腦死亡優(yōu)秀公開課課件

第二十九章腦死亡第一節(jié)概述第二節(jié)國外腦死亡立法第三節(jié)我國腦死亡立法第一節(jié)概述一、腦死亡的概念腦死亡，是指整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全部死亡，包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)和永久的喪失。腦死亡分為原發(fā)性腦死亡和繼發(fā)性腦死亡。原發(fā)性腦死亡是由原發(fā)性腦疾病或損傷引起；繼發(fā)性腦死亡是由心、肺等腦外器官的原發(fā)性疾病或損傷致腦缺氧或代謝障礙所致。腦死亡的基本原因是腦組織的嚴(yán)重?fù)p傷、出血、炎癥、腫瘤、腦水腫、腦壓迫、腦瘡或繼發(fā)于心肺功能障礙。對腦死亡的最早研究出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代。1959年法國學(xué)者P．M011aret和M．Goulon在第23屆國際神經(jīng)學(xué)會上首次提出“昏迷過度”(LeComaDepasse)的概念，同時報道了存在這種病理狀態(tài)的23個病例，并開始使用“腦死亡”一詞。1966年，國際醫(yī)學(xué)界正式提出了“腦死亡”的概念。二、確立腦死亡的意義(一)有利于維護(hù)人的生命尊嚴(yán)和生命價值拘泥于心跳呼吸停止作為死亡標(biāo)準(zhǔn)，有可能把心肺功能喪失在腦死之前，在當(dāng)代醫(yī)學(xué)上仍有可能救治之人宣布為死人，也可能使許多假死病人，如中樞神經(jīng)抑制劑自殺的人，失去搶救的時機，失去寶貴的生命。

(二)有利于有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用

(三)有利于法律的正確實施死亡不僅是一個醫(yī)學(xué)概念，而且是一個法律概念。

(四)有利于人道主義的實現(xiàn)第二節(jié)國外腦死亡立法一、國外腦死亡立法概況

(一)腦死亡的法律地位從國外的現(xiàn)狀來看，對待腦死亡，在法律地位上主要有以下三種情況。

1．國家制定有關(guān)腦死亡的法律，直接以立法形式承認(rèn)腦死亡是宣布死亡的依據(jù)。例如芬蘭、美國等。

2．國家雖然沒有制定正式的法律條文承認(rèn)腦死亡，但在臨床上已承認(rèn)腦死亡狀態(tài)并以之作為宣布死亡的依據(jù)。如比利時、泰國等。

3．腦死亡的概念為醫(yī)學(xué)界所接受，但由于缺乏法律對腦死亡的承認(rèn)，醫(yī)生不敢依據(jù)腦死亡來宣布一個人的死。這仍是目前世界上多數(shù)國家的狀況。(二)腦死亡立法模式腦死亡的立法模式，基本上有兩種情況。

1．單獨立法形式。即專門制定腦死亡法，作為一部獨立的技典，與其他法律沒有附屬關(guān)系。其代表是美國堪薩斯州于1970年制定的《死亡和死亡定義法》。1983年，美國醫(yī)學(xué)會、美國律師協(xié)會、美國州統(tǒng)一法律全國督察會議以及醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)及行為研究倫理學(xué)問題總統(tǒng)委員會正式通過了《統(tǒng)一死亡判定法》(UniformDeterminationofDeathAct，UDDA)。該項法律明確規(guī)定：①血液循環(huán)和呼吸機能不可逆轉(zhuǎn)的喪失；②包括腦干在內(nèi)的全腦機能不可逆轉(zhuǎn)的喪失的個體己被確認(rèn)，則按死亡處理。死亡的確定，一般是按公認(rèn)的醫(yī)學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。這一法律的表達(dá)方式是現(xiàn)代腦死亡立法的典范。美國現(xiàn)已有31個州采用UDDA，有13個州接受UDDA的基本原則制定本州的腦死亡法律。二、國外腦死亡立法的內(nèi)容

(一)腦死亡定義許多國家采用全腦死亡的概念，如1983年美國《統(tǒng)一死亡判定法》的定義是：全腦功能包括腦干在內(nèi)的功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失。1997年日本《器官移植法》的定義是：全腦功能包括腦干功能的不可逆停止，但與“植物狀態(tài)”不同，后者腦干的全部或部分仍有功能。歐洲部分國家則采用腦干死亡的概念。1997年德國《器官移植法》的定義是：腦干死亡就是人的死亡。1997年格魯吉亞《衛(wèi)生保健法》的定義是：脊髓基本節(jié)段和腦功能的不可逆終止，包括使用特殊措施維持呼吸和血循環(huán)階情況。

(二)腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院死亡定義審查特別委員會腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容是：

