泌尿、男生殖系統(tǒng)感染

致病菌：逆行感染：致病菌多來(lái)自腸道細(xì)菌。大腸桿菌占60％～80％。血行感染：致病菌主要為金黃色葡萄球菌。第一頁(yè)，共88頁(yè)。誘發(fā)感染的因素：梗阻因素：先天性異常、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生或神經(jīng)源性膀胱尿液滯留。抵抗力減弱：糖尿病、貧血、肝病、腎病、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤及免疫缺陷。醫(yī)源性因素：尿道操作、前列腺穿刺活檢、膀胱鏡檢查等操作。女性尿道口先天性異常，及月經(jīng)期、更年期，妊娠。第二頁(yè)，共88頁(yè)。感染途徑上行感染：最常見(jiàn)。致病菌經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，沿輸尿管腔向上播散。致病菌多為大腸桿菌。血行感染：較少見(jiàn)，身體其它部位感染灶經(jīng)血傳播引起腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。淋巴感染：致病菌經(jīng)淋巴管傳播至泌尿系。極少見(jiàn)。直接感染：鄰近器官的感染直接蔓延。第三頁(yè)，共88頁(yè)。1．尿液鏡檢美藍(lán)染色，顯微鏡下可見(jiàn)革蘭陰性桿菌或陽(yáng)性球菌。白細(xì)胞超過(guò)3個(gè)／HPF則為膿尿，提示有尿路感染。無(wú)菌尿的膿尿要警惕結(jié)核、結(jié)石和腫瘤的存在診斷方法第四頁(yè)，共88頁(yè)。2．細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)菌落計(jì)數(shù)大于105／ml為感染。少于104/ml可能為污染。104－105之間為可疑。第五頁(yè)，共88頁(yè)。3．定位檢查上尿路感染：指輸尿管以上的尿路感染，主要指腎盂腎炎。下尿路感染：指膀胱及膀胱以下的尿路感染，主要指膀胱炎。第六頁(yè)，共88頁(yè)。4．影像學(xué)檢查明確有無(wú)泌尿系畸形；有無(wú)梗阻性病變；有無(wú)結(jié)石、腫瘤、良性前列腺增生；腎功能有無(wú)損害；有無(wú)膀胱輸尿管返流；有無(wú)殘余尿。第七頁(yè)，共88頁(yè)?？咕刂委煟阂罁?jù)藥敏試驗(yàn)。無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，先根據(jù)尿涂片估計(jì)致病菌，選擇用藥。解除梗阻、糾正誘發(fā)因素。測(cè)定尿PH：酸性尿需堿化尿液。上尿路感染、血行感染及慢性感染用藥要有足夠療程，癥狀消退、培養(yǎng)陰性后維持治療一月以上。治療原則第八頁(yè)，共88頁(yè)。第二節(jié)上尿路感染一、急性腎孟腎炎（acutepyelonephritis)第九頁(yè)，共88頁(yè)。病理大體標(biāo)本：腎腫大及水腫。腎臟小膿腫。腎孟粘膜充血水腫。顯微鏡下：腎盂粘膜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。第十頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)發(fā)熱：體溫39℃以上。腰痛：患側(cè)腰痛，腎區(qū)壓痛、叩痛。膀胱刺激癥狀：上行感染引起者：先有尿頻、尿急、尿痛，后有全身癥狀。血行感染者：先有高熱，后有膀胱刺激癥狀。第十一頁(yè)，共88頁(yè)。診斷典型的臨床表現(xiàn)。尿檢查：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、蛋白、管型和細(xì)菌。尿細(xì)菌培養(yǎng)：菌落105／ml以上。血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增多。第十二頁(yè)，共88頁(yè)。治療全身治療：補(bǔ)充液體、營(yíng)養(yǎng)、維生素?？咕幬铮焊鶕?jù)藥敏選擇抗菌素。對(duì)癥治療：堿化尿液，解除膀胱痙攣和緩解刺激癥狀。查明誘因加以糾正。第十三頁(yè)，共88頁(yè)。二、腎積膿臨床表現(xiàn)和診斷全身感染癥狀：發(fā)熱，腰痛并有腫塊。膀胱炎癥狀。膀胱鏡：患側(cè)輸尿管口噴膿尿。B型超聲：腎盂積膿。IVU：患側(cè)腎功能減退或喪失。第十四頁(yè)，共88頁(yè)。治療加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)?？垢腥?。膿腎造瘺術(shù)。如患腎功能已喪失，對(duì)側(cè)腎功能正常，行患腎切除術(shù)。