危重患者護(hù)理查房1剖析

危重患者護(hù)理查房主講人吳嘉寶參加人員楊曉梅徐莉吳嘉寶嚴(yán)麗孫曉劉玲玲汪玲田小紅謝出霞邱云曹靖趙雪高麗瑩張小永個案介紹個案簡介一般資料顏朝鶴，住院號1304692，男性，78歲。江蘇省淮安市人，已婚育有5個兒女，四個兒子，一個女兒，家庭條件尚可，五個子女及老伴輪流陪伴照顧老人?，F(xiàn)病史患者因“反復(fù)咳嗽、咳痰40多年，加重12天”入院，入院時查體：體溫36.5攝氏度，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmhg?；颊咚氖昵俺霈F(xiàn)咳嗽咳痰，咳少許白黏痰，偶有黃膿痰，多情呈明顯。伴有活動后期穿，休息后可緩解?；颊呱鲜霭Y狀多余冬春季節(jié)發(fā)作，每次發(fā)作多達(dá)3月之久，與我院和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染止咳化痰等對癥處理，正裝緩解?；颊哂?2天前再次出現(xiàn)咳嗽咳痰，氣喘明顯，于當(dāng)?shù)鼐椭?，效果欠佳，今來我院治療?/p>

既往史患者否認(rèn)“冠心病，高血壓”等病史，無“傷寒及結(jié)核”等傳染病史，無糖尿病，無藥物及食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史隨社會進(jìn)行。個人史出生于原籍，否認(rèn)長期外地居住史，有吸煙史30年，每年大于400支，無飲酒嗜好。入院治療一級護(hù)理，監(jiān)測血壓，低鹽低脂飲食，氧氣吸入2L/分，治療上予以抗感染、化痰、平喘、保胃保護(hù)心臟等治療。護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價現(xiàn)存的護(hù)理問題（李春艷）1、急性意識障礙與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。2、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與組織水腫、病人臥床有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)與低鈉、低蛋白有關(guān)4、活動無耐力于肺及心功能不全有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥肺性腦病窒息上消化道出血藥物副作用6、清理呼吸道無效與肺淤血呼吸道內(nèi)大量泡沫痰有關(guān)7、氣體交換受損與發(fā)紺及COPD急性感染有關(guān)。8、自理能力缺陷與病人呼吸困難、不能自主活動有關(guān)。9、體液過多水腫與心衰有關(guān)。10、焦慮與長期反復(fù)發(fā)作、缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)理目標(biāo)（孫曉）1、暢通氣道，改善通氣，保持呼吸道通暢。2、改善缺氧癥狀。3、維持水、電解質(zhì)平衡4、病人無褥瘡的發(fā)生減輕組織水腫5、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害6、病人能掌握呼吸功能鍛煉的方法7、焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心8、親屬能了解氧療的方法和注意事項(xiàng)三、護(hù)理措施（嚴(yán)麗謝出霞曹靖高麗瑩張小永）（一）一般護(hù)理1、保持患者充分休息：休息可降低心率，減少心肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。極度呼吸困難時可半臥位或坐位，雙腿下垂。2、飲食：高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，避免刺激性食物幾產(chǎn)氣食物，少量多餐。3、保持大便通暢4、加強(qiáng)口腔及皮膚護(hù)理避免常時間受壓，正確記錄24小時出入液量，應(yīng)用利尿劑注意觀察水腫消長情況。加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防由于藥物治療引起菌群失調(diào)導(dǎo)致口腔黏膜感染。（二）持續(xù)低流量吸氧氧濃度在25%~30%，氧流量1~2L/min,持續(xù)鼻導(dǎo)管吸入，必要時可面早罩或呼吸機(jī)給氧。（三）控制液體速度：呼吸興奮藥一般20-30滴，擴(kuò)血管藥維持10滴左右。（四）心里護(hù)理患者因嚴(yán)重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，給予精神安慰及心理支持，減輕焦慮（五）病情觀察和對癥護(hù)理1、觀察呼吸困難情況，如呼吸頻率、節(jié)律的變化。2、觀察顏面及口唇、甲床紫紺情況，發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)。3、精神神經(jīng)癥狀，缺氧早期腦血流量增加，可出現(xiàn)搏動性急性頭痛，二氧化碳潴留出現(xiàn)興奮癥狀，煩躁，神志恍惚、白天嗜睡、夜間失眠。4、觀察用藥后反應(yīng)5、及時發(fā)現(xiàn)肺性腦病等并發(fā)癥，即使報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行搶救。對癥護(hù)理氣體交換受損1、室內(nèi)保持適宜的溫濕度2、持續(xù)低流量吸氧（COPD長期CO2潴留，通過缺氧刺激呼吸中樞，而持續(xù)低流量吸氧，維持PaO2在60mmHg以上，既能改善組織缺氧，也可防因缺氧狀態(tài)解除而抑制呼吸中樞，非控制性高流量吸氧可削弱頸動脈竇對呼吸中樞的反射刺激，從而減少通氣量，加重CO2潴留，引起肺性腦?。?。