小兒慢性腹瀉原因和治療

小兒慢性腹瀉原因和治療第1頁/共41頁腹瀉病定義及分類定義我國定義大便性狀改變或大便次數(shù)的增加；國外定義大便內(nèi)含有過多的水分（超過80%）或電解質(zhì)，或大便的重量﹥10g/（kg.24hr);分類我國分類急性腹瀉≤2周；遷延性腹瀉≤2月；慢性腹瀉≥2月國外分類慢性腹瀉﹥2周第2頁/共41頁慢性腹瀉病的病因小腸：乳糜瀉（celiacdisease）、克羅恩?。–rohn’disease)、小腸淋巴管擴(kuò)張癥（intestinallymphangiectasia）、熱帶口炎腸?。╰ropicalsprue）、Whipple’腸病、膽汁吸收障礙、小腸雙糖酶缺乏、小腸細(xì)菌過度生長、腸系膜缺血性病變、放射性腸病、淋巴瘤、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病、其他慢性感染性疾病結(jié)腸：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸腫瘤胰腺：慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、囊性纖維化（cysticfibrosis）內(nèi)分泌：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能低下、糖尿病、阿狄森?。╝ddisoniandisease）、分泌性腫瘤（胃泌素瘤、VIP瘤等）其他：醫(yī)源性腹瀉、外科性（腸大部分切除、腸瘺等）、藥物、神經(jīng)性疾病。第3頁/共41頁各年齡階段慢性腹瀉的常見病因

年齡段常見病因嬰幼兒消化道感染后吸收不良綜合征、牛奶或豆類蛋白過敏、繼發(fā)性雙糖酶缺乏學(xué)齡前和學(xué)齡兒慢性非特異性腹瀉、繼發(fā)性雙糖酶缺乏、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病、消化道感染后吸收不良綜合征、乳糜瀉青春期腸易激綜合征、炎癥性腸病、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲病、乳糖不耐受第4頁/共41頁慢性腹瀉病的發(fā)病機(jī)制滲透性腹瀉①指腸腔內(nèi)存在未被消化吸收的高滲性、可溶性物質(zhì)，由于其高滲作用，將腸組織中的水分吸引至腸腔內(nèi)；②各種原因造成雙糖酶缺乏如輪狀病毒腸炎；分泌性腹瀉各種原因如腸毒素等激活了腸細(xì)胞內(nèi)第二信使如cAMP、cGMP，促使隱窩細(xì)胞分泌Cl-增加，同時(shí)抑制腸腔內(nèi)氯化鈉的吸收，導(dǎo)致腸腔內(nèi)水分增多。近年研究輪狀病毒產(chǎn)生的NSP4可以引起Na+和水從腸細(xì)胞向腸腔內(nèi)泌出，使腸腔內(nèi)積累大量電解質(zhì)和水分；第5頁/共41頁滲出性腹瀉由于小腸或結(jié)腸粘膜組織發(fā)生炎癥病變時(shí)，腸粘膜完整性受到損害，粘膜組織炎變、脫落產(chǎn)生膿性、粘液膿性或血性糞便；腸功能紊亂性腹瀉許多藥物、疾病和胃腸道手術(shù)后改變腸道的正常運(yùn)動(dòng)，促使腸蠕動(dòng)增快，以致腸內(nèi)容物過快通過腸腔，與粘膜接觸時(shí)間過短，來不及消化吸收；第6頁/共41頁感染后腹瀉的機(jī)制腸炎后腸道粘膜損傷導(dǎo)致繼發(fā)性雙糖酶缺乏致滲透性腹瀉；腸炎后腸道粘膜損傷導(dǎo)致腸道對食物的高過敏性所致分泌性腹瀉；腸道病原的感染或病原的再感染；第7頁/共41頁營養(yǎng)不良性腹瀉機(jī)制胃腸道形態(tài)與功能改變嚴(yán)重營養(yǎng)不良時(shí)胃粘膜萎縮、胃酸分泌減少、小腸粘膜變薄、微絨毛萎縮，上皮細(xì)胞更新加速；膽酸的作用腹瀉時(shí)小腸上段細(xì)菌顯著增多，由于細(xì)菌對膽酸有脫結(jié)合作用，使游離膽酸增加，膽酸有損害小腸細(xì)胞的作用；機(jī)體免疫功能降低；第8頁/共41頁慢性腹瀉病的診斷病史家族史、過敏史、外科手術(shù)病史、肝膽疾病史、抗生素使用史、外出旅游史、急性腹瀉病史；糞便檢查－大便常規(guī)外觀、鏡檢－大便PH和還原糖正常情況下大便PH＞6，腹瀉患兒大便PH＜6時(shí)，考慮為酸性大便；大便還原糖≥0.5g/dl為陽性，新生兒≥0.75g/dl為異常，大便酸性并還原糖陽性提示碳水化合物消化吸收不良，多為滲透性腹瀉。第9頁/共41頁－大便滲透壓和電解質(zhì)測定：正常大便滲透壓與血漿滲透壓相等（290mOsm/L），含Na+20~25mEq/L、K+50~70mEq/L、Cl-20~25mEq/L；大便滲透壓間隙（osmoticgap，OG）=290-2×（Na++K+），如果OG＞135為滲透性腹瀉，OG＜50則為分泌性腹瀉。－大便中脂肪檢測：蘇丹Ⅲ染色鏡檢，正常時(shí)糞便中不出現(xiàn)脂肪滴，如＞8滴/低倍鏡視野，示脂肪吸收不良。－大便微生物檢測：鏡下檢測隱孢子蟲卵囊、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、溶組織阿米巴原蟲；大便細(xì)菌培養(yǎng)包括志賀氏菌屬、沙門氏菌屬、空腸彎曲菌屬、侵襲性大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等致瀉細(xì)菌。第10頁/共41頁血液檢測