第十五頁(yè)，共88頁(yè)。三、腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫多個(gè)小膿腫為腎癤。膿腫融合成大塊膿組織稱(chēng)腎癰。腎皮質(zhì)膿腫破潰形成腎周膿腫。致病菌多為金黃色葡萄球菌，多為血運(yùn)感染所致。第十六頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)和診斷發(fā)熱，腰痛，肋脊角叩壓痛。膿腫與集合系統(tǒng)相通出現(xiàn)膀胱刺激癥狀。血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加。膿腫與集合系統(tǒng)相通出現(xiàn)膿尿和菌尿。血培養(yǎng)陽(yáng)性。B超和CT：能顯示膿腫，超聲行導(dǎo)抽取膿液。IVU：腎盂腎盞受壓變形，患側(cè)腎功能減退。第十七頁(yè)，共88頁(yè)。治療大量抗生素。出現(xiàn)腎周?chē)撃[，切開(kāi)引流。第十八頁(yè)，共88頁(yè)。四、腎周?chē)祝╬erinephritis）腎周組織化膿性炎癥，若形成膿腫稱(chēng)腎周?chē)撃[。第十九頁(yè)，共88頁(yè)。致病菌：金黃色葡萄球菌、大腸桿菌。病變位于腎包膜與腎周筋膜之間。多由腎癰、腎表面膿腫直接感染所致。膿液流入髂腰間隙，形成腰大肌膿腫，穿破橫膈形成膿胸。第二十頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)和診斷發(fā)熱，腰痛，局部壓痛。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞上升。尿常規(guī)：?jiǎn)渭兡I周?chē)啄虺，F(xiàn)無(wú)異常。髖關(guān)節(jié)屈曲不能伸展，脊柱彎向患側(cè)。胸透：同側(cè)膈肌抬高，活動(dòng)受限。腹部平片：脊柱側(cè)彎，腰大肌影消失。IVU：腎影模糊，活動(dòng)度減小。B超和CT：顯示腎周?chē)撃[，穿刺可抽得膿液。第二十一頁(yè)，共88頁(yè)。治療未形成膿腫者，抗生素治療。有膿腫形成，作穿刺或切開(kāi)引流。第二十二頁(yè)，共88頁(yè)。第三節(jié)下尿路感染第二十三頁(yè)，共88頁(yè)。一、急性細(xì)菌性膀胱炎病因上行感染引起，多為大腸桿菌。女性發(fā)病。男性多繼發(fā)于其他病變，如急性前列腺炎、前列腺增生、包皮炎、尿道狹窄、尿道結(jié)石、腎感染等。第二十四頁(yè)，共88頁(yè)。病理粘膜、粘膜下層的炎癥。炎癥愈合后不留瘢痕。治療不徹底或誘發(fā)因素未去除，轉(zhuǎn)為慢性。第二十五頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。血尿甚至有血塊。急迫性尿失禁。全身癥狀輕，體溫正?；騼H有低熱。高熱：提示并發(fā)腎盂腎炎或前列腺炎或附睪炎。第二十六頁(yè)，共88頁(yè)。診斷癥狀。尿液檢查：可有白細(xì)胞、紅細(xì)胞。尿培養(yǎng)陽(yáng)性。男性患者注意尋找誘發(fā)因素。第二十七頁(yè)，共88頁(yè)。治療大量飲水堿化尿液，解痙藥物解除膀胱痙攣抗菌藥物雌激素替代：適用于絕經(jīng)期婦女。雌激素維持正常陰道內(nèi)環(huán)境，增加乳酸桿菌。男性患者主要處理誘發(fā)因素。第二十八頁(yè)，共88頁(yè)。二、慢性細(xì)菌性膀胱炎第二十九頁(yè)，共88頁(yè)。病因:誘發(fā)因素的存在良性前列腺增生慢性前列腺炎尿道狹窄膀胱結(jié)石或異物尿道口處女膜融合處女膜傘尿道旁腺炎上尿路慢性感染第三十頁(yè)，共88頁(yè)。病理膀胱粘膜肥厚，濾泡形成。顯微鏡下：漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和結(jié)締組織增生。第三十一頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作尿頻、尿急、尿痛。尿液混濁。第三十二頁(yè)，共88頁(yè)。診斷確定誘因男性了解有無(wú)前列腺病變、尿道炎、尿道結(jié)石、尿道狹窄等。女性了解尿道外口、處女膜有無(wú)畸形，有無(wú)宮頸炎、陰道炎或前庭腺炎等。注意糖尿病、免疫功能低下等疾病。有無(wú)膀胱結(jié)石、異物及有無(wú)上尿路炎癥。確定病菌：如尿培養(yǎng)陰性，考慮泌尿系結(jié)核。第三十三頁(yè)，共88頁(yè)。治療處理誘發(fā)尿路感染的病因。應(yīng)用抗菌藥物。第三十四頁(yè)，共88頁(yè)。三、尿道炎(urethritis)

