現(xiàn)場流行病學概述

現(xiàn)場流行病學概述浙江省疾病預防控制中心培訓目的現(xiàn)場流行病學的基本概念現(xiàn)場流行病學的應用現(xiàn)場流行病學調(diào)查的步驟引言

在中國，現(xiàn)場流行病學培訓項目已不僅是一個單純的技術業(yè)務培訓項目，而成為中國加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急能力建設的重要組成部分。

——衛(wèi)生部常務副部長高強2004.11.8第三屆全球現(xiàn)場流行病學培訓網(wǎng)絡學術大會現(xiàn)場流行病學產(chǎn)生的背景突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)疫情、新發(fā)疾病流行急性中毒（食物、化學、職業(yè)）環(huán)境污染、放射事故自然災害、救災防病疾病預防控制工作導致的群體反應、偶合事件突發(fā)社會事件（人口大流動、動亂、生物恐怖）應急現(xiàn)場流行病學產(chǎn)生的背景流行病學的異化分子流行病學日盛實驗室、辦公室、外語流行病學日益泛濫現(xiàn)場受到忽視了：工作、職稱、論文現(xiàn)場流行病學產(chǎn)生的背景流行病學家的高瞻遠足專家呼吁吳系科重視現(xiàn)場調(diào)查.2001曾光加強現(xiàn)場流行病學工作刻不容緩.2001王聲湧不要輕視現(xiàn)場調(diào)查研究工作.2001《中華流行病學雜志》等設立現(xiàn)場流行病學和現(xiàn)場調(diào)查專欄現(xiàn)場流行病學講座理論建設《現(xiàn)場流行病學》GreggMB.1997年《現(xiàn)場流行病學》李良成等編譯.長沙,湖南科技出版社,1999《現(xiàn)場流行病學》葉臨湘主編.湖南科技出版社,2003《現(xiàn)場流行病學理論與實踐》王隴德主編.人民衛(wèi)生出版社.2004國內(nèi)學科建設現(xiàn)狀我國尚未有成熟的學科體系各省以疾控機構為中心的學科建設幾乎同時起步3個省建立了省級現(xiàn)場流行病學培訓隊伍建立了國家級的現(xiàn)場流行病學培訓基地一批流行病學專家積極做學科建設的理論準備現(xiàn)場流行病學是一門產(chǎn)生于衛(wèi)生防疫、疾病控制實踐的一門分支學科？是流行病學作為實踐醫(yī)學的重要例證！現(xiàn)場流行病學GregMB等認為，現(xiàn)場流行病學就是流行病學在下列情況下的應用——突發(fā)：要解決的是具有突發(fā)性或出乎預料的事件應急：必須盡快對問題做出正確反應現(xiàn)場：必須親赴現(xiàn)場解決問題限制：調(diào)查深度可能受限（因為必須及時采取措施或得出結論或其他行政限制）LastJM認為：現(xiàn)場流行病學就是流行病學在公共衛(wèi)生服務和社區(qū)人群等現(xiàn)場工作中的實踐主要解決如何進行流行和暴發(fā)調(diào)查、如何采取措施保護和增進公眾健康問題面對應急性問題，必須立即作出反應，還要結合應急性問題的解決，對公共衛(wèi)生措施作出評價其任務不僅是及時提交調(diào)查結果，還必須采取措施改進人群健康（必須考慮調(diào)查結果接受者如政府部門、公眾等的需求）現(xiàn)場流行病學現(xiàn)場流行病學主要以突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急為目的，采用現(xiàn)代流行病學和其他學科的理論和方法，及時做出科學的調(diào)查結論，并采取有效的控制措施?，F(xiàn)場流行病學是流行病學應用于疾病預防控制實踐，同時吸取其他相關學科理論和方法，而逐漸形成和發(fā)展起來的交叉學科，是流行病學向群體和宏觀應用方面發(fā)展而產(chǎn)生的分支。

