小兒全麻恢復(fù)期呼吸道

小兒全麻恢復(fù)期呼吸道第1頁/共26頁常見呼吸系統(tǒng)問題：低氧血癥通氣不足上呼吸道阻塞表現(xiàn)

呼吸困難，焦慮、無反應(yīng)、竇緩、竇速、高血壓、心律失常、抽搐或心跳停止第2頁/共26頁一

呼吸道阻塞二

通氣不足

三

早產(chǎn)兒窒息

四

肺水腫五

肺不張六

吸入性肺炎

第3頁/共26頁

一、呼吸道阻塞

仰臥，舌頭、扁桃體、腺樣體或呼吸道分泌物阻塞

處理：刺激患兒、更換體位（側(cè)臥），托下頜，口咽通氣道或經(jīng)鼻通氣道

口咽通氣道：上緣門齒，尖端在下頜角過大：將會(huì)厭推向聲門過?。和苿?dòng)舌根

（一）一般原因

第4頁/共26頁原因：氣道內(nèi)血或分泌物刺激，尤在淺麻醉狀態(tài)喉上神經(jīng)受刺激引起聲帶關(guān)閉，1～9歲（1.7％）機(jī)制：甲狀舌骨肌縮短，聲帶合攏，假聲帶及聲門上皺襞的軟組織擁阻于聲門口，吸氣及呼氣阻塞。呼吸三凹征＋腹式呼吸＋氣管拖曳＋（尖聲、喉鳴）部分性或完全性

鑒別：舌后墜：呼嚕音咽部分泌物：汩汩音喉痙攣：高調(diào)哨鳴音

（二）喉痙攣第5頁/共26頁預(yù)防及處理1、完全清醒后徹底清除口咽分泌物與血液后拔管2、口內(nèi)手術(shù)（扁桃體切除、腭裂修補(bǔ)）側(cè)臥位拔管3、2mg/kg利多卡因拔管前1min靜注4、雙手托下頜，面罩純氧，間斷正壓振動(dòng)通氣（40～60mmHg）快速擠壓（30～60bpm），否則應(yīng)注1～2mg/kg琥珀酰膽堿持續(xù)輔助呼吸，緊急氣管切開5、完全清醒后，徹底清理呼吸道拔管第6頁/共26頁（三）Croup現(xiàn)象原因：環(huán)狀軟骨的粘膜水腫造成，氣道內(nèi)徑小，氣道粘膜面1mm的

水腫可使氣道直徑減少50％，橫截面減少75％，小兒插管全麻發(fā)生率1～6％表現(xiàn)：聲嘶、喘鳴與三凹征（肋間、肋下與胸骨上的反常運(yùn)動(dòng)），進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥與高碳酸血癥。通常在拔管后1h內(nèi)發(fā)生但也可能在拔管后21h內(nèi)發(fā)生第7頁/共26頁因素：①年齡1－4歲②氣管插管時(shí)有損傷或多次插管③氣管導(dǎo)管周圍漏氣的壓力超過25cmH2O，導(dǎo)管過粗壓迫氣管粘膜④插管后出現(xiàn)嗆咳或氣管導(dǎo)管在氣道打折⑤插管后多次變換體位⑥氣管插管超過1h⑦手術(shù)體位非仰臥位⑧頸部手術(shù)第8頁/共26頁治療：1、拔管情況下：面罩霧化吸入：100％氧氣＋麻黃堿（30mg）＋DXM（5mg）＋NS（10ml）直視下咽喉噴霧，2～3次/5～10min，腎上腺素霧化吸入至水腫消退2、靜脈DXM5mg3、重新插管，導(dǎo)管較前次細(xì)4、再次拔管前，上述噴霧合劑噴咽喉第9頁/共26頁（四）下呼吸道阻塞原因：支氣管痙攣，多因近期呼吸道炎癥，麻醉藥物過敏，周圍氣管操作或小兒本身原有病因

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難很快出現(xiàn)低氧血癥和高二氧化碳血癥第10頁/共26頁治療：1、預(yù)防為主，對(duì)哮喘病史患者術(shù)前積極準(zhǔn)備，術(shù)中避免誘發(fā)藥物2、β2受體激動(dòng)藥?kù)F化、靜脈安茶堿，DXM或異丙腎上腺素

第11頁/共26頁二、通氣不足原因1、導(dǎo)管意外滑出（如俯臥位固定欠妥，分泌物過多）2、導(dǎo)管過深進(jìn)入一側(cè)支氣管3、氣管導(dǎo)管被分泌物堵塞4、人工通氣或機(jī)械通氣時(shí)呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)不適（新鮮氣流量過低、潮氣量不足等）5、手術(shù)部位（胸肺）疾病本身（膈疝）第12頁/共26頁

原因處理肌松藥殘余作用

沉睡－周圍神經(jīng)刺激器；清醒―肌力

新斯的明＋阿托品麻醉藥殘余作用

鎮(zhèn)痛殘余－納洛酮（0.002mg/kg），T1/2

鎮(zhèn)靜殘余―氟馬西尼呼吸痛不敢呼吸

疼痛治療(芬1～2ug/kg）胸腹大手術(shù)

