缺血性腦卒中中西醫(yī)診治進展

內(nèi)容缺血性腦卒中的研究現(xiàn)狀缺血性腦卒中的診治現(xiàn)狀第一頁，共25頁。腦卒中的定義及分類又稱中風或腦血管意外，是一組突然起病、以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病。腦卒中缺血性出血性腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血85%15%大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不明確主動脈弓顱內(nèi)外大動脈載體動脈斑塊堵塞穿支動脈到動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合型多病因無確定病因檢查欠缺中國CISS分型第二頁，共25頁。中國缺血性腦卒中的概況2010年年齡標化腦卒中發(fā)病率

王擁軍.中國缺血性卒中診治現(xiàn)狀、進步和差距2010年年齡標化腦卒中死亡率第三頁，共25頁。缺血性腦卒中約占全部腦卒中的85%1個月時病死率3.3~5.2%；3個月時病死率9~9.6%，死亡/殘疾率為34.5~37.1%1年病死率11.4~15.4%，死亡/殘疾率為33.4~44.6%2010年時，直接用于缺血性腦卒中的醫(yī)療費用達到300億元，大約是心肌梗死醫(yī)療費用的10倍中國缺血性腦卒中的概況第四頁，共25頁。缺血性腦卒中的病因病機分型缺血性大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不明確主動脈弓顱內(nèi)外大動脈載體動脈斑塊堵塞穿支動脈到動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合型多病因無確定病因檢查欠缺中國CISS分型病因分型發(fā)病病機分型第五頁，共25頁。缺血性腦卒中的發(fā)病假說西醫(yī)學興奮性氨基酸毒性自由基毒性Ca2+超載凋亡調(diào)控基因的激活炎性反應缺血半暗帶缺血再灌注損傷神經(jīng)功能聯(lián)系不能遲發(fā)性腦損傷缺血性神經(jīng)元凋亡中醫(yī)學唐宋以前，以“外風論”為主

宋至明清以“內(nèi)風論”為主因痰（風痰,濕痰）致中因火（肝火,心火）致中因風（肝風,外風）致中因瘀（血瘀）致中因氣（氣逆）致中因虛（氣虛、陰陽虛）致中第六頁，共25頁。缺血性腦卒中的診治概況經(jīng)驗醫(yī)學時期早期循證醫(yī)學時期分層醫(yī)學時期個體化醫(yī)學時期第七頁，共25頁。缺血性腦卒中的診治概況傳統(tǒng)醫(yī)療診療模式整合式醫(yī)療診療模式預測預防參與個體化精準第八頁，共25頁。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病血組2002年起開始制定中國腦血管病防治指南2005年經(jīng)衛(wèi)生部批準在全國推廣2007年由人民衛(wèi)生出版社正式出版2010年2月推出《急性缺血性腦卒中診治指南2010版》2014年對《2010版》進行修訂，成文《急性缺血性腦卒中診治指南2014版》缺血性腦卒中的診治概況第九頁，共25頁。是否為卒中？排除非血管性疾病是否為缺血性腦卒中？CT/MRI檢查排除出血性卒中卒中嚴重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估能否進行溶栓治療？核對適應癥與禁忌癥病因分型？參考CISS標準，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等影像資料確定病因。缺血性腦卒中的診斷第十頁，共25頁。多模式影像學檢查

CT或MRIMRA/CTA/DSA血液學檢查超聲檢查

彩色多普勒超聲、經(jīng)顱多普勒超聲心電圖、超聲心動圖缺血性腦卒中的診斷第十一頁，共25頁。2008年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》，就中風病提出分層診斷理念：分期辨證：急性期、恢復期、后遺癥期病位辨證：中經(jīng)絡、中臟腑分類辨證：陽類證、陰類證分型辨證：風痰瘀血痹阻脈絡證肝陽暴亢風火上擾證痰熱腑實證風痰上擾證陰虛風動證風火上擾證痰蒙心竅證痰熱內(nèi)閉證氣虛血瘀證元氣敗脫心神散亂證缺血性腦卒中的診斷第十二頁，共25頁。一般處理特異性治療急性期并發(fā)癥的處理早期康復早期開始二級預防缺血性腦卒中的治療概況第十三頁，共25頁。一般處理呼吸與吸氧心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖管理營養(yǎng)支持缺血性腦卒中的治療概況第十四頁，共25頁。特異性治療