現(xiàn)場流行病學的關鍵詞關鍵詞之一：流行病(Epidemiology)流行病學是研究疾病、健康和衛(wèi)生事件的分布及其決定因素的方法學。通過這些研究提出合理的預防保健對策和服務措施，并評價這些對策和措施的效果?，F(xiàn)場流行病學的關鍵詞關鍵詞之二：流行病學的優(yōu)勢

(AdvantageofEpidemiology)薈萃諸多學科，堪稱醫(yī)學之母。群體分析指標，總覽人類健康。嚴密邏輯分析，譽為醫(yī)學偵探。生命源于現(xiàn)場，緊系決策預測。宏觀引導方向，古老而又年輕?，F(xiàn)場流行病學的關鍵詞關鍵詞之三：其它方法

（OtherMethods)其它醫(yī)學科學：臨床醫(yī)學醫(yī)學統(tǒng)計學微生物學免疫學衛(wèi)生學醫(yī)學檢驗學衛(wèi)生法學社會科學：社會學心理學傳媒學公關學計算機學

現(xiàn)場流行病學的關鍵詞關鍵詞之四：現(xiàn)場(Field)1、公共衛(wèi)生事件實際發(fā)生的場所：醫(yī)院、工廠、學校、托兒所、車站、農(nóng)村等2、與被調(diào)查對象溝通的場所3、匯集或交流公共衛(wèi)生信息的場所現(xiàn)場流行病學的關鍵詞關鍵詞之五：公共衛(wèi)生事件（PublicHealthEvent)包括正在發(fā)生、已經(jīng)發(fā)生和潛在發(fā)生的事件傳染病爆發(fā)疾病的流行食品中毒職業(yè)中毒傷害疫苗和藥物不良反應生物恐怖災害、社會動亂的相關公共衛(wèi)生問題現(xiàn)場流行病學的關鍵詞關鍵詞之六：情報(Intelligence)醫(yī)院系統(tǒng)的報告公共衛(wèi)生系統(tǒng)的信息政府及其它部門的信息大眾傳播媒介老百姓國際組織其它：NGO，科研單位，部隊發(fā)現(xiàn)和確定暴發(fā)的過程(I)首例發(fā)病首例就診報告實驗室結果采樣開始反應天病例控制機會發(fā)現(xiàn)和確定暴發(fā)的過程(II)PRIMHCREPRESSAMPResponsebegins天病例潛在的病例預防現(xiàn)場流行病學的關鍵詞關鍵詞之十：產(chǎn)出（Output)調(diào)查報告：爆發(fā)疫情、中毒、傷害、疾病負擔評價報告：疾病監(jiān)測、效果防治、應急準備科學論文：病因學研究對策建議系統(tǒng)功能的加強人員的培訓現(xiàn)場流行病學的關鍵詞關鍵詞之十一：標準化（Standardization)培訓體制開題報告報告撰寫繪圖制表統(tǒng)計方法論文報告Poster制作教學質(zhì)量評議現(xiàn)場流行病學的關鍵詞關鍵詞之十二：國際、國內(nèi)網(wǎng)絡（InternationalandDomesticNetwork)美國EIS澳大利亞MAE國際TEPNINET中國：CFETPCFETP網(wǎng)絡現(xiàn)場流行病學的基本要素研究方法：科學的調(diào)查研究和邏輯推理研究對象：群體性的事件研究范圍：包括所有的突發(fā)公共衛(wèi)生和健康問題研究目的：查明原因，采取措施控制和解決公共衛(wèi)生和健康問題研究意義：防止類似事件發(fā)生和促進健康現(xiàn)場流行病學的特點響應及時性局面復雜性邊調(diào)查邊處理社會性實驗室支持證據(jù)現(xiàn)場流行病學的特點響應及時性事件突發(fā)性及時赴現(xiàn)場及時采集標本及時開展調(diào)查及時采取開展措施現(xiàn)場流行病學的特點局面復雜性解決的問題多樣化原因不明性牽涉法律、或責任追究多部門合作現(xiàn)場流行病學的特點邊調(diào)查邊處理不能等到查因清楚后采取措施措施可經(jīng)調(diào)查及時調(diào)整既要調(diào)查又要處理病因未清如何采取措施？