－血常規(guī)可提示細(xì)菌感染、寄生蟲感染、炎癥、過敏等，血紅蛋白可提示患兒營養(yǎng)狀況。－電解質(zhì)測定－血特殊抗體檢測，如抗麥膠蛋白的免疫球蛋白IgG和IgA、抗肌內(nèi)膜IgA、抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA陽性，可診斷麩質(zhì)過敏性腸病（celiacdisease）；潰瘍性結(jié)腸炎通常核周型型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性，第11頁/共41頁特殊試驗(yàn)－呼吸氫試驗(yàn)

原理根據(jù)生理學(xué)，許多消化代謝功能的最終產(chǎn)物是二氧化碳及一定量的氫，后者為血液所輸送最后被肺消除。在正常情況下，肺泡呼出氣中僅含少量氫氣。當(dāng)碳水化合物進(jìn)入結(jié)腸后被細(xì)菌發(fā)酵分解，發(fā)酵產(chǎn)物氫又再被吸入血液而后經(jīng)肺排出，因而氫呼出量也增加。第12頁/共41頁評價(jià)碳水化合物吸收不良者,當(dāng)服不耐受的糖后，呼氣中氫排出率可2～8倍高于正常者。本試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)是所測量的產(chǎn)物是可疑基質(zhì)不吸收的直接反映。正常人呼出氫小于20ppm，而吸收不良者呼出氫大于80ppm非損傷性，結(jié)果可靠，對乳糖酶缺乏診斷正確性幾乎與活檢檢查結(jié)果完全一致。第13頁/共41頁氫呼氣試驗(yàn)診斷乳糖吸收不良方法誘導(dǎo)劑：乳糖、乳果糖劑量：成人---25g兒童1g/kg溶于200ml水中口服儀器：氣相色譜儀、電化學(xué)微量氫氣分析儀結(jié)果判斷小于20ppm正常20--25ppm，輕度乳糖吸收不良25--60ppm中度乳糖吸收不良60ppm重度乳糖吸收不良第14頁/共41頁上消化道內(nèi)鏡和小腸鏡檢查

進(jìn)行小腸黏膜種酶的分析乳糖酶、蔗糖酶、麥芽糖-異麥芽糖酶觀察小腸絨毛形態(tài)和組織病理檢查乳糖酶缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)第15頁/共41頁兒童常見的慢性腹瀉病第16頁/共41頁乳糖不耐受（LI）

乳糖酶缺乏或不足，導(dǎo)致乳糖水解及吸收障礙均稱為乳糖吸收不良（LM），若同時(shí)有臨床癥狀者稱為乳糖不耐受（LI)。在我國漢族成人LM發(fā)生率高達(dá)76.3%-92.6%。多為家族性，呈顯性或隱性遺傳，新生兒和成人均可發(fā)病。繼發(fā)性LM常見于急性腹瀉、乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉、克羅恩病、蘭氏賈第鞭毛蟲病、營養(yǎng)不良、藥物損害等。兒童中LI者達(dá)62.96%-82.83%。最常見原因?yàn)檩啝畈《灸c炎。第17頁/共41頁乳糖不耐受的原因先天性乳糖酶缺乏出生時(shí)機(jī)體乳糖酶活性低下或缺乏，罕見繼發(fā)性乳糖酶缺乏各種原因?qū)е履c上皮受損而導(dǎo)致的暫時(shí)性乳糖活性低下胃腸功能的暫時(shí)低下大量應(yīng)用?-內(nèi)酰胺類抗生素原發(fā)性乳糖酶缺乏人類世代飲食習(xí)慣導(dǎo)致基因改變第18頁/共41頁臨床表現(xiàn)先天性乳糖酶缺乏生后出現(xiàn)癥狀腹瀉，大便水樣，酸臭，吃奶后明顯腹脹腸鳴音亢進(jìn)代謝性酸中毒停止乳類后癥狀即消失乳糖吸收不良（繼發(fā)性乳糖酶缺乏）多見于嬰兒腸道感染后，尤其是病毒感染后持續(xù)腹瀉，大便酸臭吸收不良癥狀大多于2周后恢復(fù)營養(yǎng)不良者可遷延不愈第19頁/共41頁LI的診斷病史新鮮糞便PH﹤5.5；糞便還原糖測定﹥++為陽性，表明乳糖含量為2-5g/L；小腸粘膜活檢測定乳糖酶活性最有價(jià)值的診斷，可以區(qū)分原發(fā)或繼發(fā)；呼吸氫實(shí)驗(yàn)；第20頁/共41頁典型病例

