超聲在產(chǎn)科臨床的應用

超聲在產(chǎn)科臨床的應用第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日一、關于孕期檢查B超的適合時間和對胎兒有無影響和問題

1．一般至少要檢查3次，早期（12周前）：以了解胚胎發(fā)育情況。中期（12~27周）：排除胎兒畸形，胎位異常便于及時糾正，對于月經(jīng)不規(guī)則的孕婦，或末次月經(jīng)記憶不清楚者，孕30周前也有必要進行一次B超檢查，以幫助估計胎齡并推算預產(chǎn)期。晚期：最好在預產(chǎn)期前2周檢查一次，以了解羊水、胎盤成熟情況及胎兒大小等。

2．一般B超檢查的診斷時間和超聲劑量，不致于對胚胎或胎兒造成影響。檢查時間控制在3~5分鐘內，早孕時還可再縮短時間。至于有關診斷超聲對早孕絨毛某種程度損害的報道，實際上是研究者對需要做人流的人，用B超探頭連續(xù)輻射20~30分鐘得出的結論。從另一個方面講，這也為B超診斷早孕的安全性在某種程度上提供了依據(jù)。也有研究認為，低強度、短時間（5分內）的B超檢查早孕是安全的，而且超聲探頭為非定向輻照。第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日二、早孕的診斷早孕：＜12W中孕:13~27W晚孕:28~40W1．直接征象:聲像圖中宮腔內可出現(xiàn)妊娠囊(GS)回聲,孕囊為圓形或橢圓形暗區(qū).最早在停經(jīng)5W50%可以顯示,約0.5~1.0CM.6W100%可以顯示,約2.0CM±.2．間接征象:妊娠后子宮的長寬厚三徑線均相應增大,其中前后徑增大較為明顯.第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日3.真假孕囊的鑒別

位置

形態(tài)

囊邊緣囊內容物

動態(tài)觀察

真宮腔偏心位圓形或橢圓形一側光點回聲多，另一側少、薄、光滑

有胚芽或有或無心管搏動

漸大

假

中心位

梭形或不定形

無明顯邊緣，既使有也不光滑

無或有散在光點

不變或消失

第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日4．早孕的診斷要點：子宮增大、出現(xiàn)孕囊、胚芽或胚胎、心管搏動或胎心三、流產(chǎn)的分類與診斷先兆流產(chǎn)：子宮與孕囊均可正常，或有少許宮腔積血難免流產(chǎn)：孕囊在子宮內口處或頸管內不完全流產(chǎn)：宮腔內不見孕囊，有殘留組織完全流產(chǎn)：未見孕囊或殘留物過期流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)）：胚胎死亡或停止發(fā)育2個月以上習慣性流產(chǎn)：連續(xù)流產(chǎn)≥3次感染性流產(chǎn)：宮腔內見殘留組織，伴病人發(fā)熱、腹痛第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日宮頸機能不全（孕5月）第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日四、孕齡的判斷1．孕囊計測法（6~11W）（1）根據(jù)孕囊大小計測孕齡（Hellman）：孕囊平均內徑（CM）=（孕囊長+寬+前后徑）/3或（孕囊最大徑+最小徑）/2

孕周（W）=（孕囊平均內徑（CM）+2.543）/0.7（2）根據(jù)孕囊發(fā)育聲像圖估測孕齡：孕囊6W肯定可見，6W前≤2CM。胎芽6~7W可見，且可見心管搏動。胎心7~8W可見。胎動8~9W可見。胎盤9~10W可見。胎頭11~12W可測BPD。第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日（3）查表法：

孕齡（W）

例數(shù)

X±SD（CM）

6252.35±0.487203.19±0.488203.92±0.299204.94±0.4710206.11±0.5511206.41±0.66第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日（4）簡易估測法：孕齡（W）=孕囊最大徑（CM）+32．胎兒頂臀長度（即坐高CRL）計測法（8~16W）（1）

回歸方程式：a.Y=0.933*X-5.674b.孕齡（天）=51.08+0.6*CRL（MM）第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日(2)查表法：

孕齡（W）

例數(shù)

X±SD（CM）

8202.23±0.209202.86±0.2510203.61±0.4011204.22±0.5312205.21±0.4113206.33±0.3414208.17±0.6015209.42±0.51162010.04±0.34第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日（3）簡易估測法：孕齡（W）=CRL（CM）+6.53．胎兒雙頂徑（BPD）計測法