現(xiàn)場流行病學的特點社會性面對政府、公眾和媒體組織發(fā)動健康教育如何糾正偏差和防止誤導？現(xiàn)場流行病學的特點實驗室支持證據(jù)病原體分離與鑒定分子生物學實驗室結果的臨床和流行病學意義實驗室人員與流行病現(xiàn)場調(diào)查結合標本的采集、保存和運送要求實驗室檢測的作用疾病暴發(fā)和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的病原體、暴露因子、傳播機制等的最終判定，特異性實驗室檢測必不可少只有在公共衛(wèi)生監(jiān)測和預防控制的常規(guī)工作中，不斷應用實驗室技術，使實驗室處于良好的工作狀態(tài)，才能在疾病暴發(fā)或突發(fā)性衛(wèi)生事件的緊急情況下，啟動實驗項目而派上用場現(xiàn)場流行病學工作者與實驗室工作人員必須建立密切的關系，彼此了解工作程序，尤其是現(xiàn)場工作人員必須知道采集什么標本，怎樣采集，怎樣保存和運送,因為檢測結果與收集的標本質(zhì)量密切相關實驗室認可——依法公正、科學求真現(xiàn)場流行病學工作思路流行病學快速偵察、社會學調(diào)查流行病學控制流行病學調(diào)查流行病學再控制流行病學評價與結論現(xiàn)場流行病學工作思路報告、報告、再報告調(diào)查（分析）、調(diào)查、再調(diào)查控制（評價）、控制、再控制現(xiàn)場流行病學調(diào)查步驟1.確定公共衛(wèi)生事件的存在2.確定診斷標準：病例定義3.核實病例并計算病例數(shù)4.描述性分析、建立病因假設5.確定高危地區(qū)、人群及其性質(zhì)6.調(diào)查與檢驗假設、同時采取措施7.用事實數(shù)據(jù)分析和驗證假設8.系統(tǒng)完善現(xiàn)場調(diào)查9.評價和完善控制和預防措施10.建議與書面報告1.確定公共衛(wèi)生事件的存在報告發(fā)病數(shù)超過平常水平可能的人為原因？當?shù)蒯t(yī)療機構的快速調(diào)查訪談初步確定事件的性質(zhì)2.確定診斷標準：根據(jù)目的確定病例定義實驗室確診臨床診斷：與臨床專家共同確定疑似診斷和“現(xiàn)場診斷”定義：時間、地點、人群診斷中流行病學依據(jù)的應用：在群體性疾病中作用更大3.核實病例并計算病例數(shù)4.描述性分析、建立病因假設疾病譜、時間、地點、人群圖表表示病因線索5.確定高危地區(qū)、人群及其性質(zhì)根據(jù)性質(zhì)重點防治區(qū)域和人群或分級措施6.調(diào)查與檢驗假設、同時采取措施假設可能的暴露因素，選擇方法調(diào)查與找出病因或發(fā)病危險因素、同時采取措施分析資料，綜合分析臨床、實驗室及流行病學特征與依據(jù)7.用事實數(shù)據(jù)驗證假設事實和數(shù)據(jù)分析必須符合邏輯疑似暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人群與該病的特征是否符合。臨床、流行病、實驗結果相符8.使現(xiàn)場調(diào)查更系統(tǒng)完善補充調(diào)查進一步研究完善調(diào)查方案提高病例鑒別的敏感性和特異性提高分子、分母的質(zhì)量復訪9.評價和完善控制和預防措施

