趙心明 胰腺囊性腫瘤的MR診斷與鑒別診斷

胰腺囊性病變的MR診斷思胰腺囊性病變的MR診斷思路中國協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科趙心明2017-05-11IIVIM多期動態(tài)增強(qiáng)掃描 權(quán)成像(PWI)及波譜成像(MRS)T2WI或T2WI/FS：信號稍高于肌肉氣掃描，顯示胰管、膽管及十二指腸較好 CT平掃，價(jià)值有限，定位動脈期+胰腺期+靜脈期(25s，45s，65s)胰腺期+靜脈期(45s，65s)造影劑注入速率3~3.5ml/s具體的掃描方案須根據(jù)機(jī)型、注藥方式而定位性病變一、腫瘤性囊性病變瘤囊變、胰腺癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、肉瘤、黏液性囊性腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、實(shí)性假乳MCNIPMN傾向；后者主要包括SCN和SPN，一般為良性或低度惡性中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科性(PPs)(PPs)性囊腫(GIST囊性變等)腫(異位等)腫等)(MCN)PMN分泌腫瘤囊性變胞癌管瘤胰腺囊性腫瘤大體病理分類標(biāo)本型囊性-退變實(shí)性假乳頭腫瘤、胰腺內(nèi)分泌腫瘤、導(dǎo)管腺癌、腺泡細(xì)胞癌囊性-真性漿液性囊腺瘤、黏液性囊性腫瘤囊性-導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤導(dǎo)管腺癌、腺泡細(xì)胞痛、胰母細(xì)胞瘤、胰腺胰腺囊性腫瘤大體病理與影像表現(xiàn)關(guān)系取決于腫瘤實(shí)性結(jié)構(gòu)和囊性結(jié)構(gòu)比例和分布NETPCACC程度輕、預(yù)后以及腫瘤治療方式，胰腺原發(fā)腫瘤主要類邊緣不規(guī)則、模糊、局限性膨大，輪廓不規(guī)，胰周脂肪浸潤良性及低度惡性腫瘤-手術(shù)切除率高，預(yù)后好，已有轉(zhuǎn)移亦可改善預(yù)后邊界清楚，很少侵犯周圍結(jié)構(gòu)?PC老年，男>女(1.76:1)SPTP輕女性?MCN中老年女性?IPMN老年男性多見?NEN女性多于男性，高峰40~69歲PC消瘦等相關(guān)癥狀功能性NET之外，無特異臨床癥狀，以壓迫為主，一般腫塊較大期輕中度強(qiáng)化；少部分等信號(5.4%)1NEN-高血供，典型明顯強(qiáng)化(G1G2)?鈣化：均可見，PCA罕見?出血：SPTP常見，MEN可見，PC、MCN罕?包膜：SPTP常見，PC無?PC：膽管胰管梗阻擴(kuò)張SCN、MCN與胰管不通實(shí)性假乳頭狀瘤(Solid-pseudopapillarytumorsofpancreas，SPTP)瘤，約占胰腺外分泌腫SPTP在病理上是由腫瘤實(shí)質(zhì)部分和囊性部分不同程度混合而?影像表現(xiàn)取決于腫瘤實(shí)性結(jié)構(gòu)和囊性結(jié)構(gòu)比例和分布?CT平掃實(shí)性結(jié)構(gòu)呈低或等密度，T1WI中等信號，出血見，?腫瘤多有完整包膜,厚約2~4mm,均勻 ?是一類少見的、生長緩慢的腫瘤?特點(diǎn)是能儲存和分泌不同的肽和神經(jīng)胺–功能性腫瘤：分泌的物質(zhì)能引發(fā)某些特定臨床表現(xiàn)的物質(zhì)雖然在血和尿內(nèi)水平升高，癥?可發(fā)生于全身許多器官和組織的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞?胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastroenteropancreaticNEN，GEP-NEN)最常見(55％一75％)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)的演變內(nèi)分泌瘤2010中國GEP-NEN病理學(xué)診斷共識推薦使用2010年WHO分類標(biāo)準(zhǔn) 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分級除小于0.5cm的無功能微腺瘤為良性余均有惡性潛能，按腫瘤細(xì)胞的核分裂數(shù)和Ki67指數(shù)將P-NEN分為如G2：核分裂數(shù)2~20個(gè)／10HPF和(或)Ki67為3％~20％少數(shù)情況下兩者可能出現(xiàn)不一致，此時(shí)應(yīng)采用分級更高的結(jié)果功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤?功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中以胰島素瘤 (Insulinoma)最為常見，約占60％以上，女性多見，男、女性比例約為1：2?功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤一般為單個(gè)，多數(shù)有較完整包膜，也有包膜不完整者，腫瘤大小不一，取決于功能類型?大多數(shù)為高血供腫瘤 無功能性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 MRI/CT特點(diǎn)T2WI/FS：稍高信號,若腫瘤較大，信號常呈混增強(qiáng)：高血供(間質(zhì)中相關(guān)豐富)，典型明顯強(qiáng)化(G1G2)，胰腺期和延遲期強(qiáng)化程度降低腫瘤可因缺血而變性壞死和囊性變可見出血、鈣化動動脈期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腫級女性，49歲，上腹部不適1周腫瘤腫瘤腫瘤經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤胰?