現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)概述

現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)概述浙江省疾病預(yù)防控制中心培訓(xùn)目的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的基本概念現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的步驟引言

在中國(guó)，現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目已不僅是一個(gè)單純的技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)項(xiàng)目，而成為中國(guó)加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力建設(shè)的重要組成部分。

——衛(wèi)生部常務(wù)副部長(zhǎng)高強(qiáng)2004.11.8第三屆全球現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)大會(huì)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)產(chǎn)生的背景突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)疫情、新發(fā)疾病流行急性中毒（食物、化學(xué)、職業(yè)）環(huán)境污染、放射事故自然災(zāi)害、救災(zāi)防病疾病預(yù)防控制工作導(dǎo)致的群體反應(yīng)、偶合事件突發(fā)社會(huì)事件（人口大流動(dòng)、動(dòng)亂、生物恐怖）應(yīng)急現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)產(chǎn)生的背景流行病學(xué)的異化分子流行病學(xué)日盛實(shí)驗(yàn)室、辦公室、外語流行病學(xué)日益泛濫現(xiàn)場(chǎng)受到忽視了：工作、職稱、論文現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)產(chǎn)生的背景流行病學(xué)家的高瞻遠(yuǎn)足專家呼吁吳系科重視現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查.2001曾光加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作刻不容緩.2001王聲湧不要輕視現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究工作.2001《中華流行病學(xué)雜志》等設(shè)立現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查專欄現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)講座理論建設(shè)《現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)》GreggMB.1997年《現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)》李良成等編譯.長(zhǎng)沙,湖南科技出版社,1999《現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)》葉臨湘主編.湖南科技出版社,2003《現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)理論與實(shí)踐》王隴德主編.人民衛(wèi)生出版社.2004國(guó)內(nèi)學(xué)科建設(shè)現(xiàn)狀我國(guó)尚未有成熟的學(xué)科體系各省以疾控機(jī)構(gòu)為中心的學(xué)科建設(shè)幾乎同時(shí)起步3個(gè)省建立了省級(jí)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)隊(duì)伍建立了國(guó)家級(jí)的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)基地一批流行病學(xué)專家積極做學(xué)科建設(shè)的理論準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)是一門產(chǎn)生于衛(wèi)生防疫、疾病控制實(shí)踐的一門分支學(xué)科？是流行病學(xué)作為實(shí)踐醫(yī)學(xué)的重要例證！現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)GregMB等認(rèn)為，現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)就是流行病學(xué)在下列情況下的應(yīng)用——突發(fā)：要解決的是具有突發(fā)性或出乎預(yù)料的事件應(yīng)急：必須盡快對(duì)問題做出正確反應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)：必須親赴現(xiàn)場(chǎng)解決問題限制：調(diào)查深度可能受限（因?yàn)楸仨毤皶r(shí)采取措施或得出結(jié)論或其他行政限制）LastJM認(rèn)為：現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)就是流行病學(xué)在公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)人群等現(xiàn)場(chǎng)工作中的實(shí)踐主要解決如何進(jìn)行流行和暴發(fā)調(diào)查、如何采取措施保護(hù)和增進(jìn)公眾健康問題面對(duì)應(yīng)急性問題，必須立即作出反應(yīng)，還要結(jié)合應(yīng)急性問題的解決，對(duì)公共衛(wèi)生措施作出評(píng)價(jià)其任務(wù)不僅是及時(shí)提交調(diào)查結(jié)果，還必須采取措施改進(jìn)人群健康（必須考慮調(diào)查結(jié)果接受者如政府部門、公眾等的需求）現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)主要以突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急為目的，采用現(xiàn)代流行病學(xué)和其他學(xué)科的理論和方法，及時(shí)做出科學(xué)的調(diào)查結(jié)論，并采取有效的控制措施。現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)是流行病學(xué)應(yīng)用于疾病預(yù)防控制實(shí)踐，同時(shí)吸取其他相關(guān)學(xué)科理論和方法，而逐漸形成和發(fā)展起來的交叉學(xué)科，是流行病學(xué)向群體和宏觀應(yīng)用方面發(fā)展而產(chǎn)生的分支。