使措施更具針對性和效率10.建議與書面報告

向誰建議重點突出、層次分明、有序完整現(xiàn)場流行病學調(diào)查步驟9.評價和完善控制和預防措施

使措施更具針對性和效率10.建議與書面報告

向誰建議重點突出、層次分明、有序完整現(xiàn)場流行病學調(diào)查現(xiàn)場現(xiàn)場公共衛(wèi)生實際發(fā)生的場所：醫(yī)院、工廠、學校、托兒所、車站、農(nóng)村等與被調(diào)查對象溝通的場所匯集或交流公共衛(wèi)生信息的場所現(xiàn)場調(diào)查為什么絕對必須？找到了病原體并不等于解決了所有問題還要搞清楚誰處于危險中？它是怎樣傳播

？什么條件造成流行（因素）？針對哪些環(huán)節(jié)采取措施能有效防止疫情蔓延

？幾個概念流行病學現(xiàn)場調(diào)查，涉及到描述、分析和實驗流行病學等方面，是一個更廣泛的概念現(xiàn)場調(diào)查作為流行病學學科的一大特點，是流行病學工作者不可忽視的觀念和方法現(xiàn)場流行病學調(diào)查是主要針對疾病流行、爆發(fā)等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調(diào)查，是一個特定的概念現(xiàn)場流行病學調(diào)查與科研調(diào)查的比較特征現(xiàn)場流行病學調(diào)查一般調(diào)查1.資料來源醫(yī)院、門診病歷、學校等保健卡；回憶預調(diào)查后問卷獲得2.樣本大小通常較少由公式計算，足夠大3.實驗標本環(huán)境和生物標本可能被丟棄有計劃的采樣收集現(xiàn)場流行病學調(diào)查與科研調(diào)查的比較特征現(xiàn)場流行病學調(diào)查一般調(diào)查4.公眾傳媒受關注，易產(chǎn)生偏倚（有利于發(fā)現(xiàn)病例、措施落實）很少受影響5.合作程度合作對象常與事件有關,易產(chǎn)生偏倚結果與預期矛盾時合作較好6.控制措施更關注控制措施效果更關注調(diào)查結果現(xiàn)場流行病學調(diào)查與科研調(diào)查的比較特征

現(xiàn)場流行病學調(diào)查一般調(diào)查7.假設調(diào)查之初無明確假設（先描述，再假設）有明確假設8.調(diào)查控制收集＋分析資料＋采取措施（一旦掌握充分資料時，就應采取有效的措施）根據(jù)資料對要解決的全部問題作出判斷后再采取措施現(xiàn)場流行病學調(diào)查的特點盡快做出回應--“時效性”應對各種局面--“復雜性”調(diào)查控制相結合--“雙管性”面對公眾及媒體--“社會性”執(zhí)法與守法--“合法性”實驗室支持--“證據(jù)性”緊密的合作--“合作性”病因、傳染源或傳播方式與