BPD測量（在丘腦平面通過第三腦室測量）（1）

回歸方程式：

a.Y=1.74+3.82*Xb.孕周（W）=1.74+3.82*BPD（CM）

第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日BPD切面之一第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日BPD切面之二第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日（2）查表法：妊娠12~40周BPD、FL與孕周的關系

孕周

例數(shù)

BPDX±SD(㎝)FLX±SD(㎝)12~102.39±0.301.25±0.2213~102.67±0.251.31±0.2114~202.80±0.231.38±0.2015~203.18±0.301.50±0.3016~243.36±0.361.98±0.3217~323.93±0.412.24±0.3518~204.16±0.282.48±0.2419~222.48±0.242.87±0.3020~265.08±0.383.14±0.4421~245.27±0.423.25±0.3222~305.47±0.343.47±0.38第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日23~325.78±0.243.94±0.3424~226.18±0.354.24±0.3525~346.50±0.354.52±0.3626~346.71±0.384.74±0.3127~376.94±0.424.88±0.4128~437.25±0.365.22±0.3129~407.44±0.305.48±0.3330~407.48±0.355.65±0.2731~408.02±0.375.88±0.29第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日32~408.06±0.426.04±0.3433~408.28±0.296.14±0.2634~308.55±0.276.38±0.2735~408.63±0.326.46±0.3436~408.75±0.356.57±0.3737~508.93±0.256.76±0.3038~509.05±0.236.91±0.2339~509.13±0.276.93±0.2940509.22±0.317.06±0.27第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日（3）簡易估測法：國內外資料一般認為15~31W孕周與BPD相關性良好，每周BPD平均增大3.0MM，31~36W每周BPD平均增大1.5~1.8MM，36W以后每周BPD平均增大1.0MM。4．胎兒股骨長度（FL）計測法

FL的測量具有高度的可重復性。（1）回歸方程式：Y=6.837+4.316*X

（2）查表法：（見上表）5．其他判斷孕齡的方法第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日五、胎兒宮內生長遲緩（IUGR）的診斷1．定義：Carrera根據(jù)胎兒體重、胎齡曲線，以體重低于平均值的2個標準差作為標準判斷為IUGR。2．超聲診斷IUGR的標準：（1）BPD＜2SD、FL＜2SD。（2）36周內連續(xù)動態(tài)觀察，3周內BPD、FL生長＜2MM則可診斷。（3）胎盤早熟（37周前出現(xiàn)Ⅲ級胎盤）合并羊水過少。（4）孕30W后UbAS/D＞3。（5）其他方法：①孕34W后AC＜29CM；②宮腔總容量計測法。

第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日3．胎兒生長參數(shù)的超聲指標及選擇：（1）胎頭大小首選頭圍（HC=（BPD+OFD）*∏/2）（2）軀干大小首選腹圍（AC=（D1+D2）*∏/2）（3）胎兒體長首選股骨長度（FL）（4）胎兒體重預測（根據(jù)BPD、AC、FL）4．胎兒各部比例的判斷：（1）31W內HC/AC=1.3~1.2，即頭大于腹（2）31~36WHC/AC≈1.0，即頭等于腹（3）大于36W0.9＜HC/AC＜1.0，即腹大于頭5．IUGR的分類：（1）勻稱性IUGR：HC/AC正常，HC、AC、FL均＜2SD。（2）非勻稱性IUGR：

HC、AC、FL均＜2SD，HC/AC異常增加，頭大于腹。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日六、胎盤㈠．胎盤成熟度與胎盤分級1．

分級標準：胎盤成熟度實際上指胎兒成熟度，應用B超進行胎盤分級預測胎兒成熟度是一種準確性高、安全有效的方法，目前國內依就按1979年美國Granuum的分級標準，把胎盤成熟度分為四級。絨毛膜板：妊娠中期胎盤的胎兒面有一清楚的線狀光滑的絨毛膜反射界面稱為絨毛膜板。基底板：底蛻膜表面覆蓋著一層來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細胞與底蛻膜共同構成絨毛間隙的底，稱為基底板。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日0

