神經(jīng)外科重癥病人護理

基本情況姓名:李光業(yè)性別：男年齡：64歲

文化程度：初中

診斷：左基底節(jié)區(qū)出血破入腦室.高血壓、痛風

住院號：00484010第一頁，共42頁。病史資料患者突發(fā)意識不清6小時于9-21入院。CT示：左基底節(jié)區(qū)出血破入腦室。急診做好術前準備送手術室。在全麻下行開顱血腫清除術。9-22術后瞳孔不等，送手術室手術（四次）。9-23氣管切開，氣切口局部少許滲血，9-27氣切口滲血較多，予局部縫合止血治療，9-30氣切口滲血無。9-2724小時尿量3320-5120ml之間，甘露醇應用后2-3小時每小時尿量300-450ml10-21出現(xiàn)腹脹伴嘔吐，胃部可抽出1300ml氣體遵醫(yī)囑予胃腸減壓。10-22患者腹脹無，予停胃腸減壓，鼻飼百普力。14:30患者腹脹，仍予禁食，胃部抽出1000ml氣體，予胃腸減壓。10-23更換氣管套管，繼續(xù)予胃腸減壓。10-24患者無明顯腹脹，停胃腸減壓。鼻飼百普力前胃部抽出氣體150ml?，F(xiàn)患者無明顯胃部脹氣情況.第二頁，共42頁。目前病情11-17患者GCS評分8分，雙瞳0.25cm，對光反應靈敏。氣管切開，接面罩給氧4L/min，呼吸平穩(wěn)，氣囊壓力26cmH2O，氣道內痰液色白略粘稠，量少，予吸痰Prn，呼吸道通暢。腹軟，四肢活動不明顯，予良肢位擺放。受壓部位皮膚完整。跌倒評分8分，壓瘡評分11分。第三頁，共42頁。目前主要治療Ⅰ級護理，鼻飼流質百普力500ml重力滴注管bid滴注，心電監(jiān)護，吲噠帕安1#qd口服，絡活喜1#Qd口服。護胃護腦補液治療，NS100ml+多索0.2g靜滴BID應用等。第四頁，共42頁。輔助檢查9-21：尿常規(guī)定量尿比重

1.02310-22：

1、左側基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室系統(tǒng)術后（對照前片2015-10-14左側血腫有減?。?、兩側額部硬膜下積液。3、右側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔梗。4、兩側上頜竇、篩竇、蝶竇炎癥。5兩肺多發(fā)感染性病變。凝血功能：D二聚體測定纖維蛋白原(Fib)5.265g/L；D-二聚體13490ug/L；凝血酶原百分活動度(PT%)95.4。10-22生化：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)53U/L；γ-谷氨?；D移酶(GGT)106U/L；全程C反應蛋白(CRP)43.80mg/L。10-21痰培養(yǎng)(住院)鮑曼不動桿菌菌量：2+。10-13腦脊液檢查、氯、葡萄糖測定潘氏試驗陽性；糖定量1.78mmol/L；氯化物109.4mmol/L；顏色黃色；有核細胞計數(shù)9*10^6/L。近期的檢驗結果？第五頁，共42頁。護理問題1：氣切口滲血9-23氣管切開，氣切口局部少許滲血，予止血藥物應用，局部紗布壓迫止血，效果欠佳。9-27氣切口滲血多，出血點予局部縫合，止血治療，氣囊壓力保持25-30cmH2O，請血液科會診，出血癥狀較前緩解。吸痰及咳嗽后出血明顯，予對癥處理。9-30氣切口滲血無第六頁，共42頁。氣管切開的定義氣管切開術是一種搶救危重病人的急救手術。系將頸部氣管前壁切開，通過切口將適當大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸。第七頁，共42頁。頸部解剖頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內側緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，延此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有7-8個氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進行，避免損傷甲狀腺引起出血。無名動脈，靜脈位于7-8氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無軟骨，與氣管前壁相接，切開氣管時，不可切入過深，以免損傷食管壁。第八頁，共42頁。第九頁，共42頁。原因分析氣切手術過程中損傷無名小動脈?；颊邉×铱人院笮§o脈擴張破裂。氣切術中止血不徹底，甲狀腺峽部血運非常豐富，