現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞之一：流行病(Epidemiology)流行病學(xué)是研究疾病、健康和衛(wèi)生事件的分布及其決定因素的方法學(xué)。通過這些研究提出合理的預(yù)防保健對(duì)策和服務(wù)措施，并評(píng)價(jià)這些對(duì)策和措施的效果?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞之二：流行病學(xué)的優(yōu)勢(shì)

(AdvantageofEpidemiology)薈萃諸多學(xué)科，堪稱醫(yī)學(xué)之母。群體分析指標(biāo)，總覽人類健康。嚴(yán)密邏輯分析，譽(yù)為醫(yī)學(xué)偵探。生命源于現(xiàn)場(chǎng)，緊系決策預(yù)測(cè)。宏觀引導(dǎo)方向，古老而又年輕?，F(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞之三：其它方法

（OtherMethods)其它醫(yī)學(xué)科學(xué)：臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)微生物學(xué)免疫學(xué)衛(wèi)生學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)衛(wèi)生法學(xué)社會(huì)科學(xué)：社會(huì)學(xué)心理學(xué)傳媒學(xué)公關(guān)學(xué)計(jì)算機(jī)學(xué)

現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞之四：現(xiàn)場(chǎng)(Field)1、公共衛(wèi)生事件實(shí)際發(fā)生的場(chǎng)所：醫(yī)院、工廠、學(xué)校、托兒所、車站、農(nóng)村等2、與被調(diào)查對(duì)象溝通的場(chǎng)所3、匯集或交流公共衛(wèi)生信息的場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞之五：公共衛(wèi)生事件（PublicHealthEvent)包括正在發(fā)生、已經(jīng)發(fā)生和潛在發(fā)生的事件傳染病爆發(fā)疾病的流行食品中毒職業(yè)中毒傷害疫苗和藥物不良反應(yīng)生物恐怖災(zāi)害、社會(huì)動(dòng)亂的相關(guān)公共衛(wèi)生問題現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞之六：情報(bào)(Intelligence)醫(yī)院系統(tǒng)的報(bào)告公共衛(wèi)生系統(tǒng)的信息政府及其它部門的信息大眾傳播媒介老百姓國(guó)際組織其它：NGO，科研單位，部隊(duì)發(fā)現(xiàn)和確定暴發(fā)的過程(I)首例發(fā)病首例就診報(bào)告實(shí)驗(yàn)室結(jié)果采樣開始反應(yīng)天病例控制機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)和確定暴發(fā)的過程(II)PRIMHCREPRESSAMPResponsebegins天病例潛在的病例預(yù)防現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞之十：產(chǎn)出（Output)調(diào)查報(bào)告：爆發(fā)疫情、中毒、傷害、疾病負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)報(bào)告：疾病監(jiān)測(cè)、效果防治、應(yīng)急準(zhǔn)備科學(xué)論文：病因?qū)W研究對(duì)策建議系統(tǒng)功能的加強(qiáng)人員的培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞之十一：標(biāo)準(zhǔn)化（Standardization)培訓(xùn)體制開題報(bào)告報(bào)告撰寫繪圖制表統(tǒng)計(jì)方法論文報(bào)告Poster制作教學(xué)質(zhì)量評(píng)議現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞之十二：國(guó)際、國(guó)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)（InternationalandDomesticNetwork)美國(guó)EIS澳大利亞MAE國(guó)際TEPNINET中國(guó)：CFETPCFETP網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的基本要素研究方法：科學(xué)的調(diào)查研究和邏輯推理研究對(duì)象：群體性的事件研究范圍：包括所有的突發(fā)公共衛(wèi)生和健康問題研究目的：查明原因，采取措施控制和解決公共衛(wèi)生和健康問題研究意義：防止類似事件發(fā)生和促進(jìn)健康現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的特點(diǎn)響應(yīng)及時(shí)性局面復(fù)雜性邊調(diào)查邊處理社會(huì)性實(shí)驗(yàn)室支持證據(jù)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的特點(diǎn)響應(yīng)及時(shí)性事件突發(fā)性及時(shí)赴現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)采集標(biāo)本及時(shí)開展調(diào)查及時(shí)采取開展措施現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的特點(diǎn)局面復(fù)雜性解決的問題多樣化原因不明性牽涉法律、或責(zé)任追究多部門合作現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的特點(diǎn)邊調(diào)查邊處理不能等到查因清楚后采取措施措施可經(jīng)調(diào)查及時(shí)調(diào)整既要調(diào)查又要處理病因未清如何采取措施？現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的特點(diǎn)社會(huì)性面對(duì)政府、公眾和媒體組織發(fā)動(dòng)健康教育如何糾正偏差和防止誤導(dǎo)？