科室會老年患者社區(qū)獲得性肺炎管理x

概要老年CAP患者不典型的臨床表現(xiàn)疾病嚴(yán)重度的評估及選擇合理的治療地點如何管理重度肺炎時的合并癥，包括急性呼吸衰竭和重度膿毒癥。老年患者是否具備了更高的感染MDR菌的風(fēng)險，處方抗菌藥物時應(yīng)該考慮哪些風(fēng)險因素老年患者臨床穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)老年CAP患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險或長期死亡率更高老年CAP預(yù)后、預(yù)防和支持治療第一頁，共22頁。老年肺炎的臨床表現(xiàn)常見癥狀非常見癥狀跌倒功能急性衰竭食欲下降尿失禁瞻妄/急性意識模糊胸痛咳嗽呼吸急促發(fā)熱白細(xì)胞增多因此，當(dāng)遇到表現(xiàn)出不典型的肺炎癥狀的老年患者時，醫(yī)生應(yīng)該考慮到肺炎的診斷即便是缺乏影像和實驗室檢驗的證據(jù)；以減少延誤治療產(chǎn)生的合并癥ChongCP,StreetPR.SouthMedJ2008;101:1141–5[quiz1132,1179].第二頁，共22頁。如何評估老年CAP的嚴(yán)重度老年CAP患者病情偏重、并發(fā)癥多且重，病情評估非常重要PSI/CURB-65評分標(biāo)準(zhǔn)在老年患者中應(yīng)用可能產(chǎn)生偏差，且需要評分的項目太多會減少這些類型評分標(biāo)準(zhǔn)的使用，老年CAP嚴(yán)重度評估不能僅依靠這些類型的評分系統(tǒng)臨床經(jīng)驗和判斷在病情輕重度的評估中依然是臨床管理的基礎(chǔ)。評估病情時還需要考慮以下3個可能的情況：1)重度膿毒癥的發(fā)生;2)急性呼吸衰竭的發(fā)生;3)代謝失調(diào)性并發(fā)癥的發(fā)生第三頁，共22頁。如何選擇合理的治療場所對于選擇治療場所，除了病情嚴(yán)重度外，2007IDSA/ATS指南推薦需要考慮的因素：患者吞咽功能，能接受口服治療,足夠的門診醫(yī)療及急救資源,其他醫(yī)學(xué)或社會心理需要(如流浪或身體機能狀態(tài)差），對前期充分的抗菌藥物治療反應(yīng)第四頁，共22頁。如何管理老年CAP患者的重度膿毒癥膿毒癥的早期診斷相對較難，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的典型表現(xiàn)在變應(yīng)性缺乏的患者中有可能是缺失的(SIRS:發(fā)熱或低體溫，心動過速，呼吸急促，白細(xì)胞計數(shù)異常），因此，膿毒癥的診斷可能會被延誤，進(jìn)展至多器官衰竭（MOF）和膿毒性休克。生物標(biāo)記物的應(yīng)用可能對早期診斷膿毒癥有幫助，血清乳酸水平目前是最常用的，由于乳酸分泌水平和血氧運輸/利用不足相關(guān)，其他的合并癥如貧血和嚴(yán)重脫水也可以導(dǎo)致其升高，因此，在老年CAP患者或還需要較長時間達(dá)到臨床穩(wěn)定的患者可以考慮評估血清乳酸水平。WalkerCA,etal.JCritCare2013;28(5):832–7.第五頁，共22頁。老年CAP患者急性呼衰的治療--MV治療取決于病因、類型、和呼衰的嚴(yán)重度，包括無創(chuàng)通氣（NIV）和機械通氣（MV）。然而，盡管目前缺乏在老年患者中使用機械通氣支持有效性不高的證據(jù)，在臨床中，老年患者的這種治療還是很常見的。Brandbergetal.報道年齡≥80歲的患者在ICU治療時，相對于年輕患者來說，接受MV治療少并且時間短，院內(nèi)死亡率較高(33.7%vs.22.8%)。即便是調(diào)整了嚴(yán)重度評分和合并癥，老年患者的MV治療依然有很多的限制。預(yù)測此類患者預(yù)后時，年齡是否是一個獨立的危險因素有待研究。老年患者(≥75歲）和年輕患者相比，MV,ICU、住院時間，院內(nèi)死亡率(38%vs.31%)相似,但花費較低。因此僅依據(jù)實際年齡去指導(dǎo)ICU和機械通氣支持是不恰當(dāng)?shù)?。第六頁，?2頁。NIV也被用于急性呼衰的治療Navaetal.進(jìn)行了一項RCT研究，對比了老年患者(≥75歲)中NIVvs.標(biāo)準(zhǔn)方案治療高碳酸血癥呼衰的療效。結(jié)果顯示NIV降低了插管率和死亡率，相比對照組更好的改善了動脈血氧和呼吸困難；因此NIV可以作為不適合或不愿意插管治療的老年患者的替代治療在老年患者終末期，肺炎是重要的死亡原因，此時保守治療非常常用，但患者可能發(fā)生呼吸困難。在最近的研究中，NIV在這種患者中顯示出比氧療更好的治療作用因此，NIV在治療肺炎引發(fā)的中重度急性呼衰中可能扮演了重要的角色，在保守治療或者不愿意插管治療患者的治療中也發(fā)揮了作用老年CAP患者急性呼衰的治療--NIVNavaS,etal.AgeAgeing2011;40:444–50.第七頁，共22頁。老年CAP治療時如何選擇的抗菌藥物?1.老年患者感染MDR病原體的風(fēng)險因素2.吸入性肺炎的風(fēng)險因素及治療3.免疫抑制或合并COPD等疾病時特殊病原體感染的風(fēng)險和治療（銅綠假單胞菌及MRSA）

