高妍教授-糖尿病管理個(gè)體化挑戰(zhàn)與對(duì)策

內(nèi)容2012ADA/EASD聲明：以患者為中心，個(gè)體化治療糖尿病如何滿足以患者為中心個(gè)體化治療個(gè)體化設(shè)定血糖控制目標(biāo)個(gè)體化選擇治療方案第1頁(yè)，共40頁(yè)。糖尿病在全球快速流行DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.2011年2030年世界總?cè)丝跀?shù)(十億)7.08.3成年人口數(shù)(20-79歲,十億)4.45.6糖尿病全球患病率(%)8.39.9糖尿病患病人數(shù)(百萬(wàn))366552國(guó)家/地區(qū)2011年國(guó)家/地區(qū)2030年1.中國(guó)90.01.中國(guó)129.72.印度61.32.印度101.23.美國(guó)23.73.美國(guó)29.64.俄羅斯12.64.巴西19.65.巴西12.45.孟加拉國(guó)16.86.日本10.76.墨西哥16.47.墨西哥10.37.俄羅斯14.18.孟加拉國(guó)8.48.埃及12.49.埃及7.39.印度尼西亞11.810.印度尼西亞7.310.巴基斯坦11.4糖尿病患病率(%)(20-79歲)糖尿病患病人數(shù)(20-79歲)排名前10位的國(guó)家/地區(qū)單位:百萬(wàn)第2頁(yè)，共40頁(yè)。住院患者高血糖常見1.ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553-91.2.廣東省糖尿病防治中心.中華醫(yī)學(xué)雜志2006.86(12):815-8183.CookCB,etal.JournalofHospitalMedicine2009;4:E7–E14.4.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982.5.胡耀敏等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010;26:448-451.美國(guó)126家醫(yī)院ICU血糖>10mmol/L3美國(guó)126家醫(yī)院非ICU血糖>10mmol/L3美國(guó)2030名內(nèi)、外科住院患者FPG≥7mmol/L或隨機(jī)血糖≥11mmol/L4

上海2631名內(nèi)科ICU患者FPG≥7mmol/L或隨機(jī)血糖≥11mmol/L5

住院患者中高血糖的患者比例住院患者中已診斷糖尿病的患者比例美國(guó)12-25%1中國(guó)15.1%246%31.7%38%26.3%第3頁(yè)，共40頁(yè)。特殊糖尿病患者也不斷增加兒童糖尿病1IDF2011最新數(shù)據(jù)全球0-14歲兒童T1DM年增長(zhǎng)率達(dá)3%，每年新增7.8萬(wàn)人中國(guó)0-14歲兒童T1DM數(shù)量已達(dá)8,700人妊娠合并糖尿病2-6：華裔為GDM高危人群，既往數(shù)據(jù)顯示我國(guó)GDM患病率在6.8%到14.2%之間GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，患者數(shù)目不斷增多：HAPO研究中，根據(jù)新診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往血糖正常的人群中有16.1%可診斷為GDM糖尿病人群逐漸增加，女性晚育普遍，糖尿病妊娠的發(fā)生率越來(lái)越高老年糖尿病7中國(guó)社會(huì)逐漸老齡化老年人糖尿病患病率在20%左右，高于其他人群1.DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.

2.趙偉，中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2002;10:287-289.3.楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p68，p38.4.馬潤(rùn)玫等.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:455-458.5.魏玉梅,楊慧霞,高雪蓮.中華婦產(chǎn)科雜志.2008,43:648—651.6.KarakashSD,EinsteinFH.CurrOpinEndocrinolDiabetesObes.2011;18:99-103.7.YangW,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.第4頁(yè)，共40頁(yè)。糖尿病患者群的多樣性——

糖尿病管理面臨的挑戰(zhàn)糖尿病治療面臨的挑戰(zhàn)不斷變化糖尿病患者持續(xù)增加住院患者高血糖常見，糖尿病的治療不僅局限在內(nèi)分泌科糖尿病人群不斷變化：兒童、妊娠、老年等特殊年齡糖尿病患者日益增多HellerS,etal.DiabetesMetabResRev.2012,28(1):50-61第5頁(yè)，共40頁(yè)。只有了解不同患者的不同需求，才能做到治療的個(gè)體化如何應(yīng)對(duì)糖尿病管理的多樣性挑戰(zhàn)？