自理能力缺陷1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做到三短六潔2、與病人多溝通，了解病人的需要3、消除病人的依賴心理4、鼓勵做一些能力范圍允許的活動，對病人的進(jìn)步及時予以肯定皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1、保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑2、做好皮膚護(hù)理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激3、做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。4、翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。5、觀察水腫部位及程度。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。7、準(zhǔn)確記錄出入量。有感染的危險(xiǎn)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒隔離制度。2、保持環(huán)境整潔，個人物品專用，接觸病人前后洗手。3、關(guān)注化驗(yàn)及痰培養(yǎng)的結(jié)果。4、注意保暖，預(yù)防感冒。5、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素?；顒訜o耐力營養(yǎng)失調(diào)知識缺乏1、臥床休息，取舒適體位，循序漸進(jìn)的增進(jìn)活動，以恢復(fù)體力增加抵抗力2、合理的飲食：①足夠的熱量、蛋白質(zhì)、適宜的水分、纖維素②避免引起便秘的食物③避免引起腹脹的食物④少食多餐，細(xì)嚼慢咽病情穩(wěn)定后向病人講解疾病相關(guān)知識，發(fā)生發(fā)展過程和原因，并發(fā)癥及治療護(hù)理經(jīng)過焦慮1、鼓勵病人表達(dá)自己的感受，承認(rèn)病人的感受，對病人表示理解2、講解疾病相關(guān)知識，加強(qiáng)溝通，耐心解釋與疏導(dǎo)，善于觀察，耐心傾聽，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通。3、建立良好，互信的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)病友與家屬之間的相互支持與幫助。4、對病人所提出的問題給予明確，有效，積極的信息健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)心理疏導(dǎo)飲食指導(dǎo)康復(fù)鍛煉家庭氧療護(hù)理效果評價（邱云趙雪）1、病人能夠有效吸氧，呼吸困難得到改善。2、病人體力恢復(fù)，活動耐力增強(qiáng)。3、病人皮膚完整，無褥瘡及皮膚破損。4、護(hù)士能夠正確執(zhí)行醫(yī)囑，做到無菌操作，無繼發(fā)感染5、病人能有效咳嗽，排痰，呼吸道通暢。6、病人的有良好心理狀態(tài)結(jié)論與心得經(jīng)過這次危重患者的護(hù)理查房，我們護(hù)理人員更進(jìn)一步的了解到危重病應(yīng)該如何護(hù)理，在今后的護(hù)理生涯中，我們回會良好的運(yùn)用這次學(xué)到的知識去更好的為病人服務(wù)。經(jīng)過這次護(hù)理查房，同時護(hù)士長也為我們擴(kuò)展了危重病的相關(guān)知識，下面有請護(hù)士長為我們講解關(guān)于“危重病”的一些知識。危重病患者查房的相關(guān)知識主講人楊曉梅摘要本文主要描述的是危重患者。病情嚴(yán)重的病人稱為危重病人。就急診急救而言：直接威脅生命的緊急狀況：即生命體征和生化指標(biāo)惡化，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭、心臟衰竭，未得到及時糾正和改善，隨后出現(xiàn)呼吸停止.心跳停止。立即搶救：cpR。如:開放氣道,氣管插管、胸外按壓，建立靜脈通道，靜推腎上腺素和呼吸興奮藥及阿托品等搶救藥物，常規(guī)持續(xù)以上30分鐘，宣布患者進(jìn)入臨床死亡。在醫(yī)院護(hù)理期間應(yīng)用觀察，交談，查詢相關(guān)資料的方式收集資料根據(jù)個案情況提供個體化的人性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，心理護(hù)理，借助團(tuán)隊(duì)的力量，再加上患者家屬的配合，制定護(hù)理計(jì)劃，增加患者的信心，增進(jìn)自我照顧能力，協(xié)助患者敢面對疾病，面對社會生活。出自（臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房的實(shí)踐與體會-中國衛(wèi)生質(zhì)量管理-2012年第6期(3)）前言本文主要描述的是對病情嚴(yán)重隨時可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人的臨床護(hù)理。眼瞼不能閉合者容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。用生理鹽水或多貝爾氏液(復(fù)方硼砂溶液)擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗3次或在每次進(jìn)食后擦洗。為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對身體受壓部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起；床單保持平整、干燥、無皺褶、無渣滓。