2007ATS/IDSA指南LimWS,etal.Thorax2009;64:iii1–iii55.第八頁，共22頁。老年患者感染MDR病原體的風(fēng)險因素評分MDR:多種藥物耐藥;CVD:心血管疾病;COPD:慢性阻塞性肺疾病;Shorr的研究Aliberti的研究分?jǐn)?shù)

變量分?jǐn)?shù)變量124小時內(nèi)入住ICU0無MDR感染風(fēng)險因素2慢性血液透析0.5超過一個以下因素：CVD、糖尿病、COPD、90天內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用史、免疫低下、家庭創(chuàng)傷護(hù)理史、靜脈滴注/注射史3長期療養(yǎng)院居住3長期療養(yǎng)院居住490天內(nèi)住院史490天內(nèi)住院史5慢性腎衰滿分10分滿分12.5分＜3分MDR發(fā)生率＜20%≤0.5分MDR發(fā)生率=8%3–5分MDR發(fā)生率=55%≥3分MDR發(fā)生率=38%＞5分MDR發(fā)生率＞75%AlibertiS,etal.ClinInfectDis2012;54:470–8.ShorrAF,etal.ArchInternMed2008;168:2205–10.第九頁，共22頁。老年患者感染MDR病原體的風(fēng)險因素感染后90天內(nèi)住院時間≥2天療養(yǎng)院或者長期護(hù)理中心史日間護(hù)理中心外傷史或近期注射史（如IV抗生素應(yīng)用）哌拉西林/他唑巴坦或有抗假單胞菌活性的3/4代頭孢菌素（如頭孢吡肟或頭孢他啶）或碳青霉烯類（如亞胺培南和美羅培南）

聯(lián)合抗假單胞菌氟喹諾酮類或氨基糖苷類

聯(lián)合利奈唑胺或萬古霉素呼吸喹諾酮類單用（左氧氟沙星或莫西沙星）或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類風(fēng)險因素的評估MDR感染的風(fēng)險因素表2評分≥32007ATS/IDSA指南LimWS,etal.Thorax2009;64:iii1–iii55.第十頁，共22頁。吸入性肺炎的病因吸入性肺炎口咽抽吸/吞咽困難宿主防御機制受損受損的免疫應(yīng)答粘膜纖毛清除功能降低咳嗽減少致病和或/定植的病原微生物增加的細(xì)菌載量（如需氧革蘭陰性桿菌、金葡、酵母菌）胃腸蠕動改變咳嗽反射降低吞咽反射降低口干癥/抗膽堿能藥物

口腔疾病或口腔衛(wèi)生不良

管飼

營養(yǎng)不良腦血管疾病

神經(jīng)退行性疾病

頭頸部癌KikawadaM,etal.DrugsAging2005;22:115–30.VanderMaarel-WierinkCDetal.JAmMedDirAssoc2011;12:344–54.第十一頁，共22頁。吸入性肺炎的風(fēng)險因素及治療吸入的風(fēng)險因素腦或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ绨d癇），

嘔吐或吞咽困難，

頭頸部癌，

牙周疾病，不良口腔衛(wèi)生-厭氧菌：

克林霉素或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺類抑制劑

（如阿莫西林/克拉維酸）或甲硝唑

-革蘭陰性桿菌和/或厭氧菌：

莫西沙星或哌拉西林/他唑巴坦或

碳青霉烯類2007ATS/IDSA指南LimWS,etal.Thorax2009;64:iii1–iii55.第十二頁，共22頁。銅綠假單胞菌感染風(fēng)險因素及治療銅綠假單胞菌的風(fēng)險因素進(jìn)展的結(jié)構(gòu)肺疾病（支氣管擴張或C-D級COPD