氣管切開如峽部過寬切斷未妥善處置。氣切后氣囊壓力不夠。呼吸機使用過程中更換體位管道拉扯。凝血功能異常，患者本身基礎疾病。第十頁，共42頁。應對措施微創(chuàng)氣管切開呼吸機管道妥善固定，翻身拍背時避免拉扯。注意觀察氣道出血情況，如果氣切口出血，及時報告醫(yī)生，出血部位予以縫合及時壓迫止血，必要時止血藥物應用。定時測量氣囊壓力，及時更換氣切口敷料，防止氣切口感染。吸痰動作輕柔，時間不超過15秒，盡量避免損傷氣道粘膜。第十一頁，共42頁。護理問題1氣切口滲血該患者是術后第二天氣切口滲血，我們考慮是咳嗽引起是小靜脈擴張破裂，翻身拍背時管道拉扯及本身凝血功能障礙引起的氣切口滲血。我們的對策：1、請血液科會診，全身應用止血藥物。2、氣切口出血部位予縫合局部壓迫止血。3、定時測量氣囊壓力，及時更換氣切口敷料，呼吸機管道妥善固定，避免拉扯等各項措施。目前患者氣切口無滲血，氣切口無感染，氣道通暢。第十二頁，共42頁。增加氣切口照片第十三頁，共42頁。護理問題2食道氣道瘺10-21腹脹伴嘔吐，胃部抽出1300ml氣體遵醫(yī)囑予胃腸減壓。10-22患者腹脹無，予停胃腸減壓，鼻飼百普力。14:30患者腹脹，仍予禁食。胃部抽出1000ml氣體，予胃腸減壓。10-23更換氣管套管，繼續(xù)予胃腸減壓。10-24患者無明顯腹脹，停胃腸減壓。鼻飼百普力前胃部抽出氣體150ml。11-17現(xiàn)患者無明顯胃部脹氣情況.第十四頁，共42頁?；颊呖人院蟾共棵洑獾脑蚝粑鼨C使用后胃脹氣？鼻飼操作是否準確？胃蠕動減慢

？食道氣道瘺

？第十五頁，共42頁。食道氣道瘺診斷及檢查

X線檢查CT檢查

氣管、食管造影

纖維支氣管鏡檢查檢查方式123第十六頁，共42頁。食道氣道瘺的判斷患者每次劇烈咳嗽后胃脹氣抽出氣體1000-2000ml，我們10-27用美蘭2ml從氣切口緩慢注入，后發(fā)現(xiàn)美蘭鼻飼管內顯現(xiàn)。11-3美蘭2ml從鼻飼管緩慢注入，氣切口未發(fā)現(xiàn)美蘭。纖支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)明顯異常。食道鏡未做檢查。第十七頁，共42頁。上鄂氣管導管會咽氣囊氣管食道瘺管氣管支架植入全過程

惡性腫瘤

病因及發(fā)病機制

氣管或食管手術

食管異物

腔內支架

氣囊壓迫

第十八頁，共42頁。氣囊壓迫對氣道的改變氣管后壁組織充血水腫

Titleinhere氣管腔內有纖維樣滲出4小時24小時9±5天1個月以上潰瘍喉和氣管狹窄可能致氣管食管瘺發(fā)生第十九頁，共42頁。影響因素氣囊長時間壓迫氣囊內膜機械性損傷反復感染高齡多種慢性疾病第二十頁，共42頁。臨床表現(xiàn)25機械通氣中有效通氣量不足，持續(xù)漏氣13反復肺部感染或肺部感染加重4氣道吸出胃內容物2機械通氣中出現(xiàn)腹部脹氣吸痰管置入受阻5進食或飲水后出現(xiàn)嗆咳6342第二十一頁，共42頁。方法植入氣管、食管支架法

