金屬與類金屬中毒

金屬與類金屬中毒第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬2講授內(nèi)容與重點(diǎn)理化特性接觸機(jī)會(huì)毒理臨床表現(xiàn)診斷處理原則預(yù)防鉛汞砷鎘其他第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬3一、鉛中毒

(leadpoisoning)1、理化特性：加熱到400~500℃有大量蒸氣逸出，氧化、冷凝形成鉛煙。2、接觸機(jī)會(huì)鉛礦開采及冶煉；熔鉛作業(yè)，如焊接用的焊錫，廢鉛回收等；鉛化合物，鉛氧化物常用于制造蓄電池、玻璃、搪瓷、景泰藍(lán)、鉛丹、鉛白、油漆、顏料、釉料、防銹劑、橡膠硫化促進(jìn)劑等。第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬43、毒理進(jìn)入途徑：以粉塵或煙的形式經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體；四乙基鉛(汽油添加劑)可通過完整皮膚。體內(nèi)代謝：

進(jìn)入血液的鉛大部分與紅細(xì)胞結(jié)合，其余在血漿中。血漿中的鉛主要與血漿蛋白結(jié)合，少量形成磷酸氫鉛。血循環(huán)中的鉛早期主要分布于肝、腎、腦、皮膚和骨骼肌中；數(shù)周后，由軟組織轉(zhuǎn)移到骨，并以難溶的磷酸鉛形式沉積下來。

第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬5人體內(nèi)90%～95%的鉛儲(chǔ)存于骨內(nèi)，比較穩(wěn)定。鉛在體內(nèi)的代謝與鈣相似，當(dāng)缺鈣或因感染、飲酒、外傷、服用酸性藥物等改變體內(nèi)酸堿平衡時(shí)，以及骨疾病(如骨質(zhì)疏松、骨折)，可導(dǎo)致骨內(nèi)儲(chǔ)存的磷酸鉛轉(zhuǎn)化為溶解度增大100倍的磷酸氫鉛而進(jìn)入血液，引起鉛中毒癥狀發(fā)生。

第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬6Poisoningmechanism(1)影響卟啉代謝，導(dǎo)致血紅蛋白合成減少(P128圖4-4)抑制：δ-ALA合成酶；δ-ALA脫水酶；血紅素合成酶。導(dǎo)致：尿δ-ALA、尿卟啉原、鋅原卟啉(Zn-pp)、游離性紅細(xì)胞原卟啉(FEP)升高，早期接觸指標(biāo)。鉛所致卟啉代謝紊亂和影響血紅素合成的研究最為深入，并認(rèn)為出現(xiàn)卟啉代謝紊亂是鉛中毒重要和較早的變化之一。

第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬7血紅素合成酶第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬8Poisoningmechanism（2）引起血管（小動(dòng)脈）平滑肌痙攣：鉛絞痛。（3）破壞大腦皮質(zhì)興奮和抑制的平衡，并導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂。（4）損害周圍神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)線粒體和微粒體，使神經(jīng)細(xì)胞改變和脫髓鞘，表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，導(dǎo)致周圍神經(jīng)炎。第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬94、臨床表現(xiàn)經(jīng)口攝入大量鉛化合物可致急性鉛中毒，多表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹絞痛，少數(shù)出現(xiàn)中毒性腦病。職業(yè)性鉛中毒基本上為慢性中毒，早期表現(xiàn)為乏力、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、胃腸道癥狀等。隨著接觸增加，病情進(jìn)展可表現(xiàn)為以下幾方面：