Ⅰ

ⅡⅢ絨毛膜板平直而光滑

輕度凹陷

深度凹陷

絨毛膜板與基底板相連，形成一個個光環(huán)基底板未見未見

可見

胎盤實質

均勻細小光點

散在強光點

光點變多、變強

分葉狀

第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日2．

胎盤成熟度的臨床應用價值：主要用于預測胎兒成熟度，即胎肺成熟度。羊水中胎兒肺產(chǎn)生的卵磷脂（L）與鞘磷脂（S）的比值，即L/S≥2標志著胎肺成熟。（1）單獨應用胎盤分級預測胎兒成熟度

Granuum認為Ⅲ級胎盤時L/S100%＞2，Ⅱ級88%＞2Petrucha學者也發(fā)現(xiàn)：Ⅲ級胎盤時L/S100%＞2，Ⅱ級97%＞2，Ⅰ級時91%＞2（2）聯(lián)合應用胎盤分級及胎頭雙頂徑（BPD）預測胎兒成熟度

A．BPD≥8.7CM，胎盤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級新生兒肺全部成熟

B．凡胎盤Ⅲ級時，即使孕齡＜35周或BPD＜8.6CM，新生兒肺也全部成熟。第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日（3）關于胎盤分級與孕齡的關系（不成正比）較多資料認為：Ⅰ級平均孕周31.1W、Ⅱ級平均孕周36.6W、Ⅲ級平均孕周38.8W，孕周＞34W很少見0級胎盤，孕周＜36W很少見Ⅲ級胎盤。國外有學者報告：Ⅰ級胎盤一般出現(xiàn)在30W±，有40%左右的正常孕婦胎盤維持在Ⅰ級直到分娩，45%孕婦胎盤繼續(xù)發(fā)育，于孕36W時進入Ⅱ級，15%的孕婦胎盤進入Ⅲ級。本院資料：足月妊娠中，Ⅰ級28.4%、Ⅱ級52.4%、Ⅲ級19%。

第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日（4）胎盤分級與孕高征和妊娠合并高血壓的關系孕高征病例中，胎盤提前成熟，足月妊娠時Ⅲ級胎盤可達60%，而且在36W前也常見。但與孕高征的輕、中、重程度無明顯正相關關系。（5）過期妊娠中國外資料統(tǒng)計：42W時55%為Ⅱ級，45%為Ⅲ級。國內：73%為Ⅲ級（與分級標準掌握尺度有關），但均證實二者為非正相關關系。故過期妊娠的診斷，不能單憑胎盤分級，應結合停經(jīng)史，月經(jīng)周期情況，E/C值等綜合判斷。第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日（6）胎盤分級與羊水量的關系二者密切相關，互為因果。羊水過少病例，75%合并有Ⅲ級胎盤，提早成熟的胎盤，其功能也隨著減退，以致胎兒發(fā)育及代謝受到障礙，最終導致羊水過少。妊高征病例中，羊水＜3CM可發(fā)生不良后果，羊水＜2CM可發(fā)生宮內死亡（IUFD），所以妊高征病例羊水的標準應適當放寬，不應按一般羊水過少的標準。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日㈡．胎盤早剝1．

定義：孕20W后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒為娩出前部分或全部從子宮壁剝離。2．

病史及臨床表現(xiàn)：病史：孕高征和妊娠合并高血壓、外傷史、羊水過多突然破水。癥狀：（1）腹痛，腹肌緊張不放松，重者板狀腹，應與宮縮相鑒別。（2）陰道出血（可有可無）。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日3．分類：（1）顯性早剝：剝離后血腫增大沖開胎盤邊緣由陰道流出。（2）隱性早剝：剝離后血不外流，形成胎盤后血腫，重者導致胎盤-子宮卒中。（3）混合性早剝：胎盤后血腫大，沖破胎盤邊緣流出。4．