90天內(nèi)住院治療或抗生素和糖皮質(zhì)激素治療史

長期護(hù)理設(shè)施

前期銅綠假單胞菌抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（如哌拉西林-他唑巴坦和頭孢吡肟）或碳青霉烯類（如亞胺培南和美羅培南）

聯(lián)合抗假單胞菌氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯類（如丁胺卡那霉素+阿奇霉素）

多藥耐藥銅綠假單胞菌可考慮粘菌素2007ATS/IDSA指南LimWS,etal.Thorax2009;64:iii1–iii55.第十三頁，共22頁。MRSA感染風(fēng)險因素及治療MRSA風(fēng)險因素終末期腎臟疾病，靜脈藥，

壞死性/空洞性肺炎，

MRSA皮膚和軟組織感染或定植史，

與MRSA攜帶者密切接觸，

療養(yǎng)院，長期護(hù)理機構(gòu)，

留置導(dǎo)管或其他侵入性醫(yī)療器械利奈唑胺或萬古霉素2007ATS/IDSA指南LimWS,etal.Thorax2009;64:iii1–iii55.第十四頁，共22頁。老年CAP患者是否達(dá)到臨床穩(wěn)定?ATS2001指南達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)ATS/IDSA2007指南達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)肺炎癥狀的改善如咳嗽或呼吸急促持續(xù)8小時不發(fā)熱改善白細(xì)胞增多狀態(tài)（比較前一天至少下降10%）溫度≤37.8℃心率≤100次/分呼吸頻率≤24次/min收縮壓≥90毫米汞柱呼吸室內(nèi)空氣時，動脈血氧飽和度≥90%或者PaO2≥60mmHg能夠維持口服治療精神狀態(tài)正常200ATS/IDSA指南2007ATS/IDSA指南第十五頁，共22頁。治療失敗最常見的原因引起治療失敗最常見的原因是重度膿毒癥，心肌梗死，進(jìn)展性肺炎或者院內(nèi)獲得性肺炎，有數(shù)個報道顯示心血管事件的重要性，一項meta分析顯示在CAP患者中心血管事件比較常見，在納入的17項研究中發(fā)生率18%，其中老年患者居多，常見的心血管事件為充血性心力衰竭（CHF）（67%），新發(fā)或者惡化的心率失常（22%），心肌梗死（4%），這些和30天死亡率相關(guān)。AlibertiS,etal.Chest2008;134:955–62.Corrales-MedinaVFetal.PLoSMed2011;8:e1001048.第十六頁，共22頁。老年肺炎治療中應(yīng)如何管理治療失敗以及應(yīng)關(guān)注哪些并發(fā)癥使用更多診斷方法，例如支氣管鏡檢查，超聲檢查，和/或CT掃描擴大抗菌治療覆蓋面，例如臨床懷疑為MDR或不常見的病原體感染評估其他感染源和/或院內(nèi)二重感染，例如由于留置導(dǎo)尿管引起的尿路感染

排除非感染性疾病，例如肺栓塞和充血性心衰重新評估選擇的抗菌藥物使用的時間，劑量，途徑，藥物的相互作用，例如根據(jù)肌酐清除率調(diào)整抗生素的劑量;大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類可能引起QT間期延長進(jìn)而誘發(fā)心律失常優(yōu)化輔助治療，例如評估營養(yǎng)狀態(tài)，維持體液平衡和氧氣支持合并癥的治療，如伴隨充血性心衰和慢性阻塞性肺病急性加重第十七頁，共22頁。老年CAP患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險或長期死亡率60%的老年患者住院時由于機體功能障礙的風(fēng)險，機制目前還不清晰，但炎癥可能在肺炎患者中扮演了一個重要角色，有研究顯示了炎癥因子的增加和機體功能障礙的相關(guān)性數(shù)個研究證實了高齡和CAP患者長期死亡率增加相關(guān)CohenHJ,etal.JGerontolABiolSciMedSci1997;52:M201–8.第十八頁，共22頁。老年CAP患者預(yù)后我們還應(yīng)該關(guān)注什么?進(jìn)行性的機體功能下降，認(rèn)知能力損傷、抑郁長期臥床引起的年齡相關(guān)性肌肉萎縮，肺炎相關(guān)缺氧和系統(tǒng)性炎癥康復(fù)治療可以預(yù)防或改善老年CAP患者預(yù)后的身體機能失調(diào)營養(yǎng)狀況第十九頁，共22頁。如何預(yù)防老年CAP的發(fā)生?肺炎鏈球菌疫苗有效：預(yù)防侵襲性肺炎鏈球菌感染、菌血癥、住院時間等，包括23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine(PPSV)和13-valentprotein-polysaccharideconjugatevaccine(PCV13)流感疫苗：減少