現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)的特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室支持證據(jù)病原體分離與鑒定分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的臨床和流行病學(xué)意義實(shí)驗(yàn)室人員與流行病現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)合標(biāo)本的采集、保存和運(yùn)送要求實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的作用疾病暴發(fā)和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的病原體、暴露因子、傳播機(jī)制等的最終判定，特異性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)必不可少只有在公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和預(yù)防控制的常規(guī)工作中，不斷應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室技術(shù)，使實(shí)驗(yàn)室處于良好的工作狀態(tài)，才能在疾病暴發(fā)或突發(fā)性衛(wèi)生事件的緊急情況下，啟動(dòng)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目而派上用場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作者與實(shí)驗(yàn)室工作人員必須建立密切的關(guān)系，彼此了解工作程序，尤其是現(xiàn)場(chǎng)工作人員必須知道采集什么標(biāo)本，怎樣采集，怎樣保存和運(yùn)送,因?yàn)闄z測(cè)結(jié)果與收集的標(biāo)本質(zhì)量密切相關(guān)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可——依法公正、科學(xué)求真現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作思路流行病學(xué)快速偵察、社會(huì)學(xué)調(diào)查流行病學(xué)控制流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)再控制流行病學(xué)評(píng)價(jià)與結(jié)論現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)工作思路報(bào)告、報(bào)告、再報(bào)告調(diào)查（分析）、調(diào)查、再調(diào)查控制（評(píng)價(jià)）、控制、再控制現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查步驟1.確定公共衛(wèi)生事件的存在2.確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：病例定義3.核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)4.描述性分析、建立病因假設(shè)5.確定高危地區(qū)、人群及其性質(zhì)6.調(diào)查與檢驗(yàn)假設(shè)、同時(shí)采取措施7.用事實(shí)數(shù)據(jù)分析和驗(yàn)證假設(shè)8.系統(tǒng)完善現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查9.評(píng)價(jià)和完善控制和預(yù)防措施10.建議與書面報(bào)告1.確定公共衛(wèi)生事件的存在報(bào)告發(fā)病數(shù)超過平常水平可能的人為原因？當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的快速調(diào)查訪談初步確定事件的性質(zhì)2.確定診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)目的確定病例定義實(shí)驗(yàn)室確診臨床診斷：與臨床專家共同確定疑似診斷和“現(xiàn)場(chǎng)診斷”定義：時(shí)間、地點(diǎn)、人群診斷中流行病學(xué)依據(jù)的應(yīng)用：在群體性疾病中作用更大3.核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)4.描述性分析、建立病因假設(shè)疾病譜、時(shí)間、地點(diǎn)、人群圖表表示病因線索5.確定高危地區(qū)、人群及其性質(zhì)根據(jù)性質(zhì)重點(diǎn)防治區(qū)域和人群或分級(jí)措施6.調(diào)查與檢驗(yàn)假設(shè)、同時(shí)采取措施假設(shè)可能的暴露因素，選擇方法調(diào)查與找出病因或發(fā)病危險(xiǎn)因素、同時(shí)采取措施分析資料，綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)特征與依據(jù)7.用事實(shí)數(shù)據(jù)驗(yàn)證假設(shè)事實(shí)和數(shù)據(jù)分析必須符合邏輯疑似暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人群與該病的特征是否符合。臨床、流行病、實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符8.使現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查更系統(tǒng)完善補(bǔ)充調(diào)查進(jìn)一步研究完善調(diào)查方案提高病例鑒別的敏感性和特異性提高分子、分母的質(zhì)量復(fù)訪9.評(píng)價(jià)和完善控制和預(yù)防措施

使措施更具針對(duì)性和效率10.建議與書面報(bào)告

向誰建議重點(diǎn)突出、層次分明、有序完整現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查步驟9.評(píng)價(jià)和完善控制和預(yù)防措施