第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬10神經(jīng)系統(tǒng)：類神經(jīng)征（早期表現(xiàn)）、周圍神經(jīng)病(感覺型肢體末端麻木、四肢呈手套襪套樣感覺障礙；運(yùn)動(dòng)型表現(xiàn)為握力減退、肌無力和麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腕下垂等)。消化系統(tǒng)：鉛線、口內(nèi)金屬味、便秘、鉛絞痛(leadcolic)。造血系統(tǒng)：低HB性貧血、幼紅細(xì)胞增多。其它：Fanconi綜合征(氨基酸、葡萄糖、磷酸尿)。第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬115、診斷與處理原則《職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ37-2002)職業(yè)史；車間空氣測(cè)定；臨床癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查(尿鉛、血鉛、δ－ALA、血紅細(xì)胞游離原卟啉、紅細(xì)胞鋅卟啉等)；綜合診斷。分級(jí)。第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬12（1）觀察對(duì)象：有密切鉛接觸史，尚無鉛中毒的臨床表現(xiàn)，具有下有表現(xiàn)，尿鉛≥0.34μmol/L(0.07mg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h)；血鉛≥1.90μmol/L(0.4mg/L)；或診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)后尿鉛≥1.45μmol/L（＜3.86μmol/L者）。（2）輕度中毒血鉛≥2.90μmol/L(0.6mg/L)；或尿鉛≥0.58μmol/L(0.12mg/L)，具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者，可診斷為輕度中毒：①尿ALA≥61.0μmol/L或8.0mg/L;②血紅細(xì)胞游離原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2.0mg/L);③紅細(xì)胞鋅卟啉(FEP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb)；④有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。經(jīng)診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)，尿鉛≥3.86μmol/L（0.8mg/L)者。（3）中度中毒在輕度中毒的基礎(chǔ)上，具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者，可診斷為中度中毒：①腹絞痛；②貧血；③輕度中毒性周圍神經(jīng)病。（4）重度中毒具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者，可診斷為重度中毒：①鉛麻痹；②中毒性腦病。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬13處理原則觀察對(duì)象：可繼續(xù)工作，3-6個(gè)月復(fù)查一次；輕度中度中毒：驅(qū)鉛治療后可恢復(fù)工作，可不調(diào)離；重度中毒：調(diào)離、治療、休息第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬146、治療（1）特異治療－驅(qū)鉛療法：首選依地酸二鈉鈣(CaNa2-EDTA)金屬絡(luò)合劑驅(qū)鉛，一般3～4日為一療程，間隔3～４日，原則上3～5個(gè)療程。使用劑量每日1.0g靜脈注射或加于25％葡萄糖液靜脈滴注。二巰基丁二酸鈉，每日1.0g，用生理鹽水或5％葡萄糖液配成5％～10％濃度靜脈注射。我國已批準(zhǔn)生產(chǎn)的新藥二巰基丁二酸膠囊(DMSA)副作用小，可口服驅(qū)鉛（2）對(duì)癥療法：根據(jù)病情給予支持療法，如有類神經(jīng)征者給以鎮(zhèn)靜劑，腹絞痛發(fā)作可靜脈注射葡萄糖酸鈣或皮下注射阿托品。第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬15二、汞(mercury)中毒1、理化特性比重大、易蒸發(fā)、表面張力高，易被吸附。2、接觸機(jī)會(huì)開采、冶煉；儀表；制藥、電解鹽、印染、塑料、口腔臨床等。第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬163、毒理（1）吸收：金屬汞主要以蒸汽從呼吸道吸入而很少消化道吸收，汞鹽和有機(jī)汞則易通過呼吸道吸收。（2）分布與排泄：早期肝，后期腎，可穿透血-腦、血-乳和胎盤屏障，主要從尿、糞中排泄，部分其它途徑。汞在體內(nèi)可誘發(fā)生成金屬硫蛋白(Metallothionein)，這是一種低分子富含巰基的蛋白質(zhì)，主要蓄積在腎臟，可能對(duì)汞在體內(nèi)的解毒和蓄積以及保護(hù)腎臟起一定作用。

第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬17（3）毒作用機(jī)理與蛋白質(zhì)及其他活性物質(zhì)的巰基結(jié)合，特別是巰基酶，形成硫醇鹽，失去活性，影響生化代謝。汞毒性震顫(mercurialtremor)：大腦皮質(zhì)：丙酮酸的代謝→神經(jīng)遞質(zhì)細(xì)胞膜的巰基、磷?；Y(jié)構(gòu)、功能血管及內(nèi)臟感受器第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬184、臨床表現(xiàn)急性汞中毒：短時(shí)間吸入高濃度汞蒸氣或攝入可溶性汞鹽可致急性中毒，多由于在密閉空間內(nèi)工作或意外事故造成。一般起病急，有咳嗽、呼吸困難、口腔炎和胃腸道癥狀，繼之可發(fā)生化學(xué)性肺炎伴有紫紺、氣促、肺水腫等。腎損傷表現(xiàn)為開始時(shí)多尿，繼之出現(xiàn)蛋白尿、少尿及腎衰。急性期恢復(fù)后可出現(xiàn)類似慢性中毒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?？诜}可引起胃腸道癥狀，惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛，并可引起腎臟和神經(jīng)損害。第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬19慢性中毒：主要引起神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，最早表現(xiàn)為類神經(jīng)征，如易興奮、激動(dòng)、焦慮、記憶力減退和情緒波動(dòng)。震顫是神經(jīng)毒性的早期癥狀，開始時(shí)為微細(xì)震顫，多在休息時(shí)發(fā)生，進(jìn)一步可發(fā)展成意向性粗大震顫，也可伴有頭部震顫和運(yùn)動(dòng)失調(diào)。震顫、步態(tài)失調(diào)、動(dòng)作遲緩等征候群，類似巴金森病，后期可出現(xiàn)幻覺和癡呆?？谇谎撞患凹毙灾卸緯r(shí)明顯和多見，少數(shù)患者可有腎臟損害。第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬205、診斷與處理原則《職業(yè)性汞中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ89-2002）；根據(jù)接觸金屬汞的職業(yè)史，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，參考勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，進(jìn)行分析，排除其他病因后，方可診斷。尿汞反映近期接觸汞水平，尿汞正常參考值0.01mg/L(0.05μmol/L)。