胰腺癌的發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1-2%?胰腺癌的5年生存率1~5%(KernS,etal,2001.JemalA,etal,2009.)?診斷時(shí)能手術(shù)切除者僅占15-20%(LiD,etal,2004)?手術(shù)切除仍舊是治療腫瘤的有效手段，缺乏有效的系統(tǒng)治療死、囊變區(qū)TWI部分表現(xiàn)為低信號－纖維TWI為稍低信號，也可為高同步放化療后(2017-4-10)(2016-4-13)(2017-4-10)胰體腫物，增強(qiáng)掃描區(qū)，邊界模糊58歲，梗黃，腹部不適2月58歲，梗黃，腹部不適2月余1908年由Berner首次報(bào)道，是一種臨床罕見的胰腺惡胰腺腺泡細(xì)胞癌多見于男性，平均年齡為60歲預(yù)后介于導(dǎo)管腺癌與內(nèi)分泌腫瘤之間較大(平均最大徑為7.1~10.6cm)，具有包膜，偶見 T2WI及T2WI/FS則為略高信號，密度/信號可均勻或勻強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化程度與動脈期相仿或略低于動脈期，強(qiáng)化程度始終低于周圍正常胰腺組織2015年08女性，52歲，左側(cè)乳腺癌術(shù)后放化月10日2013年4月16日2013年4月16日CT漿液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤鏡下見囊壁為單層立方上皮細(xì)胞，胞漿內(nèi)有豐富的糖原，液體清亮鏡下見分泌粘液的高柱狀上皮，常見乳頭結(jié)構(gòu)，上皮細(xì)胞層下的卵巢樣間質(zhì)是特征表現(xiàn)，囊液CEA含量較高?因細(xì)胞富含糖原，又稱為富含糖原的囊腺瘤?老年女性較為多見。大多數(shù)位于胰頭?一般認(rèn)為本病無惡變的可能，如果影像表現(xiàn)典型，患者年老，無癥狀，可以不必手術(shù)切除?邊界清楚，淺分葉漿液性囊腺瘤(SerousCystadenoma)漿液性囊腺瘤可分為小囊型、大囊型(寡囊型)和混合MR/CT表現(xiàn)CT平掃低密度T2WI/FS：多發(fā)小囊呈亮高信號，蜂窩狀改變T1WI/FS：低信號MRCP：胰膽管可擴(kuò)張，但不與病變相通可表現(xiàn)為實(shí)性,延遲期中央瘢痕現(xiàn)胰冠狀位連續(xù)層面中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科 病理所見(HE) 液性囊腺瘤-寡囊性腺瘤較微囊性腺瘤更為少見囊少、較大，無中央瘢痕無惡性潛能漿漿液性寡囊性腺瘤性囊腺瘤 性囊腺瘤 發(fā)現(xiàn)腹部腫物1月漿液性寡囊粘液性囊腺腫瘤(MucinousCystadenoma)胰腺最常見的囊性腫瘤于40-60歲的女性。胰腺體尾部多見腫瘤較大，平均13cm，小腫瘤(1~3cm)多為MR/CT表現(xiàn)?囊腔大、少，出血罕見?CT:呈低密度、密度不均的囊、實(shí)性腫物。囊壁厚薄均/不均，一般厚度>3mm，可有鈣化或無鈣化，胰管可有擴(kuò)張分無強(qiáng)化，囊實(shí)交界面清楚?壁較厚或?qū)嵭猿煞痔崾緪盒粤?瘤 囊內(nèi)隔較厚、不規(guī)則腺占位3年余性腫瘤，部分區(qū)域交界性，局部粘液性囊腺癌形態(tài)，其中癌比例不足30% 多房(>6)單/多房中心(10％)周邊(25％)，壁無強(qiáng)化和乳頭強(qiáng)化可能小腫瘤(1~3cm)多為良性，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤(IPMN)?常見于50~70歲，男性多見。上皮細(xì)胞柱狀，分泌粘液，分化好，低度惡性惡性腫瘤?相對少見，發(fā)病率約占胰腺腫瘤的1~2%?手術(shù)切除率高，預(yù)后良好?分為三種類型：(1)主胰管型(20%)；(2)分支胰管型(52%)；(3)混合型(28%)?主胰管型，彌漫性或節(jié)段性擴(kuò)張伴胰腺萎縮伴乳頭狀壁結(jié)節(jié)?分支型，胰管擴(kuò)張伴胰頭鉤突部多房囊性腫物 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤增強(qiáng)：胰管內(nèi)粘液成份及粘液栓無強(qiáng)化現(xiàn)胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張現(xiàn)胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張皮膚鞏膜黃染，伴發(fā)熱10余天中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院影像診斷科IPMN分支胰管型IPMN與胰腺粘液性囊腺瘤IPMN液性囊性腫瘤男性略多于女性60~70歲40~50歲腺體、尾部擴(kuò)張形狀通常大而圓，周圍完全由纖較好欠佳左腎癌術(shù)后胰頭部轉(zhuǎn)移瘤?二、非腫瘤性囊性病變主要為胰腺假性囊腫?先天性囊性腫物2、多發(fā)真性囊腫(成人型多囊腎疾病、Von-Hippel-Lindau病、囊性纖維化)病?由胚胎管道殘基發(fā)展而成，與遺傳性疾病相關(guān)(如VHL、成人多–單發(fā)或多發(fā)囊性病灶–壁薄、光滑，無分隔，無強(qiáng)化–囊內(nèi)容物為粘液或漿液成分，有時(shí)伴出血–常伴其他臟器的先天性疾病LeungetAlRadioGraphics(1),2008?最常見(75%-85%)常繼發(fā)于胰腺炎或外傷，少數(shù)與大導(dǎo)管的梗阻有關(guān)胰腺或胰周液體聚積，包裹形成完整囊壁，囊內(nèi)容