使措施更具針對(duì)性和效率10.建議與書面報(bào)告

向誰建議重點(diǎn)突出、層次分明、有序完整現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)公共衛(wèi)生實(shí)際發(fā)生的場(chǎng)所：醫(yī)院、工廠、學(xué)校、托兒所、車站、農(nóng)村等與被調(diào)查對(duì)象溝通的場(chǎng)所匯集或交流公共衛(wèi)生信息的場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查為什么絕對(duì)必須？找到了病原體并不等于解決了所有問題還要搞清楚誰處于危險(xiǎn)中？它是怎樣傳播

？什么條件造成流行（因素）？針對(duì)哪些環(huán)節(jié)采取措施能有效防止疫情蔓延

？幾個(gè)概念流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，涉及到描述、分析和實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)等方面，是一個(gè)更廣泛的概念現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查作為流行病學(xué)學(xué)科的一大特點(diǎn)，是流行病學(xué)工作者不可忽視的觀念和方法現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查是主要針對(duì)疾病流行、爆發(fā)等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調(diào)查，是一個(gè)特定的概念現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查與科研調(diào)查的比較特征現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查一般調(diào)查1.資料來源醫(yī)院、門診病歷、學(xué)校等保健卡；回憶預(yù)調(diào)查后問卷獲得2.樣本大小通常較少由公式計(jì)算，足夠大3.實(shí)驗(yàn)標(biāo)本環(huán)境和生物標(biāo)本可能被丟棄有計(jì)劃的采樣收集現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查與科研調(diào)查的比較特征現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查一般調(diào)查4.公眾傳媒受關(guān)注，易產(chǎn)生偏倚（有利于發(fā)現(xiàn)病例、措施落實(shí)）很少受影響5.合作程度合作對(duì)象常與事件有關(guān),易產(chǎn)生偏倚結(jié)果與預(yù)期矛盾時(shí)合作較好6.控制措施更關(guān)注控制措施效果更關(guān)注調(diào)查結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查與科研調(diào)查的比較特征

現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查一般調(diào)查7.假設(shè)調(diào)查之初無明確假設(shè)（先描述，再假設(shè)）有明確假設(shè)8.調(diào)查控制收集＋分析資料＋采取措施（一旦掌握充分資料時(shí)，就應(yīng)采取有效的措施）根據(jù)資料對(duì)要解決的全部問題作出判斷后再采取措施現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的特點(diǎn)盡快做出回應(yīng)--“時(shí)效性”應(yīng)對(duì)各種局面--“復(fù)雜性”調(diào)查控制相結(jié)合--“雙管性”面對(duì)公眾及媒體--“社會(huì)性”執(zhí)法與守法--“合法性”實(shí)驗(yàn)室支持--“證據(jù)性”緊密的合作--“合作性”病因、傳染源或傳播方式與

調(diào)查控制的關(guān)系病因調(diào)查控制傳染源或傳播方式已知未知已知調(diào)查++++控制++++舉例日托中心甲肝暴發(fā)吸食大麻引起沙門菌感染暴發(fā)未知調(diào)查++++++控制++++舉例對(duì)硫磷農(nóng)藥中毒軍團(tuán)菌感染暴發(fā)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中需注意首要應(yīng)考慮科學(xué)性同時(shí)考慮現(xiàn)場(chǎng)限制條件、社會(huì)壓力和工作責(zé)任對(duì)調(diào)查人員的影響在任何情況下，調(diào)查人員必須正確面對(duì)各種復(fù)雜問題，協(xié)調(diào)各種利益沖突，科學(xué)地提出合理的研究設(shè)計(jì)、調(diào)查結(jié)論和建議現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的啟動(dòng)前提條件獲得公共衛(wèi)生事件的相關(guān)信息信息來源公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)政府有關(guān)部門（如民政、公安、教育等部門）企事業(yè)單位（學(xué)校、工廠等）公民和媒體（報(bào)紙、廣播、電視及網(wǎng)絡(luò)）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的啟動(dòng)接獲信息后初步分析信息初步確認(rèn)后聯(lián)系信息來源地，進(jìn)一步核實(shí)及時(shí)報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)得到有關(guān)部門的授權(quán)或者事發(fā)相關(guān)部門的邀請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查目的查明病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步調(diào)查研究提供依據(jù)控制疾病進(jìn)一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行預(yù)測(cè)疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢(shì)評(píng)價(jià)控制措施效果進(jìn)一步加強(qiáng)已有監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或?yàn)榻⑿碌谋O(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供依據(jù)培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查人員組織準(zhǔn)備組成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù)相應(yīng)的專業(yè)人員組成調(diào)查組流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員必要時(shí)還應(yīng)增加其它衛(wèi)生專業(yè)人員和管理人員職責(zé)分工負(fù)責(zé)人－組織協(xié)調(diào)整個(gè)調(diào)查組在現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查工作調(diào)查組成員－明確各自的職責(zé)必需的裝備調(diào)查表、調(diào)查器材現(xiàn)場(chǎng)預(yù)防控制器材采樣設(shè)備、試劑現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系資料和器材電腦、照相機(jī)和個(gè)人防護(hù)用品適合的交通工具核實(shí)診斷