應(yīng)協(xié)助長期臥床者經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生墜積性肺炎；為防止肌肉萎縮，應(yīng)協(xié)助他們進(jìn)行四肢被動活動。對昏迷病人應(yīng)使頭側(cè)向一邊。經(jīng)常用吸引器吸出分泌物，以緩解病人呼吸困難和防止窒息。有尿潴留者可按摩下腹部或使病人聽流水聲以助排尿，必要時可導(dǎo)尿。便秘者可灌腸或戴上手套用手挖出糞便。對昏迷、譫妄、躁動病人要注意安全，防止摔傷，必要時設(shè)專人護(hù)理。對危重病人多采取重癥監(jiān)護(hù)，對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動態(tài)觀察。還應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察，并根據(jù)情況及時采取措施。對心臟驟停的病人采取心、肺、腦復(fù)蘇的手段。出自（呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測在機(jī)械通氣中的應(yīng)用-醫(yī)療裝備-2012年第12期(2)）文獻(xiàn)查證出自刷牙結(jié)合銀爾通沖洗法在危重病人口腔護(hù)理中的應(yīng)用-全科護(hù)理-2012年第33期(2)表格式護(hù)理文書在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用-護(hù)理研究：下旬版-2012年第9期(2)實(shí)施病區(qū)護(hù)士長績效考核管理及效果分析-臨床護(hù)理雜志-2012年第4期(3)護(hù)理“大包干”責(zé)任制與護(hù)士床邊工作制在血液病區(qū)的應(yīng)用-現(xiàn)代臨床護(hù)理-2012年第7期(3)常見危重癥的范疇危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。7、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus持續(xù)性心悸或者C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）危重癥患者的病情觀察（1）觀察方法1.直接法：利用感官觀察病人2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等或者借助儀器。觀察內(nèi)容1.一般情況a,表情與面容b.皮膚與粘膜（皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致，皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）}C,飲食與營養(yǎng)。D,姿勢、步態(tài)、與體位。E，嘔吐物與排泄物，f,睡眠。生命體征：體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上，脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等。出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸，成人＞40次/min或＜8次/min。舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上，或收縮壓持續(xù)＜90mmH以下，或血壓時高時低。意識嗜睡：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被語言或輕度刺激喚醒，醒后能配合檢查，能正確、簡單緩慢回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后很快又入睡。意識模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺，幻覺，躁動不安，譫語或精神錯亂。昏睡：處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，經(jīng)強(qiáng)烈刺激可被喚醒，醒時睜眼但缺乏表情，對反復(fù)提問能簡單回答，答話含糊或答非所問，且很快入睡。各種反射活動存在。淺昏迷:意識大部分喪失，無自主活動，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。瞳孔正常瞳孔：呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對等，在自然光線下直徑約2-5mm，對光反應(yīng)靈敏異常瞳孔：散大：在自然光線下瞳孔直徑〉5mm。常見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)。縮?。涸谧匀还饩€下瞳孔直徑〈2mm。常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。。不等大：常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。心理狀態(tài)：危重病人的心理反應(yīng)常見的有焦慮、恐懼與憂郁等。尿量：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。?？瓢Y狀的觀察目的：對病情及時正確的評估和判斷.治療效果及反應(yīng)評估治療后患者的病情情況，看是否有所好轉(zhuǎn)，護(hù)理人員要做到五勤：勤巡視，勤觀察，勤詢問，勤思考，親記錄。最基本的五項(xiàng)急救首要措施——適用于任何急危重癥：（