調(diào)查控制的關系病因調(diào)查控制傳染源或傳播方式已知未知已知調(diào)查++++控制++++舉例日托中心甲肝暴發(fā)吸食大麻引起沙門菌感染暴發(fā)未知調(diào)查++++++控制++++舉例對硫磷農(nóng)藥中毒軍團菌感染暴發(fā)現(xiàn)場調(diào)查中需注意首要應考慮科學性同時考慮現(xiàn)場限制條件、社會壓力和工作責任對調(diào)查人員的影響在任何情況下，調(diào)查人員必須正確面對各種復雜問題，協(xié)調(diào)各種利益沖突，科學地提出合理的研究設計、調(diào)查結論和建議現(xiàn)場調(diào)查的啟動前提條件獲得公共衛(wèi)生事件的相關信息信息來源公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)政府有關部門（如民政、公安、教育等部門）企事業(yè)單位（學校、工廠等）公民和媒體（報紙、廣播、電視及網(wǎng)絡）現(xiàn)場調(diào)查的啟動接獲信息后初步分析信息初步確認后聯(lián)系信息來源地，進一步核實及時報告有關領導得到有關部門的授權或者事發(fā)相關部門的邀請現(xiàn)場流行病學調(diào)查目的查明病因，或尋找病因線索及危險因素，為進一步調(diào)查研究提供依據(jù)控制疾病進一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行預測疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢評價控制措施效果進一步加強已有監(jiān)測系統(tǒng)或為建立新的監(jiān)測系統(tǒng)提供依據(jù)培訓現(xiàn)場流行病學調(diào)查人員組織準備組成現(xiàn)場調(diào)查組明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務相應的專業(yè)人員組成調(diào)查組流行病學、實驗室和臨床醫(yī)學等專業(yè)人員必要時還應增加其它衛(wèi)生專業(yè)人員和管理人員職責分工負責人－組織協(xié)調(diào)整個調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作調(diào)查組成員－明確各自的職責必需的裝備調(diào)查表、調(diào)查器材現(xiàn)場預防控制器材采樣設備、試劑現(xiàn)場聯(lián)系資料和器材電腦、照相機和個人防護用品適合的交通工具核實診斷

目的在于排除誤診實驗室檢測錯誤方法訪視病例查閱醫(yī)療記錄核實實驗室檢測結果核實診斷內(nèi)容收集病人基本情況，簡單描述流行收集病人癥狀、體征和實驗室資料結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和流行病學資料，綜合分析作出判斷確定暴發(fā)或流行的存在敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng)建立基線資料（baseline）將觀察到的數(shù)量與基線作比較是否超過既往的正常水平有什么可能導致報告增多的任何因素可能的人為原因報告制度改變、監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)整醫(yī)療機構的快速調(diào)查診斷方法和標準的改變建立病例定義四項要素

臨床和/或實驗室信息 患病者的特征 地點/位置的信息 具體時間舉例：一所幼兒園腹瀉暴發(fā)的病例2002年4月9日－15日期間，向陽幼兒園中3－6歲而且每天有三次或多于三次稀大便或水樣大便的兒童病例定義的應用原則簡單、易用、客觀分層次疑似病例、可能病例（臨床診斷病例）、實驗室確診病例現(xiàn)場調(diào)查的不同階段早期－“寬松”敏感性高－發(fā)現(xiàn)更多的病例－控制中期－嚴格、特異性高－病因研究后期－監(jiān)測病例定義－監(jiān)測的目的病例定義確診病例（Confirmedcase）2000年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒并有皮疹的學齡兒童，血清學檢驗麻疹IgM+可能病例（Probablecase）2000年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒并有皮疹的學齡兒童疑似病例（Possible/Suspectcase）2000年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒的學齡兒童流行病學調(diào)查(1)病例定義：

2004年12月20日—2005年1月25日居住西夏區(qū)鎮(zhèn)北堡昊苑村0-15歲發(fā)熱、咳嗽、卡他癥狀并辦有皮疹的兒童，血清學檢驗IgM+。病例定義時間及范圍：在該校內(nèi)于11月15日至最后1例病例發(fā)生后的一個最長潛伏期內(nèi)。流感樣病例：在該校內(nèi)于11月15日至12月15日，發(fā)熱（體溫≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者；確診流感病例：從患者呼吸道標本中分離出流感病毒；或檢測到亞型特異的血凝素蛋白；或用RT-PCR法、Real-TimePCR法檢測到特異的病毒核酸；病例定義2005年1月25日中午12：00－晚間20：00在吳忠市利通區(qū)食用過小宋壓面房制作的面條，且在食后5小時內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀的病人，同時排除其它有明確感染的患病者。