（－）淋菌性尿道炎（gonorrhealurethritis）第三十五頁(yè)，共88頁(yè)。致病菌淋球菌：革蘭陰性奈瑟雙球菌。人是其唯一天然宿主。感染途徑性接觸直接傳播，偶爾也通過(guò)衣褲、毛巾、浴盆等間接傳播。患淋病的孕婦可感染新生兒。第三十六頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)尿道口粘稠黃色膿性分泌物。治療后的病人尿道分泌物少而稀薄。尿痛，陰莖疼痛。兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大壓痛。部分病人繼發(fā)急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睪炎。治療不徹底可形成慢性尿道炎、尿道狹窄。第三十七頁(yè)，共88頁(yè)。診斷有不潔性交史（冶游史）。尿道口粘稠黃色膿性分泌物。尿道分泌物涂片：多核白細(xì)胞內(nèi)找到成對(duì)排列的革蘭陰性雙球菌。第三十八頁(yè)，共88頁(yè)。治療抗菌藥物治療：青霉素類(lèi)；頭孢曲松（菌必治、羅氏芬）；大觀霉素（淋必治）；喹諾酮類(lèi)；四環(huán)素類(lèi)。淋菌性尿道狹窄：定期擴(kuò)張尿道，尿道口狹窄切開(kāi)。配偶應(yīng)同時(shí)治療。第三十九頁(yè)，共88頁(yè)。（二）非淋菌性尿道炎致病菌：沙眼衣原體或支原體，滴蟲(chóng)、單純皰疹病毒、肝炎病毒、白色念球菌、包皮桿菌等。通過(guò)性接觸傳播。第四十頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)尿道刺癢、尿痛。尿道口少量白色稀薄液體，褲襠污穢。在男性常伴有附睪炎、前列腺炎。第四十一頁(yè)，共88頁(yè)。診斷不潔性行為吏。尿道口分泌物。分泌物檢測(cè)到衣原體或支原體。第四十二頁(yè)，共88頁(yè)。治療米諾環(huán)素（美滿(mǎn)霉素）、紅霉素等治療。性伴侶同時(shí)治療。第四十三頁(yè)，共88頁(yè)。第四節(jié)男生殖系統(tǒng)感染一、急性細(xì)菌性前列腺炎第四十四頁(yè)，共88頁(yè)。病因尿道操作上行感染。血行感染。急性膀胱炎、尿潴留及尿道炎感染尿液經(jīng)前列腺管逆流引起。第四十五頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)會(huì)陰部墜脹痛。尿頻、尿急、尿痛，排尿困難。寒顫和高熱。第四十六頁(yè)，共88頁(yè)。診斷臨床表現(xiàn)。直腸指檢：前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，形成膿腫有波動(dòng)感。禁忌作前列腺按摩或穿刺。第四十七頁(yè)，共88頁(yè)。治療足量抗菌藥物。大量飲水。對(duì)癥治療：止痛、解痙、退熱。尿潴留：恥骨上造瘺，避免導(dǎo)尿引流。并發(fā)前列腺膿腫：切開(kāi)引流。第四十八頁(yè)，共88頁(yè)。二、慢性前列腺炎（一）慢性細(xì)菌性前列腺炎（二）慢性非細(xì)菌性前列腺炎（三）前列腺痛第四十九頁(yè)，共88頁(yè)。癥狀1.會(huì)陰、腰骶部酸脹、疼痛。2.尿頻、尿急、尿痛，灼熱感。3.排尿和便后尿道口分泌物，稱(chēng)尿道“滴白”。4、性功能減退。5、精神神經(jīng)癥狀，乏力，失眠，焦慮。第五十頁(yè)，共88頁(yè)。病因第五十一頁(yè)，共88頁(yè)。致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、克雷白菌屬、葡萄球菌、淋球菌或鏈球菌。感染途徑：尿道逆行感染。慢性細(xì)菌性前列腺炎第五十二頁(yè)，共88頁(yè)。慢性非細(xì)菌性前列腺炎及前列腺痛前列腺結(jié)石。生活不規(guī)律。長(zhǎng)途騎車(chē)、長(zhǎng)時(shí)間坐位工作。過(guò)量飲酒及辛辣食物?？赡苡幸略w、支原體、病毒感染。第五十三頁(yè)，共88頁(yè)。

