科室第三季度質控分析會

科室第三季度

質量控制會第一頁，共47頁。近期部分工作改進情況本季度工作存在問題三級醫(yī)院創(chuàng)建進展會議內容第二頁，共47頁。一季度工作量及護理指標完成情況出院病人412人，病重12人，手術202

例次，其中三四類手術98例。各項護理指標完成如下：第三頁，共47頁。各項護理指標基礎護理合格率95％危重、一級護理合格率98％護理病歷書寫合格率100％急救藥品器械完好率100％消毒隔離合格率100％三基理論操作合格率95％護理工作滿意度94。2%

第四頁，共47頁。不良事件及投訴引流管脫管一起科內投訴一起采血標本使用試管錯誤一例靜脈炎兩例積極處理后均未造成不良后果，分別上報護理部，并在當月質控會進行分析、討論，制定改進措施。本季度未發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡等不良事件第五頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施(一)基礎護理（存在問題）病人皮膚不潔，指、趾甲長床單元有污跡，不整齊麻醉床準備不規(guī)范床頭牌護理級別、飲食與醫(yī)囑不符分級護理巡視單填寫不及時，不正確，如引流管情況、氧氣流量等第六頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施(一)基礎護理（改進措施）1護理人員分兩組，全員７：２０到崗，進行晨間護理，按基礎護理及病房管理要求進行工作，陪護床實行“兩7”管理，即晚７點發(fā)放，早7點收回，搖把及時復位，護士長和質控護士分別加入兩組，每周交換，進行督查第七頁，共47頁。(一)基礎護理（改進措施）2病人入院檢查皮膚、修剪指甲，每周一、四全員檢查，保持三短六潔3按時巡視病人4減少陪客，勸離部分家屬，上午8-10時謝絕探視第八頁，共47頁。麻醉床及物品1中單2無菌墊防嘔吐3氧氣裝置鼻氧管4心電監(jiān)護片第九頁，共47頁。晨間護理第十頁，共47頁。規(guī)范整理后的的病房第十一頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施(二)重癥護理（存在問題）危重病人交接班不規(guī)范，未突出重點及２４小時動態(tài)變化，如消化道出血病人未交大便情況，輸血有無不良反應等危重病人基礎護理不到位責任護士對病人情況了解不全第十二頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施（二)重癥護理（改進措施）１嚴格交接班規(guī)范，按十知道交班，床頭按順序交接，以防遺漏，實行接班記錄本制，記錄需重點觀察內容，記錄本留存５－７天２對無自理能力的危重病人，提供生活護理，鼓勵并指導家屬協(xié)助３按時巡視、觀察病人，發(fā)現(xiàn)病情變化及時匯報醫(yī)生處理，各項護理措施執(zhí)行到位，確保病人安全第十三頁，共47頁。床頭交接班1交接順序

由上而下（床頭牌、輸液、輸氧情況、至床尾巡視單），從頭到腳（面色、呼吸、切口、引流管、皮膚情況）2重點內容

生命體征、引流液性質、24小時出入量、特殊用藥等第十四頁，共47頁。十知道思路

第十五頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施（三）安全管理（存在問題）高危藥品未與普通藥物分開放置開啟藥品未注明日期、時間及開啟人貴重藥品管理存在問題，如白蛋白留置針固定不規(guī)范，有脫管風險沖洗、腸內營養(yǎng)、特殊用藥無專用標識第十六頁，共47頁。（三）安全管理（存在問題）部分護理人員未能掌握常用危急值部分護理人員未能掌握滅火器使用、緊急疏散方法等血標本放錯試管1次過敏藥物標識不全第十七頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施（三）安全管理改進措施1組織全員學習護理安全管理內容，提高安全意識，防范差錯事故發(fā)生2高危藥品分開放置，紅色標識清晰3利用引流管標識,標識外用沖洗、腸內營養(yǎng)、特殊藥物，貼于墨非氏滴管，實習、輪轉同學不得更換此類液體4認真執(zhí)行查對制度，防止采血、用藥等差錯發(fā)生第十八頁，共47頁。（三）安全管理改進措施5藥物過敏及時標識，防止遺漏（一覽表、病歷封面、體溫單、醫(yī)囑單、治療單、床頭卡、腕帶、床尾共8處）6規(guī)范固定留置針，帶延長管和Y針，U形固定，白色自粘帶固定針柄一周，露出穿刺部位皮膚，便于觀察，標識日期、置管人，每日輸液前評估穿刺部位皮膚，根據(jù)情況留置3-5天，最長不超過7天第十九頁，共47頁。（三）安全管理改進措施7建立貴重藥品使用記錄本，護士和家屬或病人簽名8聯(lián)系保安科，安排時間演練緊急情況時疏散、逃生方法、滅火器使用等9打印科室常用危急值，人手一份，晨會提問第二十頁，共47頁。標識皮條標識跌倒跌倒第二十一頁，共47頁。留置針規(guī)范固定（U形）消防第二十二頁，共47頁。貴重藥品登記本照片