保留插管，送ICU監(jiān)護(hù)

第13頁/共26頁三、早產(chǎn)兒窒息

表現(xiàn)：窒息＋周期性呼吸，心動(dòng)過緩，發(fā)紺,30％原因：1、腦干發(fā)育不全，對(duì)高碳酸血癥、低氧血癥的通氣反應(yīng)異常，對(duì)高碳酸血癥，MV增加不明顯，對(duì)低氧血癥反應(yīng)是通氣降低2、呼吸肌肌纖維排列異常使呼吸肌易疲勞3、易發(fā)肺不張4、體溫低于35.5度5、麻醉藥物殘余進(jìn)一步抑制對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)第14頁/共26頁處理：即使接受短小手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行24h呼吸監(jiān)護(hù)自行緩解、機(jī)械刺激后緩解、插管人工通氣第15頁/共26頁四肺水腫機(jī)制：1、肺毛細(xì)血管靜水壓增高

a血容量過多：總量或單位時(shí)間內(nèi)量

b左心功能不全

c肺毛細(xì)血管跨壁壓力梯度增加：快速抽吸大量胸水或萎陷肺膨脹過快，胸腔內(nèi)負(fù)壓過大，肺組織間質(zhì)靜水壓下降2、肺毛細(xì)血管通透性增加:感染、毒素3、淋巴管阻塞，淋巴回流障礙4、血漿膠體滲透壓下降5、肺泡毛細(xì)血管膜氣－液界面表面張力增高6、其他：神經(jīng)源性肺水腫（交感興奮），高原性肺水腫第16頁/共26頁表現(xiàn)：早期：恐懼、蒼白、心動(dòng)過速、血壓升高等間質(zhì)性肺水腫：呼吸困難與急促，端坐呼吸，發(fā)紺，頸靜脈怒張，聽診干羅音或少量濕羅音肺泡性肺水腫：嚴(yán)重呼吸困難，咳嗽，涌出大量粉紅色泡沫痰晚期：休克，神智模糊，心律失常第17頁/共26頁治療1、充分氧供，呼吸支持，改善肺通氣換氣功能輕度：鼻導(dǎo)管或面罩，濕化器50％乙醇消除泡沫痰重度：氣管插管，IPPV，PEEP2、降低肺毛細(xì)血管靜水壓強(qiáng)心：速效強(qiáng)心甙，擬腎上腺素藥擴(kuò)管：酚妥拉明、硝普納利尿：減少血容量嗎啡：周圍血管擴(kuò)張，減少靜脈回心血量3、減低肺毛細(xì)血管通透性消除損傷因素激素：氫可5～10mg/kg.d4、其他：適當(dāng)糾酸，頭高腳底位第18頁/共26頁負(fù)壓性肺水腫少見，聲門關(guān)閉后小兒劇烈呼吸動(dòng)作導(dǎo)致跨肺壓增大所致在氣道阻塞解除，氣管插管正壓通氣后幾小時(shí)即可消失第19頁/共26頁病因：1、支氣管或細(xì)支氣管阻塞異物：嘔吐物，分泌物，血液內(nèi)科：支氣管炎，毛細(xì)支氣管炎，支氣管哮喘外界壓迫：肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，腫瘤，囊腫2、肺通氣量降低肺膨脹受限：胸腔內(nèi)積液，積氣，膿胸，血胸，膈疝，腫瘤內(nèi)科：小兒脊灰,多發(fā)性神經(jīng)根炎,先天性重癥肌無力,大量腹水麻醉：鎮(zhèn)痛藥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥，機(jī)械通氣潮氣量不足3、表面活性物質(zhì)缺乏早產(chǎn)兒，病毒性肺炎，創(chuàng)傷、休克早期耗竭五肺不張第20頁/共26頁臨床表現(xiàn):輕者:無明顯的臨床癥狀和體征重者:起病急,呼吸極度困難,咳嗽,發(fā)紺,煩躁不安,心動(dòng)過速,出冷汗,循環(huán)衰竭胸部體征:同側(cè)胸廓扁平,呼吸運(yùn)動(dòng)受限,呼吸音減弱或消失,氣管及心尖搏動(dòng)偏向病側(cè),膈肌抬高小兒肺不張最常見于兩下葉及右肺中葉第21頁/共26頁X線最主要的形態(tài)學(xué)診斷依據(jù)均勻致密陰影,占據(jù)一側(cè)/一葉/一段肺,紋理消失,肺容積縮小第22頁/共26頁治療目的:消除梗阻,預(yù)防和控制感染,使萎陷肺復(fù)張物理療法:鼓勵(lì)咳嗽,刺激誘發(fā)嗆咳,定期拍背拍痰,支氣管纖維鏡檢查控制/輔助呼吸:吸氣時(shí)加壓有助于肺泡復(fù)張霧化吸入:祛痰藥,支氣管擴(kuò)張藥,激素第23頁/共26頁六吸入性肺炎

少見注意飽胃急診患兒:1,可考慮在術(shù)前進(jìn)行洗胃2,麻醉誘導(dǎo)期面罩加壓給氧取頭高腳低位,