細(xì)菌性非細(xì)菌性前列腺痛臨床癥狀相同尿路感染＋－－EPS常規(guī)異常異常－細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性－－第五十四頁(yè)，共88頁(yè)。治療抗菌藥物：根據(jù)藥敏結(jié)果。a一受體阻滯劑：解痙、改善癥狀。熱水坐浴及理療前列腺按摩：每周1次。忌酒及辛辣食物，生活規(guī)律。中醫(yī)治療：清熱解毒。第五十五頁(yè)，共88頁(yè)。三、急性附睪炎(epididymitis)第五十六頁(yè)，共88頁(yè)。病因泌尿生殖系其它部位感染經(jīng)輸精管逆行傳播。前列腺切除后，射精管口敞開(kāi)。導(dǎo)尿或經(jīng)尿道器械操作。輸尿管異位開(kāi)口引起。第五十七頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)附睪疼痛，下墜時(shí)加重。畏寒、高熱。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。第五十八頁(yè)，共88頁(yè)。鑒別診斷附睪結(jié)核結(jié)核病史，癥狀輕。質(zhì)地較硬，多位于附睪尾部。局部易形成寒性膿腫與皮膚粘連。輸精管增粗并捫及串珠狀結(jié)節(jié)。第五十九頁(yè)，共88頁(yè)。睪丸扭轉(zhuǎn)常在安靜狀態(tài)下發(fā)病。睪丸抬高加重疼痛。附睪轉(zhuǎn)位于睪丸前面。放射性核素或多普勒超聲：急性炎癥血流增加，睪丸扭轉(zhuǎn)血流減少。第六十頁(yè)，共88頁(yè)。治療臥床休息，托起陰囊。利多卡因作精索封閉，減少疼痛。急性期不宜熱敷?？股刂委煛Ｄ撃[形成則切開(kāi)引流。第六十一頁(yè)，共88頁(yè)。四、慢性附睪炎多由急性附睪炎治療不徹底而形成。部分由其它部位慢性感染引起。多伴有慢性前列腺炎。第六十二頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)陰囊墜脹痛。附睪局限性腫大，輸精管增粗。與附睪結(jié)核鑒別，后者質(zhì)地硬，常位于附睪尾部，輸精管有串珠狀結(jié)節(jié)。第六十三頁(yè)，共88頁(yè)。治療治療慢性前列腺炎。局部熱敷、理療。長(zhǎng)期不愈者行附睪切除。第六十四頁(yè)，共88頁(yè)。

尿石癥（urolithiasis)

復(fù)發(fā)率高。

有地區(qū)性，廣東為高發(fā)區(qū)。

上尿路（腎、輸尿管）結(jié)石發(fā)病率明顯提高。

下尿路（膀胱）結(jié)石日趨少見(jiàn)。

第六十五頁(yè)，共88頁(yè)。尿路結(jié)石的形成機(jī)制

代謝異常：甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎小管酸中毒、痛風(fēng)。

梗阻和感染因素。

形成機(jī)制未完全闡明。

第六十六頁(yè)，共88頁(yè)。尿路結(jié)石形成的因素

1. 流行病學(xué)因素

飲食因素：營(yíng)養(yǎng)不良者易患膀胱結(jié)石。飲水少、高溫環(huán)境工作及活動(dòng)減少者易患結(jié)石。與高蛋白飲食有關(guān)。