目的在于排除誤診實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)錯(cuò)誤方法訪視病例查閱醫(yī)療記錄核實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果核實(shí)診斷內(nèi)容收集病人基本情況，簡(jiǎn)單描述流行收集病人癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室資料結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和流行病學(xué)資料，綜合分析作出判斷確定暴發(fā)或流行的存在敏感的疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建立基線資料（baseline）將觀察到的數(shù)量與基線作比較是否超過既往的正常水平有什么可能導(dǎo)致報(bào)告增多的任何因素可能的人為原因報(bào)告制度改變、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的快速調(diào)查診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)的改變建立病例定義四項(xiàng)要素

臨床和/或?qū)嶒?yàn)室信息 患病者的特征 地點(diǎn)/位置的信息 具體時(shí)間舉例：一所幼兒園腹瀉暴發(fā)的病例2002年4月9日－15日期間，向陽幼兒園中3－6歲而且每天有三次或多于三次稀大便或水樣大便的兒童病例定義的應(yīng)用原則簡(jiǎn)單、易用、客觀分層次疑似病例、可能病例（臨床診斷病例）、實(shí)驗(yàn)室確診病例現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的不同階段早期－“寬松”敏感性高－發(fā)現(xiàn)更多的病例－控制中期－嚴(yán)格、特異性高－病因研究后期－監(jiān)測(cè)病例定義－監(jiān)測(cè)的目的病例定義確診病例（Confirmedcase）2000年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒并有皮疹的學(xué)齡兒童，血清學(xué)檢驗(yàn)麻疹I(lǐng)gM+可能病例（Probablecase）2000年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒并有皮疹的學(xué)齡兒童疑似病例（Possible/Suspectcase）2000年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒的學(xué)齡兒童流行病學(xué)調(diào)查(1)病例定義：

2004年12月20日—2005年1月25日居住西夏區(qū)鎮(zhèn)北堡昊苑村0-15歲發(fā)熱、咳嗽、卡他癥狀并辦有皮疹的兒童，血清學(xué)檢驗(yàn)IgM+。病例定義時(shí)間及范圍：在該校內(nèi)于11月15日至最后1例病例發(fā)生后的一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。流感樣病例：在該校內(nèi)于11月15日至12月15日，發(fā)熱（體溫≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者；確診流感病例：從患者呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒；或檢測(cè)到亞型特異的血凝素蛋白；或用RT-PCR法、Real-TimePCR法檢測(cè)到特異的病毒核酸；病例定義2005年1月25日中午12：00－晚間20：00在吳忠市利通區(qū)食用過小宋壓面房制作的面條，且在食后5小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀的病人，同時(shí)排除其它有明確感染的患病者。