女4歲1個(gè)月，來自農(nóng)村。以“反復(fù)腹瀉、消瘦1年伴多飲多尿1月余”入院。入院前1年患兒因患水痘后出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃稀樣，每日大便2～8次，每次量多，無粘液及膿血，不伴發(fā)熱、嘔吐、腹痛，無里急后重等。服思密達(dá)、腸道益生菌制劑后可暫時(shí)好轉(zhuǎn)。病后食欲明顯減少（僅相當(dāng)于平時(shí)的1/4），伴進(jìn)行性消瘦,體重從13Kg下降到入院前8Kg。病程中有3次發(fā)熱、咳嗽，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均按“肺炎”診治好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳）。1個(gè)月前患兒出現(xiàn)多飲及多尿。查體：神志清楚，發(fā)育營養(yǎng)差，體重8kg。輕度貧血貌。無脫水?？谇挥休^多的白色膜狀物。雙肺有散在粗濕羅音。心臟、腹部查體無異常。第21頁/共41頁輔助檢查：大便常規(guī)陰性，無真菌菌絲及孢子，大便培養(yǎng)3次均無致病菌生長。痰液3次找抗酸桿菌（-）,口腔膜狀物涂片找到真菌菌絲及孢子。血常規(guī)提示有輕度貧血，白細(xì)胞4.6×l09/L，中性粒細(xì)胞0.54，淋巴細(xì)胞0.46，血小板221×l09/L。CRP（-），血結(jié)核抗體（+）。肝功能正常。腹部B超正常。胸部CT示：雙肺廣泛淺淡小片樣，呈玻璃樣密度增高影，肺組織充氣不均，似有網(wǎng)點(diǎn)樣及毛玻璃樣改變。結(jié)論：雙肺間實(shí)質(zhì)病變，以上肺為主，性質(zhì)特殊。全消化道鋇餐：未見明顯器質(zhì)性病變。腹部B超（-），電子胃鏡（-）第22頁/共41頁患兒入院后按腹瀉、肺炎予以抗感染、對癥及支持治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。入院后追問病史發(fā)現(xiàn)患兒父親2年前因“慢性腹瀉”死亡，確切死因不明。入院前患兒曾反復(fù)鵝口瘡及肺炎在當(dāng)?shù)刂委煙o好轉(zhuǎn)。輔助檢查：CD4陽性T細(xì)胞為1%，CD8陽性T細(xì)胞72%，CD4/CD8小于0.01?；純杭捌淠赣H抗人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體確認(rèn)實(shí)驗(yàn)均為陽性。Westernblot檢測患兒帶型與母親完全一致。提示AIDS?；純鹤≡?天，了解病情后，主動(dòng)要求出院治療。最后診斷：艾滋病、慢性腹瀉、營養(yǎng)不良、肺炎、鵝口瘡.第23頁/共41頁免疫紊亂與慢性腹瀉病分類先天性無丙種球蛋白血癥、單純性IGA缺乏、混合性免疫缺陷病、慢性肉芽腫病和獲得性免疫缺陷（AIDS)；腸道粘膜免疫系統(tǒng)發(fā)生功能障礙如自身免疫病和SLE、自身免疫性腸病、免疫性增生性小腸病等第24頁/共41頁免疫缺陷的慢性腹瀉病免疫缺陷的共同特征:反復(fù)和慢性感染為突出癥狀，40%反復(fù)感染發(fā)生在1歲以內(nèi)，以呼吸道和消化道感染最多見；消化道感染中以慢性腹瀉、吸收不良和生長發(fā)育遲緩為突出表現(xiàn)。慢性肉芽腫病最常見病原有金黃色葡萄球菌、沙門氏菌、大腸桿菌、假單胞菌和曲菌第25頁/共41頁診斷病史輔助檢查體液免疫、淋巴細(xì)胞分類、HIV抗體、自身抗體等第26頁/共41頁過敏性胃腸病