危急值

1血常規(guī)2肝功能3腎功能4血糖5電解質6凝血測試第二十三頁，共47頁。搶救車規(guī)范管理第二十四頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施（四）院感管理存在問題手衛(wèi)生未執(zhí)行到位，洗手依從性差換藥室無專人管理，物品擺放亂利器盒使用不規(guī)范，太滿沒有及時更換開啟消毒液，日期、時間、簽名不全多重耐藥菌感染病人未及時進行接觸隔離第二十五頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施（四）院感管理改進措施1利用科室質控會反映問題，盡快解決2晨間強調手衛(wèi)生的重要性，提高洗手依從性3下夜班護士管理換藥室，負責準備物品、監(jiān)督醫(yī)生換藥規(guī)范操作、垃圾分類及處理工作第二十六頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施（四）院感管理改進措施4各種消毒液、棉簽、棉球、藥物，開啟后均記錄日期、時間、姓名5多重耐藥菌患者執(zhí)行隔離措施（標識、醫(yī)療垃圾袋，體溫表單獨使用、含氯消毒劑終末消毒等）6院感護士制作課件，進行院感知識培訓第二十七頁，共47頁。護理用房整潔標準第二十八頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施（五）教學管理存在問題1教學計劃和內容未體現(xiàn)層級性，新護士課程安排內容不全面2課件制作質量欠佳，照片圖片插入太少或沒插入3老師教學能力偏低，指導示范較少4學習人員參與較少或不參與，學習效率低第二十九頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施（五）教學管理改進措施

護士質量就是護理質量，提高護士專業(yè)水平、服務水平，才能提高護理質量。措施如下：1針對不同年資護士，分別制定護士層級培訓計劃2采取多種學習形式，理論教學、床邊教學、操作演示等，講求學習效果，采取互動式教學，鼓勵大家參與補充、點評和討論，第三十頁，共47頁。（五）教學管理改進措施

討論病人實際問題、疾病相關知識，提高學習效率3成立新護士學習小組，制定階段學習任務，第一階段，小專題制作講解，專題內容為基礎、?？评碚摬僮?請主治以上醫(yī)生進行指導和授課5利用床頭交接班時間，每周1-2次床邊技能指導，腹腔雙套管護理、胸腔閉式引流護理，接手術病人、鼻腸管護理等。第三十一頁，共47頁。（六）護理服務及病人滿意度存在問題第三季度在院病人滿意率95.4%，出院病人滿意率94.2%1主動巡視少，換水不及時2對疾病知識、注意事項了解較少3熱水器供應熱水時間太短5部分費用不明白，如換藥費、空調不用也收費6個別護士技術不好（41床）二本季度工作存在問題及改進措施第三十二頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施（六）病人滿意度改進措施1護士人力不足，加之請假兩人，申請增加護理人員，做到按時、主動巡視2加強新護士培訓，人員相對充足時，聯(lián)系兒科，護士輪流學習小兒靜脈留置針穿刺及采血技術3小兒或血管較差病人由高年資護士或護士長穿刺第三十三頁，共47頁。（六）護理服務及病人滿意度

改進措施

4費用有疑問及時解釋，加強溝通增進理解5護士站前移，縮短服務半徑，提高服務及時性6推行全員留置針，減少穿刺頻率，也是規(guī)范用藥的需要（藥物半衰期）

第三十四頁，共47頁。（六）護理服務及病人滿意度

改進措施

7印刷術前、術后指導、出院指導等書面健康教育資料，采取口頭加書面相結合的教育方法，據(jù)病情動態(tài)及時宣教8加強專科及相關疾病知識的健康教育學習，豐富知識第三十五頁，共47頁。提高護士滿意度

排班留言制護士長排班時，據(jù)工作情況，盡量滿足護士需求第三十六頁，共47頁。提高護士滿意度整潔的更衣室第三十七頁，共47頁。（八）缺陷及隱患11床病人腹腔雙套管，進氣管未開放，及時發(fā)現(xiàn)（床位醫(yī)生），未造成不良后果238床硝酸甘油通路被回血凝住，交班時發(fā)現(xiàn)，重新更換通路，未造成不良后果第三十八頁，共47頁。二本季度工作存在問題及改進措施

（八）隱患與缺陷防范措施1依據(jù)分級護理要求，按時巡視病房，但對危重、大手術、特殊用藥病人，15-30分鐘巡視一次，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理2開展床邊技術指導，由護士長和高年資護士指導講解并示范，解決實際問題第三十九頁，共47頁。腹腔雙套管第四十頁，共47頁。（九）護理工作瓶頸問題1護理人力不足，難以進行APN排班，實施優(yōu)質護理，2012上半年三、四類手術較去年增加80%，護理工作量大，（現(xiàn)有14人其中產(chǎn)假、病假各一人）

2健康教育不到位，人力不足，書面健康教育資料少，護士知識面相對窄，不能滿足病人需求第四十一頁，共47頁。（九）護理工作瓶頸問題3缺少外用沖洗、腸內營養(yǎng)、特殊用藥等專用標識4新護士較多，2011以后新護士7人，占護士總數(shù)的50%5職稱較低，科研能力、撰寫論文能力較差第四十二頁，共47頁。（九）改進措施1申請增加護理人員，解決人力問題，制定優(yōu)質示范病房實施方案，培訓護理人員，開展優(yōu)質護理服務2加強學習和培訓，按照三級醫(yī)院評審要求安排學習培訓計劃，從規(guī)章制度到操作規(guī)范，從?？评碚摰桨l(fā)現(xiàn)和解決實際問題，結合自學，提高綜合水平第四十三頁，共47頁。下一步工作重點按照三級醫(yī)院各項護理工作標準，及護理部的安排，按時執(zhí)行和完成各項工作按三級醫(yī)院評審細則要求，制定護士層級培訓計劃，