第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬21分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性中毒：輕度中毒短期內(nèi)接觸大量汞蒸氣，尿汞增高?？沙霈F(xiàn)發(fā)熱，頭暈，頭痛，震顫等全身癥狀，并具備下列表現(xiàn)之一者。

a)口腔-牙齦炎及胃腸炎；

b)急性支氣管炎。中度中毒在輕度中毒基礎(chǔ)上，并具備下列表現(xiàn)之一者。

a)間質(zhì)性肺炎；

b)腎病綜合征。重度中毒具備下列表現(xiàn)之一者。

a)急性腎功能衰竭;

b)癲癇樣發(fā)作；

c)精神障礙。第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬22慢性中毒輕度中毒具備下列表現(xiàn)之三項(xiàng)者。

a)腦衰弱綜合征;

b)口腔-牙齦炎;

c)眼瞼、舌或手指震顫;

d)尿汞增高。中度中毒具備下列表現(xiàn)之二項(xiàng)者。

a)出現(xiàn)精神性格改變;

b)粗大震顫;

c)明顯腎臟損害重度中毒具備下列表現(xiàn)之一者

a)小腦共濟(jì)失調(diào);

b)精神障礙。第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬23處理：

觀察對(duì)象根據(jù)具體情況可進(jìn)行驅(qū)汞治療，輕度中毒治愈后仍可從事原工作，中度及重度中毒治愈后，不宜再從事毒物作業(yè)。如需勞動(dòng)能力鑒定，按GB/T16180處理。第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬246、治療急性中毒治療原則：a)迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服，靜臥，保暖;b)驅(qū)汞治療:二巰丙磺鈉125～250mg，肌內(nèi)注射，每4-6小時(shí)一次，2天后125mg，每日一次，療程視病情而定;c)對(duì)癥處理與內(nèi)科相同。慢性中毒治療原則a)驅(qū)汞治療:二巰丙磺鈉125～250mg，肌內(nèi)注射，每日一次，連續(xù)3天，停4天為一療程。一般用藥3-4療程;b)對(duì)癥處理與內(nèi)科相同。第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬25三、砷(arsenic，As)中毒1、理化特性砷在自然界中主要伴生于各種黑色或有色金屬礦中。砷有灰、黃、黑三種同素異構(gòu)體，其中灰色結(jié)晶具有金屬性。砷的化合物種類很多，主要為砷的氧化物和鹽類，常見有三氧化二砷、五氧化二砷、砷酸鉛、砷酸鈣、亞砷酸鈉等。第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬262、接觸機(jī)會(huì)鉛、銅、金及其它含砷有色金屬冶煉時(shí)，砷以蒸氣狀態(tài)逸散在空氣中，形成氧化砷。處理煙道和礦渣、維修燃燒爐等都可接觸三氧化二砷粉塵。從事含砷農(nóng)藥(如砷酸鉛、砷酸鈣)、含砷防腐劑(如砷化鈉)、除銹劑(如亞砷酸鈉)等制造和應(yīng)用的工人可接觸砷。此外，砷化物在玻璃工業(yè)中常作為顏料，砷合金用做電池柵極、半導(dǎo)體元件、軸承及強(qiáng)化電纜鉛外殼。中醫(yī)用雄黃(AsS)、三氧化二砷作為皮膚外用藥。第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬273、毒理經(jīng)呼吸道、消化道或皮膚進(jìn)入體內(nèi)。職業(yè)性中毒主要由呼吸道吸入所致。吸收入血的砷化合物主要與血紅蛋白結(jié)合，隨血液分布到全身各組織和器官，并沉積于肝、腎、肌肉、骨、皮膚、指甲和毛發(fā)。五價(jià)砷和砷化氫在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槿齼r(jià)砷，吸收的三價(jià)砷大部分通過甲基轉(zhuǎn)移酶兩次甲基化生成單甲基砷酸(monomethylarsenicacid)和二甲基砷酸(dimethylarsenicacid)從尿中排出，少量砷可經(jīng)糞便、皮膚、毛發(fā)、指甲、汗腺、乳腺及肺排出。第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬28砷是一種細(xì)胞原生質(zhì)毒。在體內(nèi)，砷是親硫元素，三價(jià)砷極易與巰基(-SH)結(jié)合，從而引起含巰基的酶、輔酶和蛋白質(zhì)生物活性及功能改變；甲基化三價(jià)砷毒性最強(qiáng)；砷化氫，是強(qiáng)烈溶血性毒物，毒作用主要表現(xiàn)為大量溶血引起的一系列變化。溶血的機(jī)制還不十分清楚，一般認(rèn)為是由于砷化氫和血紅蛋白結(jié)合后形成過氧化物，通過谷胱甘肽過氧化物酶的作用，大量消耗維持紅細(xì)胞膜完整性的還原型谷胱甘肽所致。第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬294、臨床表現(xiàn)（１）急性中毒：大量吸入砷化合物所致，很少見。主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀，如咳嗽、噴嚏、胸痛、呼吸困難以及頭痛、頭暈、全身衰弱，甚至煩躁不安、痙攣和昏迷。惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉等消化道癥狀出現(xiàn)較晚。嚴(yán)重者多因呼吸和血管中樞麻痹而死亡。第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬30口服砷化物中毒可在攝入后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)發(fā)生，主要為惡心、嘔吐、腹痛及血樣腹瀉，寒戰(zhàn)、皮膚濕冷、痙攣，嚴(yán)重者極度衰弱，脫水、尿少、尿閉和循環(huán)衰竭，并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，興奮、躁動(dòng)不安、譫妄、意識(shí)模糊、昏迷，可因呼吸麻痹死亡。急性中毒恢復(fù)后可有遲發(fā)性末梢神經(jīng)炎，數(shù)周后表現(xiàn)出對(duì)稱性遠(yuǎn)端感覺障礙，個(gè)別可有中毒性肝炎、心肌炎，以及皮膚損害。第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬31砷化氫急性中毒，可在吸入砷化氫數(shù)小時(shí)至十余小時(shí)內(nèi)發(fā)生，出現(xiàn)急性溶血引發(fā)的癥狀和體征，腹痛、黃疸和少尿三聯(lián)征是砷化氫中毒的典型表現(xiàn)。尿中可見大量血紅蛋白、血球及管型尿，伴有頭痛、惡心、腹疼、腰痛、胸部壓迫感、皮膚青銅色、肝脾腫大等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬32（2）慢性中毒職業(yè)性慢性中毒主要由呼吸道吸入所致，除一般類神經(jīng)征外，主要表現(xiàn)皮膚粘膜病變和多發(fā)性神經(jīng)炎。皮膚改變可主要表現(xiàn)為脫色素和色素沉著加深、掌跖部出現(xiàn)點(diǎn)狀或疣狀角化。砷誘導(dǎo)的末梢神經(jīng)改變主要表現(xiàn)為感覺異常和麻木，嚴(yán)重病例可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，伴有運(yùn)動(dòng)和反射減弱。砷是確認(rèn)的人類致癌物，職業(yè)暴露主要致肺癌和皮膚癌，也有報(bào)道與白血病、淋巴瘤及肝癌等有關(guān)。