病例定義:人員范圍：2005年4月27日11：00-11：15時之間，在該教學樓上課的7個班334同學和剛好路過游泳池的2名市民，共336人。臨床癥狀:上述人員中，出現(xiàn)惡心、胸悶、頭昏、頭痛、心慌、嗆咳以及呼吸道不適者。中毒情況核實病例并計算病例數(shù)目標努力找到所有可能的病例排除非病例建立病例定義進行系統(tǒng)的搜索利用多種信息源列出病例清單描述性分析（三間分布）WHOwasaffected?WHEREweretheyaffected?WHENweretheyaffected?HOWandWHY?}描述性分析的目的為探索衛(wèi)生事件提供了系統(tǒng)的方法，并確保闡明衛(wèi)生事件及其基本因素用易懂易交流的基本術語提供了有關衛(wèi)生事件的詳細特征明確衛(wèi)生事件所危害的人群，提出有關病因、傳播方式及對衛(wèi)生事件其他方面可供檢驗的假設時間分布關鍵事件排序病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間危險因素或致病因子暴露的時間何時給予治療何時采取控制措施或干預措施潛在可能相關事件或異常情況的出現(xiàn)流行曲線定義用直方圖表示在適當?shù)拈g隔時間（X軸）內(nèi)所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸）按發(fā)病時間的病例頻率分布圖從曲線形狀可以做出多種推斷利用潛伏期后推可能的暴露時間區(qū)分暴露的類型預測病例數(shù)量流行曲線的類型點源傳播人－人傳播流行曲線的類型連續(xù)源傳播間隔源傳播中國X省1998－2002年乙肝病例的每月報告數(shù)隔離收治病例學校放假

X地點分布常見于居住地點工作地點活動（學校、娛樂、旅行等）地點標點地圖:特殊居住地和/或暴露建筑物內(nèi)部街道或鄰居縣/省分布Distributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848

WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP結果①③④⑥⑦⑤⑧②⑨學校水源龍洋村委會病例三間分布情況—病例的地理分布××小學班級分布平面圖及發(fā)病分布情況

6(5)15例辦公室辦公室辦公室

5(1)7例5(2)4例5(3)6例5(4)5例

2(1)4例2(2)1例2(3)3例2(4)5例4(1)5例4(2)6例4(3)4例4(4)7例5(5)1例辦公室辦公室辦公室1(1)3例1(2)2例1(3)6例1(4)9例3(1)2例3(2)5例3(3)6例3(4)3例6(1)4例6(2)8例6(3)7例6(4)7例1號樓33/4637.1%2號樓75/8289.0%3號樓27/3936.8%人群分布分析患者的特征年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征如果發(fā)現(xiàn)一個特別的特征，通常會對查找危險人群提供一個線索，甚至找出一個特異的暴露因素有些疾病首先侵犯一定的年齡組或種族有時患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認識越多，將獲得更特異和準確的信息，以決定如何防治疾病人群分布詳細描述病例組鑒別病例的共同暴露因子獲得分母計算發(fā)病率比較不同人群組的發(fā)病率建立并檢驗假設目的是描述并解釋相關問題綜合分析臨床、實驗室及流行病學特征，假設可能的暴露因素，找出致病危險因素對各組之間進行比較case-controlstudycohortstudy考慮因果關系假設假設中應包括以下幾項因素危險因素來源傳播的方式和載體引起疾病的特殊暴露因素高危人群假設應該具備如下特征合理性被調(diào)查中的事實所支持能夠解釋大多數(shù)的病例建立假設的過程中應注意注意現(xiàn)場的觀察始終保持開放的思維請教相關領域和專業(yè)的專家Mill法則

病因假設常用的邏輯推斷法則19世紀的一個著名哲學家1856年《邏輯系統(tǒng)》邏輯推斷的四項法則：求同法求異法共變法排除法求同法又稱“異中求同法”

