)生于遠(yuǎn)端結(jié)腸，很少多發(fā)，為無蒂病變，大小1-5mm，很少＞1cm。依據(jù)組織學(xué)的微小差別可分為富于杯狀細(xì)胞的增生性息肉（GCHP）、微泡性增生性息肉（MVHP）和寡黏液型增生性息肉（MPHP）。微泡性增生性息肉最常見，寡黏液型增生性息肉非常罕見?，F(xiàn)在是10頁\一共有64頁\編輯于星期五增生性息肉三種亞型鏡下特點(diǎn)：具有鋸齒狀改變的拉長隱窩，隱窩下1/3為直的，增殖細(xì)胞均位于此處，鋸齒狀結(jié)構(gòu)接近于腔面?，F(xiàn)在是11頁\一共有64頁\編輯于星期五無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/P）占所有鋸齒狀息肉的15%-25%，鏡下形態(tài)與HP類似，細(xì)胞溫和、隱窩拉長，鋸齒狀結(jié)構(gòu)明顯，多位于隱窩基底部（非腔面）；增殖區(qū)不在隱窩基底部，常在其他部位。通常不出現(xiàn)細(xì)胞異型增生，如出現(xiàn)可診斷為“伴異型增生的SSA/P”。因為它與普通腺瘤在生物學(xué)上不同，從不發(fā)生APC基因突變，而是通過MLH1甲基化出現(xiàn)MSI，這類病變可能具有更強(qiáng)的侵襲性。現(xiàn)在是12頁\一共有64頁\編輯于星期五傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤（TSA）“鋸齒狀腺瘤”：所有伴細(xì)胞異型增生的鋸齒狀病變，包括TSA、伴異型增生的SSA/P及一些顯示整體鋸齒狀結(jié)構(gòu)的普通腺瘤。由于可能出現(xiàn)混淆，不推薦使用不加限制的鋸齒狀腺瘤這一名詞。TSA是包括在內(nèi)的最獨(dú)特病變，占所有息肉比例＜1%；特征為具有整體復(fù)雜結(jié)構(gòu)與纖維狀生長方式，常顯示細(xì)胞異型性，但與普通腺瘤及伴異型增生的SSA/P不同?，F(xiàn)在是13頁\一共有64頁\編輯于星期五傳統(tǒng)型鋸齒狀腺瘤（TSA）定義：為無蒂生長方式的突出性病變，具有整體復(fù)雜的絨毛結(jié)構(gòu)；絨毛被覆高柱狀上皮，具有俠長、筆桿樣核與嗜酸性胞漿，這種細(xì)胞為異型細(xì)胞。與普通腺瘤不同，核分裂非常罕見，Ki-67陽性率非常低。現(xiàn)在是14頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是15頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是16頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是17頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是18頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是19頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是20頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是21頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是22頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是23頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是24頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是25頁\一共有64頁\編輯于星期五高級別上皮內(nèi)瘤變

（highgradeintraepithelialneoplasia）具有腺癌形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的病變?nèi)绻窒拊谏掀せ騼H侵及固有層，但未穿透粘膜肌層進(jìn)入粘膜下層，腫瘤無轉(zhuǎn)移的危險性。為了避免過治療，WHO推薦使用“高級別上皮內(nèi)瘤變”取代重度異型增生、原位癌(上皮內(nèi)）和粘膜內(nèi)癌（浸潤固有層）。但在胃腫瘤WHO分類中，粘膜內(nèi)癌，提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險性提高。現(xiàn)在是26頁\一共有64頁\編輯于星期五低級別上皮內(nèi)瘤變

（lowgradeintraepithelialneoplasia）相當(dāng)于以前輕度異型增生和中度異型增生現(xiàn)在是27頁\一共有64頁\編輯于星期五結(jié)腸直腸癌的WHO新定義