病例定義:人員范圍：2005年4月27日11：00-11：15時(shí)之間，在該教學(xué)樓上課的7個(gè)班334同學(xué)和剛好路過游泳池的2名市民，共336人。臨床癥狀:上述人員中，出現(xiàn)惡心、胸悶、頭昏、頭痛、心慌、嗆咳以及呼吸道不適者。中毒情況核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)目標(biāo)努力找到所有可能的病例排除非病例建立病例定義進(jìn)行系統(tǒng)的搜索利用多種信息源列出病例清單描述性分析（三間分布）WHOwasaffected?WHEREweretheyaffected?WHENweretheyaffected?HOWandWHY?}描述性分析的目的為探索衛(wèi)生事件提供了系統(tǒng)的方法，并確保闡明衛(wèi)生事件及其基本因素用易懂易交流的基本術(shù)語提供了有關(guān)衛(wèi)生事件的詳細(xì)特征明確衛(wèi)生事件所危害的人群，提出有關(guān)病因、傳播方式及對(duì)衛(wèi)生事件其他方面可供檢驗(yàn)的假設(shè)時(shí)間分布關(guān)鍵事件排序病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時(shí)間危險(xiǎn)因素或致病因子暴露的時(shí)間何時(shí)給予治療何時(shí)采取控制措施或干預(yù)措施潛在可能相關(guān)事件或異常情況的出現(xiàn)流行曲線定義用直方圖表示在適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間（X軸）內(nèi)所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸）按發(fā)病時(shí)間的病例頻率分布圖從曲線形狀可以做出多種推斷利用潛伏期后推可能的暴露時(shí)間區(qū)分暴露的類型預(yù)測(cè)病例數(shù)量流行曲線的類型點(diǎn)源傳播人－人傳播流行曲線的類型連續(xù)源傳播間隔源傳播中國(guó)X省1998－2002年乙肝病例的每月報(bào)告數(shù)隔離收治病例學(xué)校放假

X地點(diǎn)分布常見于居住地點(diǎn)工作地點(diǎn)活動(dòng)（學(xué)校、娛樂、旅行等）地點(diǎn)標(biāo)點(diǎn)地圖:特殊居住地和/或暴露建筑物內(nèi)部街道或鄰居縣/省分布Distributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848

WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP結(jié)果①③④⑥⑦⑤⑧②⑨學(xué)校水源龍洋村委會(huì)病例三間分布情況—病例的地理分布××小學(xué)班級(jí)分布平面圖及發(fā)病分布情況

6(5)15例辦公室辦公室辦公室

5(1)7例5(2)4例5(3)6例5(4)5例

2(1)4例2(2)1例2(3)3例2(4)5例4(1)5例4(2)6例4(3)4例4(4)7例5(5)1例辦公室辦公室辦公室1(1)3例1(2)2例1(3)6例1(4)9例3(1)2例3(2)5例3(3)6例3(4)3例6(1)4例6(2)8例6(3)7例6(4)7例1號(hào)樓33/4637.1%2號(hào)樓75/8289.0%3號(hào)樓27/3936.8%人群分布分析患者的特征年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征如果發(fā)現(xiàn)一個(gè)特別的特征，通常會(huì)對(duì)查找危險(xiǎn)人群提供一個(gè)線索，甚至找出一個(gè)特異的暴露因素有些疾病首先侵犯一定的年齡組或種族有時(shí)患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān)對(duì)疾病宿主、傳播途徑、高危人群認(rèn)識(shí)越多，將獲得更特異和準(zhǔn)確的信息，以決定如何防治疾病人群分布詳細(xì)描述病例組鑒別病例的共同暴露因子獲得分母計(jì)算發(fā)病率比較不同人群組的發(fā)病率建立并檢驗(yàn)假設(shè)目的是描述并解釋相關(guān)問題綜合分析臨床、實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)特征，假設(shè)可能的暴露因素，找出致病危險(xiǎn)因素對(duì)各組之間進(jìn)行比較case-controlstudycohortstudy考慮因果關(guān)系假設(shè)假設(shè)中應(yīng)包括以下幾項(xiàng)因素危險(xiǎn)因素來源傳播的方式和載體引起疾病的特殊暴露因素高危人群假設(shè)應(yīng)該具備如下特征合理性被調(diào)查中的事實(shí)所支持能夠解釋大多數(shù)的病例建立假設(shè)的過程中應(yīng)注意注意現(xiàn)場(chǎng)的觀察始終保持開放的思維請(qǐng)教相關(guān)領(lǐng)域和專業(yè)的專家Mill法則

病因假設(shè)常用的邏輯推斷法則19世紀(jì)的一個(gè)著名哲學(xué)家1856年《邏輯系統(tǒng)》邏輯推斷的四項(xiàng)法則：求同法求異法共變法排除法求同法又稱“異中求同法”

即從不同的個(gè)體或資料中尋找共同的特點(diǎn)。

1988年上海甲肝流行中，用求同法發(fā)現(xiàn)許多年齡、性別、職業(yè)、飲用水水源都不完全同的病人的共同特點(diǎn)都是生食毛蚶；同理，用求同法也可發(fā)現(xiàn)許多非肝炎對(duì)象的共同特點(diǎn)都是沒有生食毛蚶。結(jié)果也表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影響因素。