聲像圖：（1）顯性早剝診斷十分困難，聲像圖無特征性表現(xiàn)，臨床醫(yī)生結合癥狀考慮。（2）隱性或混合性早剝，在胎盤的母體面出現(xiàn)不均勻回聲區(qū)，有強回聲和低回聲或暗區(qū)，形狀不規(guī)則。（應用彩超與胎盤腫瘤相鑒別。）第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日㈢．胎盤定位檢查1．前置胎盤：（1）定義：胎盤正常附著在子宮體部的前壁、后壁或側壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮內口，位置低于胎兒先露部稱為前置胎盤。（2）分類：完全性（中央性）：胎盤完全覆蓋子宮內口。部分性：胎盤覆蓋子宮內口一部分。邊緣性：胎盤下緣達子宮內口邊緣。低置性：胎盤下緣距子宮內口≤5CM。第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日（3）臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為孕28W以后無痛性陰道流血，可反復出血，血量可多可少。常見于多胎孕產(chǎn)婦。（4）超聲診斷要點：膀胱適當充盈；宮腔內有羊水。（5）定位診斷時間：初孕婦孕36W時定位診斷為宜。多孕次孕婦（孕次≥2）：28~30W可診斷，孕中期發(fā)現(xiàn)內口被胎盤覆蓋可定期觀察。2．B超胎盤定位下剖宮產(chǎn)術：3．B超定位下羊膜腔穿刺：第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日七、臍帶1．臍帶繞頸的超聲診斷2．臍帶異常八、妊娠晚期羊水經(jīng)線幾種測量方法1．單一徑線測量法正常羊水徑線4~7㎝，<3㎝為羊水過少，>9~10㎝為羊水過多。采用這種方法測定時，應全面掃查宮腔內羊水分布情況。2．平均值測量法以臍為中心，把腹部分為四個項限，在每個項限各測一個垂直徑線，相加除4。3．羊水指數(shù)（AFL）測定法

AFL是四個項線之和。國外AFL（x±s）為16.2±5.3㎝，國內湖北二院的結果為AFL（x±s）為17.99±3.66，≤11㎝為羊水過少。

第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日臍帶繞頸及體多周第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日九、胎位十、胎兒生物物理指標的監(jiān)測（FBPS）主要監(jiān)測項目：胎動（FM）、胎兒呼吸運動（FBM）、胎兒肌張力（FT）、羊水（AF）和無應激實驗（NST）。前四項由B超監(jiān)測，后一項由胎心監(jiān)護儀完成。監(jiān)測對象：有高危因素者。監(jiān)測需要時間：30分鐘。改良后3~5分鐘可完成。評分標準（見下表）第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日最高分8分，最低分0分。6~8分為正常，4~5分為不良，0~3分為危急。

項目

2分

1分

0分

FM≥3次

1~2次

無

FTFM后迅速回復原位

能回復原位

不能復原，手伸開FBM持續(xù)≥60秒

30~60秒

＜30秒或無

AF≥3CM2~3CM＜2CM第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日十一、彩色多普勒超聲在產(chǎn)科臨床的應用1．胎兒臍動脈（UA）的檢測及其臨床應用胎兒UA血流的S/D、PI、RI的測定是反映胎盤外周助力的指標，從血流動力學的角度反映了胎兒、胎盤的循環(huán)狀態(tài)。正常妊娠時，隨著孕周的增加，UA的阻力指標應逐漸下降，以保證胎兒血供。表現(xiàn)在孕28周以后，S/D<3。這是由于隨著妊娠的進展，胎盤逐漸成熟，絨毛血管增多、增粗，胎盤血管阻力下降，血流量同時增加。但在高危妊娠中，如孕高癥，孕末期S/D不逐漸下降，而且降不到3以下，說明胎盤的病理改變。如絨毛血管痙攣、梗塞、水腫等，已明顯增加了胎兒——胎盤的循環(huán)阻力，以致UA舒張末期血流減少，S/D↑。胎兒宮內窘迫發(fā)生，臨床中發(fā)現(xiàn)UA舒張末期血流量減少、中斷或逆流的出現(xiàn)。50%的圍產(chǎn)兒死亡。第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日而且胎兒畸形和染色體異常發(fā)生率也高。胎兒UAS/D的明顯增高，反映胎兒宮內缺氧嚴重，應及時加以治療，并適時終止妊娠，以防胎死宮內。CDFI為IUGR提供了無創(chuàng)傷性早期診斷方法，如上所述，S/D的測定是估計胎盤功能的敏感指標，可在臨床癥狀出現(xiàn)之前，預測IUGR兒的宮內情況，結合產(chǎn)前檢查，可將IUGR的漏診率降低到最低水平。并可采取早期治療措施，改善子宮胎盤循環(huán)，促進IUGR胎兒的發(fā)育。第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日2．胎兒大腦中動脈（MCA）阻力指標監(jiān)測及其意義胎兒MCA