改善腦血循環(huán)：溶栓治療（靜脈、動脈）、血管內(nèi)介入治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容、擴張血管、其他改善腦血循環(huán)的藥物神經(jīng)保護其他療法：高壓氧、亞低溫…

中醫(yī)中藥缺血性腦卒中的治療概況第十五頁，共25頁。缺血性腦卒中的治療概況

發(fā)病4.5小時內(nèi)判定有無靜脈溶栓的適應征 和禁忌征 標準靜脈溶栓

發(fā)病4.5－9小時

多模式影像學判定有無可挽救腦組織（半 暗帶） 靜脈或動脈溶栓

發(fā)病9小時以上

系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療 和二級預防 康復16時間就是大腦?。?！第十六頁，共25頁。2015年之前，靜脈注射rt-PA是被證實早期再通血管、挽救缺血半暗帶的有效方法。血管內(nèi)碎栓或取栓自2000年被批準用于臨床實踐，然而一直缺乏臨床獲益的有力證據(jù)。2013年發(fā)表的IMS-3，MRRESCUE和SYNTHESIS臨床試驗更是令缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療雪上加霜。美國AHA/ASA《2013急性缺血性卒中早期管理指南》及我國《2014急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識》對血管內(nèi)治療的推薦級別較低。缺血性腦卒中的治療概況第十七頁，共25頁。2015年對于缺血性腦卒中是具有歷史性意義的一年5大隨機對照試驗MRCLEAN、EXTENDIA、ESCAPE、SWIFTPRIME及REVASCAT相繼在《新英格蘭雜志》（NEJM）發(fā)表了陽性結(jié)果，證實血管內(nèi)機械取栓可以使特定AIS患者獲益。中華預防醫(yī)學會卒中預防與控制專業(yè)委員會介入學組寫成了《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015》。美國AHA/ASA在《Stroke》上發(fā)表了對2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中有關(guān)血管內(nèi)治療推薦意見的更新。中美兩篇指南都對適合血管內(nèi)治療的卒中病例給予了最高的推薦級別和證據(jù)級別（I類，A級證據(jù)）缺血性腦卒中的治療概況第十八頁，共25頁。卒中中心：急診科神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科心臟科影像科重癥監(jiān)護康復科營養(yǎng)科藥劑科

缺血性腦卒中的治療概況2015年我國首個《中國卒中中心建設指南》發(fā)布我國卒中管理進入新時代第十九頁，共25頁?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》：圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂國家衛(wèi)生部于2009年啟動了腦卒中篩查與防治工程陳竺：開創(chuàng)卒中防治新局面，用健康夢助力中國夢《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2014》《2015中國腦血管病一級預防指南》缺血性腦卒中的治療概況第二十頁，共25頁。中風病為古代風、癆、臌、膈四大頑疾之一《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》指出中風病當按急性期、恢復期、后遺癥期分期治療中藥湯劑辨證施治中成藥口服劑（安宮牛黃丸、蘇合香丸等）、注射劑（燈盞細辛注射液、參芪注射液、醒腦靜、清開靈、丹參川芎嗪注射液等）外治法

針刺、鼻療法、熏蒸法、灸法、熨貼法、推拿法、灌腸法

缺血性腦卒中的治療概況第二十一頁，共25頁。黃燕教授秉任繼學、劉茂才教授學術(shù)思想，持“腦主元神”論，認為中風病基本病機為本虛標實，肝脾腎虧虛為本，風、火、痰、瘀邪實為標，瘀血貫穿于中風病始終活血化瘀是中風病的治療大法缺血性腦卒中的治療概況第二十二頁，共25頁。燈盞細辛最早記載于《滇南本草》，是云南道地藥材，具活血通絡止痛、祛風散寒之功效燈盞細辛注射液是由燈盞細辛單味藥材提取制成，收錄《中國藥典》改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血脂、降低血液粘稠度神經(jīng)保護（促進神經(jīng)元生長，抑制細胞凋亡、清除自由基）抗氧化、抗炎減輕興奮性毒性作用、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平

缺血性腦卒中的治療概況第二十三頁，共25頁。中風急性期對于血瘀之象明顯者，選取具有活血祛瘀，通絡止痛功效的燈盞細辛注射液。臨床試驗證實是安全且有效的，上市后在全國46家醫(yī)院31724例患者進行再評價，不良反應發(fā)生率僅為0.47‰中風恢復期，經(jīng)過急性期正邪的劇烈交爭后，病情