瘺口臨時封閉法治療

外科手術法

其它方法第二十二頁，共42頁。護理要點

護理密切觀察病情變化氣囊的護理避免氣管機械內膜的損傷調整氣管套管型號及機械通氣的模式避免呼吸機依賴早期腸內營養(yǎng)肺部感染的預防及護理第二十三頁，共42頁。1、病情觀察觀察生命體征及血氣分析觀察腹部膨脹情況引流物性質、量、有無大量氣體引出吸痰時觀察氣道有無胃內容物呼吸機運轉情況及各項參數(shù)顯示是否正常內容第二十四頁，共42頁。2、氣囊的護理你是這樣做的嗎？氣囊漏氣或通氣量不足時應：先徹底抽癟氣囊空氣，調整好導管的位置再重新充氣避免在原來的基礎上反復增加充氣量,造成氣囊壓力過高第二十五頁，共42頁。3、避免氣管機械內膜的損傷選擇好氣管套管的型號檢查寸帶松緊度,避免過度牽拉氣管套管維持濕化溫度37℃,可有效防止氣道溫度過高引起氣道黏膜損傷或因氣道濕化不足引起細菌繁殖加重感染吸痰時注意無菌操作,負壓<150mmHg,吸引時間每次不超過10s,避免同一部位反復抽吸措施第二十六頁，共42頁。4、調整氣管套管型號及機械通氣模式防止漏氣引起肺泡通氣量不足,導致嚴重低氧血癥氣腹胃內容物污染造成嚴重吸入性肺炎目的第二十七頁，共42頁。5、避免呼吸機依賴評估患者的生理和心理狀況,鼓勵患者提高撤機信心撤機選擇白天進行盡早有步驟進行撤機訓練,,以后逐漸延長,直至完全撤機拔管措施第二十八頁，共42頁。6、早期腸內營養(yǎng)確診后及時采取禁食、持續(xù)胃腸減壓盡早靜脈營養(yǎng)補液治療,24~48h后給予留置空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)液選擇無渣、低黏度的營養(yǎng)液,如米湯、果汁、魚湯、肉湯鼻飼前檢查管道刻度,抬高床頭30°,每4h用溫開水沖洗鼻腸管,防止管道堵塞措施第二十九頁，共42頁。7、肺部感染的預防及護理你懂得！第三十頁，共42頁。護理問題2：食道氣道瘺該患者氣道食道瘺癥狀目前還是存在，但是胃脹氣癥狀較前明顯緩解。偶爾可抽出50左右氣體。我們現(xiàn)在啟用臨時瘺口封閉法，更換加長氣管套管使氣囊位于瘺口下方。第三十一頁，共42頁。護理問題3：尿崩患者24小時尿量3320-5120ml之間，甘露醇應用后2-3小時每小時尿量300-450ml。第三十二頁，共42頁。尿崩的概念尿崩癥是指精氨酸加壓素（AVP）又稱抗利尿激素（ADH）嚴重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管重吸收水的功能障礙，從而引起多尿煩渴多飲低比重尿和低滲尿為特征的一組綜合征。青壯年多見。第三十三頁，共42頁。尿崩的臨床表現(xiàn)和處理主要表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、起病常較急。根據(jù)ADH缺乏程度可分為：（1）完全性尿崩：24h尿量多達5-10L，但一般<18L，尿比重在1.005以下，尿滲壓常為50-200mOsm/L，尿如清水。血漿滲透壓可>尿滲透壓（2）部分性尿崩：尿量2.5-5L/24H，如限水,尿比重可>1.010，尿滲透壓可>血漿滲透壓可達290-600mOsm/L第三十四頁，共42頁。尿崩的診斷標準1)尿量>4～10L/d2)SG:<1.0053)尿滲透壓<血滲透壓

(尿滲壓:<50～200mOsm/kg·H2O)4)補水不充分時血鈉升高(血鈉>150mmol/L)5)血漿AVP下降6)禁水試驗尿滲壓、尿比重不能增加7)ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀第三十五頁，共42頁。尿崩的治療-一護理要點激素替代法1、去氨加壓素（右旋精氨酸加壓素,DDAVP）作用強,是目前治療尿崩癥首選藥物,多種劑型,每日兩次用藥彌凝2、鞣酸加壓素油劑（長效尿崩停）：0.1ml－0.2ml/次，目前常用，謹防水中毒3、加壓素水劑（垂體后葉素）：5-10U/次，皮下注射，用于術后或試驗用第三十六頁，共42頁。尿崩的治療-二護理要點其它抗利尿藥物1、雙氫克脲噻：排鈉↑→近曲小管增加對鈉的重吸收→腎遠曲小管原尿↓。每次25mg，一日2-3次▲低鉀、高尿酸血癥2、卡馬西平：刺激AVP分泌。每次0.2，每日2-3次▲對腎性尿崩癥無效3、氯磺丙脲：刺激AVP分泌，增強AVP對腎小管作用。每日劑量<0.2，晨服▲低血糖第三十七頁，共42頁。尿崩的治療-三護理要點病因治療1、雙氫克脲噻：排鈉↑→近曲小管增加對鈉的重吸收→腎遠曲小管原尿↓。每次25mg，一日2-3次▲低鉀、高尿酸血癥繼發(fā)性尿崩癥治療其原發(fā)病3、氯磺丙脲：刺激AVP分泌，增強AVP對腎小管作用。每日劑量<0.2，晨服▲低血糖第三十八頁，共42頁。護理問題3：尿崩該患者甘露醇應用后2小時每小時300-450ml，超過每小時尿量250ml，但