第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬335、診斷（1）急性中毒因有明顯接觸史、典型臨床表現(xiàn)及排泄物中有過量砷存在。（2）慢性中毒診斷則需根據(jù)長(zhǎng)期砷接觸史，結(jié)合臨床癥狀，特別是皮膚粘膜改變，多發(fā)性神經(jīng)炎、肝腎功能損害等，以及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合診斷。第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬34《職業(yè)性急性砷化氫中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（

GBZ44-2002）職業(yè)性急性砷化氫中毒是指在職業(yè)活動(dòng)中，短期內(nèi)吸入較高濃度砷化氫氣體所致的以急性血管內(nèi)溶血為主的全身性疾病，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。根據(jù)短期內(nèi)吸入較高濃度砷化氫氣體的職業(yè)史和急性血管內(nèi)溶血的臨床表現(xiàn)，結(jié)合有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，參考現(xiàn)場(chǎng)勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，綜合分析，排除其它病因所致的類似疾病，方可診斷。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬35《職業(yè)性慢性砷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ83-2002）職業(yè)性慢性砷中毒是指在職業(yè)活動(dòng)中較長(zhǎng)時(shí)期接觸砷化物而引起的以皮膚、肝臟損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病。

第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日2023/4/1金屬與類金屬366、處理原則（１）急性中毒急性職業(yè)性中毒應(yīng)盡快脫離現(xiàn)場(chǎng)，并使用解毒劑。經(jīng)口中毒者應(yīng)迅速洗胃、催吐，洗胃后應(yīng)投予氫氧化鐵或蛋白水、活性炭至嘔吐為止并導(dǎo)瀉。一使用巰基絡(luò)合劑，首選二巰基丙磺酸鈉，肌肉注射，成人5mg/kg/次，第一日６～８小時(shí)１次，第二日８～１２小時(shí)１次，以后