1．不可逆的深度昏迷。對于外界刺激和內(nèi)在的需求完全沒有知覺。而且完全沒有反應(yīng)能力，即使最痛苦的刺激也不再能引發(fā)聲響或其他反應(yīng)——甚至如喘氣、四肢抽搐或呼吸急促等。

2．自發(fā)呼吸停止。醫(yī)生經(jīng)過至少1小時的觀察，即足以參照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)確定有無自發(fā)的肌肉運動、呼吸自由，有無對于痛苦、接觸、聲音、光等刺激的反應(yīng)。

3．腦干反射消失。已沒有可以誘導(dǎo)的生理反射作用：瞳孔凝固放大，對直射強光沒有反應(yīng)，并成為不可復(fù)原的狀態(tài)。這也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時停止活動的部分證明。。

4．腦電波圖平坦。腦電波圖平坦和等電位的診斷價值最高。當(dāng)然這首先要求電極安放部位準(zhǔn)確，儀器功能正常，操作人員合乎標(biāo)準(zhǔn)要求。凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并在24小時或72小時內(nèi)反復(fù)測試，多次檢查，結(jié)果無變化，即可宣告死亡。但需排除體溫過低(＜32．2℃)或剛服用過巴比妥類及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑兩種情況2．判定腦死亡醫(yī)生的資格。菲律賓規(guī)定必須有相當(dāng)資格和治療致命疾病所必需的合格經(jīng)歷5意大利規(guī)定，由內(nèi)科醫(yī)生3人組成，其中1人必須為心電學(xué)專家，1人必須為腦電學(xué)專家；美國規(guī)定醫(yī)生為神經(jīng)內(nèi)科或外科醫(yī)師，并需要同時在場判定；西班牙規(guī)定腦死亡必須由3位與移植工作無關(guān)的醫(yī)師確認(rèn)，其中一位是神經(jīng)外科醫(yī)師或者神經(jīng)病學(xué)專科醫(yī)師；英國規(guī)定由具有經(jīng)驗的急救中心醫(yī)生來判斷，有疑問時還要與神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)生會診5日本規(guī)定判定腦死亡由2人以上的醫(yī)生完成，具有豐富的診斷腦死亡的經(jīng)驗，但與移植無關(guān)，兩次以上檢查時不必由同一醫(yī)生來進(jìn)行，但這一醫(yī)生必須參加過腦死亡的診斷。我國臺灣規(guī)定由2名接受過專門訓(xùn)練的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、急救中心的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)判定腦死亡，2人中至少有1人必須是精通腦干機能試驗的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科的醫(yī)生，參與器官移植的醫(yī)生不能診斷腦死亡。第三節(jié)我國腦死亡立法一、我國腦死亡立法建議

(一)允許兩種死亡標(biāo)準(zhǔn)并存

(二)制定嚴(yán)格的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)

(三)建立科學(xué)完整的腦死亡管理制度

1．有權(quán)判定腦死亡的醫(yī)師資格條件：①必須具有國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；②從事神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、急救科、危重病監(jiān)護(hù)臨床工作達(dá)規(guī)定年限并具有高級專業(yè)技術(shù)職稱：需接受過有關(guān)腦死亡判定的培訓(xùn)和考核、取得《腦死亡判定醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。

2．參與腦死亡判定的人員：①病人的原診治醫(yī)師；②具有確立腦死亡資格的醫(yī)師2人。同時，與臟器移植有關(guān)的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)回避。3．判定腦死亡的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件，并經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得《腦死亡判定實施許可證》：①三級醫(yī)院；②具有經(jīng)考核合格并取得《腦死亡判定醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)務(wù)人員；③具備必要的醫(yī)療儀器、設(shè)備和相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員；④具有實施腦死亡判定的規(guī)章制度和監(jiān)督措施；⑤設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會。

(五)規(guī)定法律責(zé)任腦死亡立法應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定違反腦死亡法律法規(guī)的法律責(zé)任，同時還應(yīng)規(guī)定醫(yī)生為了器官移植中器官新鮮的需要，當(dāng)病人腦死亡診斷宣布后，不摘除死者身上的人工搶救裝置而繼續(xù)使用是否違法，究竟是對尸體的合理保存還是非法侵害三、嚴(yán)格區(qū)分腦死亡和植物人腦死亡與植物人是兩個不同的概念，既不能相提并論，也不能混為一談。1996年及2001年南京PVS會議明確了我國植物人的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能接受指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠一醒覺周期；④不能理解和表達(dá)語言；⑤能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟蹤運動；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個月以上者即為PVS。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，可見腦死亡不同于植物人。絕大多數(shù)人在生命的盡頭首先是呼吸、心跳停止，但也有5％的人因腦外傷、腦腫瘤、腦血管疾病等，首先出現(xiàn)的是包括腦干