只有當(dāng)腫瘤穿透粘膜肌層至粘膜下層時才診斷為癌

現(xiàn)在是28頁\一共有64頁\編輯于星期五在腸鏡活檢小標(biāo)本，需要靈活掌握癌的標(biāo)準(zhǔn)，對某些病理表述，臨床與病理需取得共識?，F(xiàn)在是29頁\一共有64頁\編輯于星期五臨床需根據(jù)腸鏡、病理、影像學(xué)和臨床表現(xiàn)作出上皮內(nèi)瘤變或癌的綜合判斷。當(dāng)臨床與病理判斷不一致時，通過會診取得共識?，F(xiàn)在是30頁\一共有64頁\編輯于星期五大腸癌篩查病理報告內(nèi)容（活檢）正常、非進(jìn)展期腺瘤、進(jìn)展期腺瘤、伴中重度異型增生的其它病變、腺癌、罕見腫瘤、炎癥、炎性息肉等?，F(xiàn)在是31頁\一共有64頁\編輯于星期五進(jìn)展期腺瘤：腺瘤中伴中、重度異型贈生，或直徑≥1cm，或絨毛結(jié)構(gòu)≥25%的腺瘤（絨毛狀腺瘤或管狀-絨毛狀腺瘤）。癌包括腺癌和其它罕見腫瘤。早期癌指TNM分期T1-2N0M0的癌。其它罕見腫瘤指類癌（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1）和胃腸道間質(zhì)瘤。類癌＜2cm，胃腸道間質(zhì)瘤＜5cm者，可認(rèn)為是早期腫瘤?，F(xiàn)在是32頁\一共有64頁\編輯于星期五病理類型早期結(jié)直腸癌—癌細(xì)胞限于黏膜下層（pT1）進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型—隆起型、潰瘍型、浸潤型組織學(xué)類型—腺癌（乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌）、未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、髓樣癌現(xiàn)在是33頁\一共有64頁\編輯于星期五潰瘍型現(xiàn)在是34頁\一共有64頁\編輯于星期五浸潤型現(xiàn)在是35頁\一共有64頁\編輯于星期五隆起型現(xiàn)在是36頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是37頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是38頁\一共有64頁\編輯于星期五結(jié)直腸癌分級與組織學(xué)類型的關(guān)系分級組織學(xué)類型WHO四級分法低級別I級II級高分化管狀腺癌乳頭狀腺癌中分化管狀腺癌高級別III級IV級低分化管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌髓樣癌現(xiàn)在是39頁\一共有64頁\編輯于星期五標(biāo)本的固定腸鏡活檢標(biāo)本立即固定，腸切除標(biāo)本半小時內(nèi)剪開腸管加固定液固定液：10%-13%中性福爾馬林固定液量：必須≥所固定標(biāo)本體積4-10倍固定溫度：正常室溫固定時間：內(nèi)鏡標(biāo)本≥6小時≤48小時手術(shù)標(biāo)本≥12小時≤48小時現(xiàn)在是40頁\一共有64頁\編輯于星期五

手術(shù)標(biāo)本固定不及時、不充分是普遍存在的問題，請同道們共同努力解決這個問題現(xiàn)在是41頁\一共有64頁\編輯于星期五內(nèi)鏡活檢的取材要求

核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材每個蠟塊內(nèi)包不超過5?；顧z標(biāo)本將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失現(xiàn)在是42頁\一共有64頁\編輯于星期五內(nèi)鏡下切除的腺瘤取材要求標(biāo)本必須展平固定于泡沫板，黏膜面向上記錄腫瘤大小較大腺瘤，垂直于腸壁每隔0.3厘米平行切開按同一方向包埋，原則上全部取材制片取材組織塊體積不大于現(xiàn)在是43頁\一共有64頁\編輯于星期五局部切除后標(biāo)本的固定與切緣標(biāo)示現(xiàn)在是44頁\一共有64頁\編輯于星期五手術(shù)標(biāo)本取材要求記錄腫瘤距遠(yuǎn)切緣及近切緣的距離(標(biāo)記遠(yuǎn)近切緣)腫瘤至少取4塊，浸潤最深處1塊，腫瘤與鄰近組織2塊。遠(yuǎn)、近切緣及環(huán)周切緣（根據(jù)手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記）各1塊標(biāo)本若包含回盲部、肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材，若包含闌尾取三塊（環(huán)行2塊+盲端1塊）若是中低位直腸癌根治標(biāo)本，還要檢查腸系膜的完整性，環(huán)周切緣是否有癌累及，是評價手術(shù)效果指標(biāo)?，F(xiàn)在是45頁\一共有64頁\編輯于星期五關(guān)于淋巴結(jié)的取材建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)；如醫(yī)師未標(biāo)記淋巴結(jié)，則，全部淋巴結(jié)均需取材（不少于12枚淋巴結(jié)，術(shù)前治療者除外）。現(xiàn)在是46頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是47頁\一共有64頁\編輯于星期五直腸系膜完整性的判定直腸系膜錐形缺失CRM完整完整，光滑否深度小于5mm光滑、規(guī)則較完整中等塊，不規(guī)則中等看不見固有肌層不規(guī)則不完整小塊中等-明顯深達(dá)固有肌層不規(guī)則現(xiàn)在是48頁\一共有64頁\編輯于星期五AB現(xiàn)在是49頁\一共有64頁\編輯于星期五環(huán)狀切緣（CRM）：