過敏是一個(gè)全球性的健康問題，發(fā)病率逐年增加，據(jù)報(bào)道，出生在1989年的兒童，其花生過敏為1.2%，而1994-1996年出生的兒童可以達(dá)3.3%。不同國家過敏的食物種類是不同的，但牛奶過敏是全世界共同問題。根據(jù)發(fā)病機(jī)制將食物過敏分為IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)的，前者以速發(fā)變態(tài)反應(yīng)多見，如口腔過敏綜合癥，最嚴(yán)重可導(dǎo)致過敏性休克。后者以胃腸道癥狀多見，如食物蛋白誘發(fā)的直腸結(jié)腸炎癥主要見于母乳喂養(yǎng)的小嬰兒，食物蛋白誘導(dǎo)的小腸結(jié)腸炎，多見于配方奶喂養(yǎng)的嬰兒，表現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉、脫水和酸中毒。第27頁/共41頁食物蛋白性小腸結(jié)腸炎綜合征

是一種由攝入外源蛋白引起免疫介導(dǎo)反應(yīng)導(dǎo)致的以直腸、結(jié)腸炎性改變?yōu)樘卣鞯募膊?。發(fā)病年齡以生后數(shù)月嬰兒最多見。表現(xiàn)為直腸出血（伴有或無腹瀉），除去食物過敏原后迅速痊愈。第28頁/共41頁病因?qū)W

與許多食物有關(guān)，包括小麥、蛋類、谷類、海產(chǎn)品等，最相關(guān)抗原來自牛奶和大豆配方，也可源自人奶。不管來源如何，食物抗原通常為分子量1-4萬道爾頓的小蛋白，而且傾向于對熱及酶的變性作用有耐受力的糖蛋白或酸性蛋白。牛奶中含有25種可致免疫的蛋白，其中乳清蛋白是最常見的致病抗原。約10%-30%對牛奶蛋白過敏的嬰兒對豆類蛋白也不耐受。第29頁/共41頁臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多在生后頭幾個(gè)月發(fā)病，平均年齡2個(gè)月，隨年齡增長發(fā)病減少。起病方式多為隱匿性發(fā)病，平均為25天，個(gè)別達(dá)6個(gè)月。少數(shù)為急性（首次攝入致敏食物后6-12小時(shí)）或暴發(fā)性發(fā)病。直腸出血逐漸或突然大便帶有粘液，腹瀉是最常見的表現(xiàn)。不伴有發(fā)熱、貧血、體重下降等全身癥狀。第30頁/共41頁診斷詳細(xì)詢問病史；皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)；飲食回避，最常采用的方法；開放式食物激發(fā)試驗(yàn)，使確診方法之一；第31頁/共41頁慢性腹瀉的治療營養(yǎng)治療盡早供給適當(dāng)?shù)臒崃亢偷鞍字埔约m正營養(yǎng)不良狀態(tài)，維持營養(yǎng)平衡，可阻斷“腹瀉-營養(yǎng)不良-腹瀉”這一惡性循環(huán)。每日熱量669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白質(zhì)2.29g/kg，才能維持營養(yǎng)平衡。第32頁/共41頁飲食的選擇，應(yīng)考慮到患兒的消化功能及經(jīng)濟(jì)狀況母乳為合適飲食選用價(jià)格低廉，可口的乳類食品對僅表現(xiàn)乳糖不耐受者選用去乳糖配方奶，酸奶等要素飲食是慢性腹瀉患兒最理想食品，含已消化的簡單的氨基酸、葡萄糖和脂肪，僅需少量腸腔內(nèi)和腸粘膜消化，在嚴(yán)重小腸粘膜損害和伴胰消化酶缺乏的情況下仍可吸收和耐受。第33頁/共41頁表1常見的腸道要素飲食配方

碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)熱卡滲透壓

(kJ/ml)(mmol/L)─────────────────────────────────

葡萄糖紅花油氨基酸4.184550

玉米糖漿,淀粉玉米油,MCT酪蛋白水解2.803300

蔗糖,淀粉玉米油酪蛋白水解2.803400

麥芽糊精,淀粉玉米油,MCT乳清蛋白2.803195

玉米糖漿,蔗糖大豆油,MCT乳清蛋白4.184310

葵花子油酪蛋白水解━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

第34頁/共41頁濃度用量視臨床狀況而定少量開始，2～3天達(dá)到所要求的熱卡和蛋白質(zhì)需要量。每天6～7次經(jīng)口攝入或胃管重力間歇滴喂當(dāng)腹瀉停止，體重增加，逐步恢復(fù)普通飲食對嚴(yán)重腹瀉兒且要素飲食營養(yǎng)治療后腹瀉仍持續(xù)、營養(yǎng)狀況惡化，需靜脈營養(yǎng)第35頁/共41頁靜脈營養(yǎng)

靜脈營養(yǎng)(TPN)的成份是葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水溶性和脂溶性維生素、電解質(zhì)、微量元素。中國腹瀉病方案推薦配方：