個(gè)體化——糖尿病管理的核心第6頁(yè)，共40頁(yè)。2012ADA/EASD聲明勾畫糖尿病管理模式

——步入"患者為中心"2012年ADA/EASD發(fā)布立場(chǎng)聲明，強(qiáng)調(diào)以患者為中心的個(gè)體化治療

該立場(chǎng)聲明在血糖控制目標(biāo)和治療策略方面充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的管理理念，即“以尊重患者、體現(xiàn)患者意愿、需求、利益為宗旨，指導(dǎo)臨床決策”InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril19第7頁(yè)，共40頁(yè)。2012ADA/EASD聲明的關(guān)鍵七點(diǎn)血糖控制目標(biāo)和降糖治療必須個(gè)體化2型糖尿病治療的基石依然是飲食、運(yùn)動(dòng)和教育如果沒有禁忌癥，二甲雙胍是首選的一線藥物二甲雙胍以外的降糖藥物應(yīng)用，目前的循證資料有限。1-2種OAD或注射藥物聯(lián)合治療是合理的，目的是盡可能減少副作用為了保持血糖控制，大部分患者最終需要胰島素單用或聯(lián)合其他藥物治療如果可能，患者應(yīng)參與所有的治療決定，應(yīng)關(guān)注患者的意愿、需求和價(jià)值治療的主要核心是全面減少心血管危險(xiǎn)因素InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril19第8頁(yè)，共40頁(yè)。AilingChen,etal.DiabetesCare,2012;35:474–481.緩解組vs.未緩解組：*P<0.05，**P<0.01與基線相比：?P<0.05，??P<0.01患者的積極態(tài)度及良好的依從性對(duì)血糖管理非常重要患者治療態(tài)度評(píng)分患者自我管理依從性評(píng)分基線3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月基線3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月緩解組，n＝65未緩解組，n＝53緩解：CSII治療2－3周后，不用降糖藥物血糖保持正常≥12個(gè)月T2DM，n＝118應(yīng)用CSII2－3周治療后停用降糖藥物血糖正常第9頁(yè)，共40頁(yè)。內(nèi)容2012ADA/EASD聲明：以患者為中心，個(gè)體化治療糖尿病如何滿足以患者為中心個(gè)體化治療個(gè)體化設(shè)定血糖控制目標(biāo)個(gè)體化選擇治療方案第10頁(yè)，共40頁(yè)。既往2型糖尿病患者的研究顯示，不是所有的患者都會(huì)從嚴(yán)格的血糖控制中獲益，所以制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)非常重要大部分患者：HbA1c<7.0%病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無(wú)心血管并發(fā)癥：HbA1c：6.0-6.5%（無(wú)重度低血糖或嚴(yán)重副作用的基礎(chǔ)上）重度低血糖史、預(yù)期壽命短、嚴(yán)重并發(fā)癥、大量合并癥等：HbA1c：7.5-8.0%或更高2012ADA/EASD聲明：

綜合考慮患者狀況確定患者治療策略InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril19患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果低血糖和其他不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)糖尿病病程預(yù)期壽命主要的合并癥已有的血管疾病資源及支持系統(tǒng)嚴(yán)格寬松意愿、依從性和自我管理能力好意愿、依從性和自我管理能力差低高新診斷長(zhǎng)病程長(zhǎng)短無(wú)少/輕度嚴(yán)重?zé)o少/輕度嚴(yán)重多少第11頁(yè)，共40頁(yè)。2011AACE指南：HbA1c控制目標(biāo)的個(gè)體化HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;Suppl2:1-53.根據(jù)年齡、合并癥、病程個(gè)體化設(shè)定，大部分患者≤6.5％，一般狀況好的患者可接近正常，一般狀況不好的患者可較寬松第12頁(yè)，共40頁(yè)。中國(guó)指南：HbA1c控制目標(biāo)的分層管理中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2011;27:371-374HbA1c水平適用人群<6.0%新診斷、年輕、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無(wú)低血糖和體重增加等不良反也；勿需降糖藥物于預(yù)者；糖尿病合并妊娠；妊娠期發(fā)現(xiàn)的糖尿病<6.5%<65歲無(wú)糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾?。惶悄虿∮?jì)劃妊娠<7.0%<65歲口服降糖藥物不能達(dá)標(biāo)合用或改用胰島素治療；≥65歲，尢低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臟器功能良好，預(yù)期生存期>15年；胰島素治療的糖尿病計(jì)劃妊娠≤7.5%