手術(shù)標(biāo)本上無腹膜覆蓋的表面升結(jié)腸、降結(jié)腸、盲腸和上段直腸（僅部分有腹膜覆蓋）：建議手術(shù)者注明中、下段直腸：整個切除標(biāo)本表面均為CRM橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和盲腸：除非腫瘤侵犯其它相鄰器官或組織，標(biāo)本表面均有腹膜覆蓋直腸癌全系膜切除CRM陰性：距離腫瘤邊緣>1mm現(xiàn)在是50頁\一共有64頁\編輯于星期五中低位直腸癌環(huán)周切緣（CRM）

整個直腸腫瘤和直腸系膜沿橫斷面連續(xù)做大切片，觀察其整個周邊切緣是否有腫瘤侵犯。若腫瘤浸潤最深處距環(huán)周切緣的距離小于1mm即為陽性?，F(xiàn)在是51頁\一共有64頁\編輯于星期五腫瘤的邊緣距離環(huán)周切緣≤1mm者為CRM(+)CRM(+)是局部復(fù)發(fā)的高危因素現(xiàn)在是52頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是53頁\一共有64頁\編輯于星期五CRM+現(xiàn)在是54頁\一共有64頁\編輯于星期五取材后標(biāo)本處理原則和保留時限剩余標(biāo)本的保存—足夠的固定液保存，以備重新取材剩余標(biāo)本處理的時限—建議報告發(fā)出一個月后再處理現(xiàn)在是55頁\一共有64頁\編輯于星期五內(nèi)鏡活檢標(biāo)本病理報告內(nèi)容患者基本信息如有上皮內(nèi)瘤變，報告分級如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型（活檢小標(biāo)本所見組織學(xué)類型與腸切除標(biāo)本所見可能不一致）現(xiàn)在是56頁\一共有64頁\編輯于星期五例1（結(jié)腸）結(jié)腸高分化腺癌。例2（直腸）直腸粘膜內(nèi)見少許異型細(xì)胞排列成腺管狀，考慮為直腸腺癌，請結(jié)合內(nèi)鏡及影像學(xué)綜合考慮。例3（乙狀結(jié)腸）絨毛狀腺瘤，伴高級別上皮內(nèi)瘤變（粘膜內(nèi)癌），不能排除深層浸潤?，F(xiàn)在是57頁\一共有64頁\編輯于星期五內(nèi)鏡下切除腺瘤病理報告內(nèi)容患者基本信息腫瘤的大小上皮內(nèi)瘤變的分級如有癌變，報告組織學(xué)類型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況(指導(dǎo)治療)現(xiàn)在是58頁\一共有64頁\編輯于星期五內(nèi)鏡下切除腺瘤病理報告內(nèi)容Ⅰ或Ⅱ分化，無脈管浸潤，切緣陰性—腸鏡下切除已足夠，只需術(shù)后定期隨訪Ⅲ或Ⅳ分化，脈管浸潤，切緣陽性—臨床需再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍切緣陽性—腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣見癌細(xì)胞現(xiàn)在是59頁\一共有64頁\編輯于星期五例1（直腸）絨毛狀腺瘤惡變?yōu)橛〗浼?xì)胞癌，Ⅲ級，浸潤黏膜下層，脈管內(nèi)見有癌栓，切緣見癌累及。例2（結(jié)腸）絨毛狀腺瘤惡變?yōu)楦叻只侔?，Ⅰ級，浸潤黏膜下層，脈管內(nèi)未見癌栓，切緣未見癌累及?，F(xiàn)在是60頁\一共有64頁\編輯于星期五手術(shù)標(biāo)本病理報告內(nèi)容患者基本信息大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長度腫瘤分化程度（分型、分級）腫瘤浸潤深度（T分期）（T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的粘液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留）檢出淋巴結(jié)數(shù)目及陽性淋巴結(jié)數(shù)目（N分期）現(xiàn)在是61頁\一共有64頁\編輯于星期五手術(shù)標(biāo)本病理報告內(nèi)容近端、遠(yuǎn)端切緣狀況環(huán)周切緣狀況（在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性）脈管侵犯情況神經(jīng)侵犯情況K-ras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測定。現(xiàn)在是62頁\一共有64頁\編輯于星期五現(xiàn)在是63頁\一共有64頁\