地區(qū)因素。第六十七頁(yè)，共88頁(yè)。2. 尿液因素

形成結(jié)石物質(zhì)排出過(guò)多：長(zhǎng)期臥床，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，痛風(fēng)。

尿中抑制晶體形成的物質(zhì)減少：枸櫞酸、鎂、焦磷酸鹽、酸性粘多糖、微量元素等。

第六十八頁(yè)，共88頁(yè)。3.尿路梗阻：易并發(fā)感染及促進(jìn)成石成份的沉積。

4.尿路感染：尿液中基質(zhì)增加，促進(jìn)晶體粘附。產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌感染使氨轉(zhuǎn)變成銨，易形成磷酸鎂銨結(jié)石。

第六十九頁(yè)，共88頁(yè)。

尿結(jié)石成分及其性質(zhì)

草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，桑椹樣，棕褐色。

磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石：易碎，表面粗糙，灰白色或棕色。常形成鹿角形結(jié)石。

尿酸結(jié)石：質(zhì)硬，多發(fā)，黃或紅棕色。

胱氨酸結(jié)石：光滑，蠟樣外觀。

第七十頁(yè)，共88頁(yè)。病理生理

梗阻：引起梗阻上段擴(kuò)張積水，器官功能損害。

感染：引起結(jié)石增大，器官功能損害。

惡性變

第七十一頁(yè)，共88頁(yè)。第二節(jié)上尿路結(jié)石第七十二頁(yè)，共88頁(yè)。臨床表現(xiàn)

血尿和疼痛，伴感染時(shí)，可有尿頻、尿痛、發(fā)熱。雙側(cè)尿路結(jié)石或獨(dú)腎上尿路結(jié)石，可導(dǎo)致無(wú)尿。

上段輸尿管結(jié)石：疼痛位于腰或上腹部，放射至同側(cè)睪丸。

輸尿管中段結(jié)石：放射至下腹部，右側(cè)易與闌尾炎混淆。

輸尿管下段結(jié)石：膀胱刺激癥狀及陰莖部疼痛。

第七十三頁(yè)，共88頁(yè)。診斷與鑒別診斷

1、病史：血尿和疼痛。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）尿常規(guī)：可有鏡下血尿，伴感染時(shí)有膿尿。

（2）24小時(shí)尿鈣、尿酸、草酸測(cè)定。

（3）腎功能測(cè)定。

第七十四頁(yè)，共88頁(yè)。3．影像學(xué)診斷

（1）KUB：95%以上為陽(yáng)性結(jié)石。

（2）IVU：顯示結(jié)石及腎功能改變，陰性結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損。

（3）B超檢查：能發(fā)現(xiàn)小結(jié)石和陰性結(jié)石。能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水等。

第七十五頁(yè)，共88頁(yè)。（4）CT：能發(fā)現(xiàn)平片、IVU和超聲不能顯示的結(jié)石。

（5）逆行腎盂造影：適用于其他方法不能確定時(shí)。

（6）疑有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)作骨攝片。

第七十六頁(yè)，共88頁(yè)。治療1、保守療法：適用于直徑在0.6cm以下的小結(jié)石，光滑。大量飲水?？诜攀帯?duì)癥治療。純尿酸結(jié)石：堿化尿液，口服別嘌呤醇。感染性結(jié)石：控制感染，酸化尿液。

第七十七頁(yè)，共88頁(yè)。2、體外沖擊波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)：適宜于＜2.5cm的結(jié)石。以下情況不宜行ESWL：結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻，結(jié)石過(guò)大、包裹。妊娠、出血性疾病、心腦血管病、心臟起搏器、腎功不良者。育齡婦女下段輸尿管結(jié)石。肥胖、嚴(yán)重骨、關(guān)節(jié)畸形。胱氨酸結(jié)石。第七十八頁(yè)，共88頁(yè)。3、腔內(nèi)手術(shù)（ureteroscopiclithotripsy）輸尿管鏡碎石：適用于中、下段輸尿管結(jié)石，并發(fā)癥有穿孔、假道形成。（percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）：經(jīng)皮腎鏡碎石：經(jīng)背部穿刺擴(kuò)張置管至管盞或腎盂，放入腎鏡，直視下取石或碎石?？膳cESWL聯(lián)合應(yīng)用。第七十九頁(yè)，共8