。

求異法(Methodofdifference)又稱“同中求異法”

即從相似的事物中尋找不同的特點(diǎn)

例如：在上面甲肝暴發(fā)調(diào)查的例子中，發(fā)現(xiàn)許多年齡、性別、職業(yè)、飲用水水源都相同的人中，肝炎病人與非肝炎對(duì)象的差異是生食毛蚶，表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影響因素

共變法這種方法的理論基礎(chǔ)是因果效應(yīng)的劑量反應(yīng)關(guān)系如果暴露因素的劑量(水平)發(fā)生改變，則它引起的效應(yīng)(發(fā)病率)也應(yīng)隨之改變(在實(shí)際應(yīng)用還應(yīng)考慮疾病的潛伏期的影響）。因此，如果實(shí)際研究中觀察到暴露因素與發(fā)病率的變化趨勢(shì)一致，則表明兩者間可能存在因果聯(lián)系。

例如，在上述甲肝的例子中，發(fā)現(xiàn)甲肝的發(fā)病率與生食毛蚶的量有相同的變化趨勢(shì)。其中，兩個(gè)指標(biāo)的峰值之間的時(shí)間差也恰好為甲肝發(fā)病的平均潛伏期（約30天）,說明兩者之間有很強(qiáng)的關(guān)系排除法又稱為“剩余法”這種方法適用于危險(xiǎn)因素較少而且已知的疾病，即除了已知的危險(xiǎn)因素外很少有特例。

例如，在上述甲肝暴發(fā)的例子中，已知甲型肝炎的傳染途徑是經(jīng)飲水和飲食傳播為主的腸道傳染病，所以在排除了飲水污染和其它共同的飲食因素外，只有生食毛蚶沒有被排除，因此它成為病因的可能性就自然而然地成立了

1964年美國(guó)“吸煙與健康報(bào)告”委員會(huì)

提出的以下五條標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度關(guān)聯(lián)的特異性關(guān)聯(lián)的一致性或可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的連貫性或合理性(與現(xiàn)有理論知識(shí)相吻合)

現(xiàn)代公認(rèn)的八條準(zhǔn)則1、時(shí)間順序

即符合“前因后果”的原則，是因果判定中的一個(gè)必要條件２、關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

關(guān)聯(lián)強(qiáng)度常以相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)表示，當(dāng)RR或OR值越大時(shí)，暴露因素與疾病之間存在因果關(guān)系的可能性越大

如果設(shè)計(jì)和分析都正確，且得出的RR或OR值在2.5以上時(shí)，則按一般經(jīng)驗(yàn)很難完全用混雜或其它偏倚來解釋

３、可重復(fù)性

指不同的研究者在不同時(shí)間或不同地點(diǎn)獲得相同或類似的結(jié)果，且重復(fù)出現(xiàn)的次數(shù)越多，結(jié)果越有意義；即符合Mill法則中的“求同法”。

４、分布趨勢(shì)

如果暴露因素與疾病有相似的“三間分布”，則結(jié)果的病因意義越大；即符合Mill法則中的“共變法”。

５、終止效應(yīng)

指暴露因素的消除能夠帶來發(fā)病率的下降，即符合Mill法則中的“排除法”，這是病因關(guān)系中的一個(gè)強(qiáng)有力的流行病學(xué)證據(jù)

６、劑量--反應(yīng)關(guān)系

當(dāng)暴露因素可以定量或分為等級(jí)時(shí)，如果發(fā)病率與其劑量之間存在明顯的正比關(guān)系，則有很強(qiáng)的說服力

7、合理性

如果有充分的臨床資料、病理學(xué)或動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果等生物學(xué)上的證據(jù)，即在生物學(xué)上能得到支持，則可以增強(qiáng)結(jié)論的可信性。

8、特異性

指特定的暴露總是與特定的疾病相聯(lián)系，這一條件原是針對(duì)傳染性疾病而提出的，對(duì)于多病因的非傳染性疾病，則是非必需的條件之一。

如何判斷病原？Henle-Koch條件在相應(yīng)疾病患者中總能檢出該病原體（必要病因）在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（充分病因）能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體如何判斷病原？實(shí)際工作中，要確定一起突發(fā)事件的致病原：從一定量的病人中