即從不同的個體或資料中尋找共同的特點。

1988年上海甲肝流行中，用求同法發(fā)現(xiàn)許多年齡、性別、職業(yè)、飲用水水源都不完全同的病人的共同特點都是生食毛蚶；同理，用求同法也可發(fā)現(xiàn)許多非肝炎對象的共同特點都是沒有生食毛蚶。結果也表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影響因素。

。

求異法(Methodofdifference)又稱“同中求異法”

即從相似的事物中尋找不同的特點

例如：在上面甲肝暴發(fā)調(diào)查的例子中，發(fā)現(xiàn)許多年齡、性別、職業(yè)、飲用水水源都相同的人中，肝炎病人與非肝炎對象的差異是生食毛蚶，表明生食毛蚶可能是甲肝病毒感染的影響因素

共變法這種方法的理論基礎是因果效應的劑量反應關系如果暴露因素的劑量(水平)發(fā)生改變，則它引起的效應(發(fā)病率)也應隨之改變(在實際應用還應考慮疾病的潛伏期的影響）。因此，如果實際研究中觀察到暴露因素與發(fā)病率的變化趨勢一致，則表明兩者間可能存在因果聯(lián)系。

例如，在上述甲肝的例子中，發(fā)現(xiàn)甲肝的發(fā)病率與生食毛蚶的量有相同的變化趨勢。其中，兩個指標的峰值之間的時間差也恰好為甲肝發(fā)病的平均潛伏期（約30天）,說明兩者之間有很強的關系排除法又稱為“剩余法”這種方法適用于危險因素較少而且已知的疾病，即除了已知的危險因素外很少有特例。

例如，在上述甲肝暴發(fā)的例子中，已知甲型肝炎的傳染途徑是經(jīng)飲水和飲食傳播為主的腸道傳染病，所以在排除了飲水污染和其它共同的飲食因素外，只有生食毛蚶沒有被排除，因此它成為病因的可能性就自然而然地成立了

1964年美國“吸煙與健康報告”委員會

提出的以下五條標準關聯(lián)的時間順序關聯(lián)的強度關聯(lián)的特異性關聯(lián)的一致性或可重復性關聯(lián)的連貫性或合理性(與現(xiàn)有理論知識相吻合)

現(xiàn)代公認的八條準則1、時間順序

即符合“前因后果”的原則，是因果判定中的一個必要條件２、關聯(lián)強度

關聯(lián)強度常以相對危險度(RR)或比值比(OR)表示，當RR或OR值越大時，暴露因素與疾病之間存在因果關系的可能性越大

如果設計和分析都正確，且得出的RR或OR值在2.5以上時，則按一般經(jīng)驗很難完全用混雜或其它偏倚來解釋

３、可重復性

指不同的研究者在不同時間或不同地點獲得相同或類似的結果，且重復出現(xiàn)的次數(shù)越多，結果越有意義；即符合Mill法則中的“求同法”。

４、分布趨勢

如果暴露因素與疾病有相似的“三間分布”，則結果的病因意義越大；即符合Mill法則中的“共變法”。

５、終止效應

指暴露因素的消除能夠帶來發(fā)病率的下降，即符合Mill法則中的“排除法”，這是病因關系中的一個強有力的流行病學證據(jù)

６、劑量--反應關系

當暴露因素可以定量或分為等級時，如果發(fā)病率與其劑量之間存在明顯的正比關系，則有很強的說服力

7、合理性

如果有充分的臨床資料、病理學或動物試驗結果等生物學上的證據(jù)，即在生物學上能得到支持，則可以增強結論的可信性。

8、特異性

指特定的暴露總是與特定的疾病相聯(lián)系，這一條件原是針對傳染性疾病而提出的，對于多病因的非傳染性疾病，則是非必需的條件之一。

如何判斷病原？Henle-Koch條件在相應疾病患者中總能檢出該病原體（必要病因）在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（充分病因）能從相應疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病能從患該病動物中分離到相同病原體如何判斷病原？實際工作中，要確定一起突發(fā)事件的致病原：從一定量的病人中