已有心血管疾病(CVD)或CVD極高危<8.0%≥65歲，預(yù)期生存期5-15年<9.0%≥65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期<5年；低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)HbA1c是反映血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%。但血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平。而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病或嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬。第13頁(yè)，共40頁(yè)。特殊糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)？第14頁(yè)，共40頁(yè)。權(quán)威指南推薦的院內(nèi)血糖控制目標(biāo)ICU患者1,2：7.8-10mmol/L某些特定患者：6.1-7.8mmol/L不建議<6.1mmol/L非ICU患者1,2

：餐前血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10mmol/L若<5.6mmol/L，需密切注意若<3.9mmol/L，需調(diào)整方案外科手術(shù)3：擇期手術(shù)前：FPG<7.8mmol/L，PPG<10mmol/L手術(shù)后重癥患者：7.8-10.0mmol/L中小手術(shù)患者：FPG<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10mmol/L1.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131.2.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-633.中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010版第15頁(yè)，共40頁(yè)。妊娠期間的血糖控制要更為嚴(yán)格ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63GDM患者孕前1型或2型DM妊娠患者空腹或餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、睡前及夜間3.3–5.4mmol/L（60–99mg/dl）餐后1h≤7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.4–7.1mmol/L（100–129mg/dl）餐后2h≤6.7mmol/L(120mg/dl)糖化血紅蛋白<6.0%避免低血糖ADA指南推薦的妊娠期血糖控制目標(biāo)第16頁(yè)，共40頁(yè)。兒童患者的管理目標(biāo)——

按年齡設(shè)定，避免低血糖中國(guó)指南及ADA推薦的兒童和青少年血糖控制目標(biāo)血糖目標(biāo)值范圍mmol/L（mg/dl）HbA1C理由餐前睡前/夜間幼兒~學(xué)齡前(0～6歲)5.6-10（100-180）6.1-11.1（110-200）<8.5%>7.5%脆性、易發(fā)生低血糖學(xué)齡(7～12歲)5.0-10（90-180）5.6-10（100-180）<8%青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低青春期和青少年期(13～19歲)5.0-7.2（90-130）5.0-8.3（90-150）<7.5%有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)需要考慮發(fā)育和精神健康如無(wú)嚴(yán)重低血糖，較低的目標(biāo)(<7.0%)更為理想ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版第17頁(yè)，共40頁(yè)。ADA2012美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)美國(guó)退伍軍人衛(wèi)生署功能和認(rèn)知未受損且預(yù)期壽命較長(zhǎng)的老年患者接受糖尿病治療時(shí)應(yīng)使用年輕人的血糖治療目標(biāo)不滿足上述情況的老年患者，其血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，應(yīng)用個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，但在所有患者中都應(yīng)避免出現(xiàn)高血糖所致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥一般狀況好，功能和認(rèn)知狀態(tài)好，HbA1c目標(biāo)：<7%一般狀況不好，預(yù)期壽命<5年，強(qiáng)化血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，HbA1c目標(biāo)：8%無(wú)或僅有輕度微血管并發(fā)癥，無(wú)嚴(yán)重合并癥，預(yù)期壽命至少10－15年，HbA1c目標(biāo)：<7%任何患者的HbA1c均應(yīng)<9%，以減少高血糖癥狀病程長(zhǎng)（>10年）或具有合并癥以及需要包括胰島素等多種藥物聯(lián)合治療的患者，HbA1c目標(biāo)：<8%具有終末期微血管并發(fā)癥和/或重度合并癥，和/或預(yù)期壽命<5年，HbA1c目標(biāo)：8－9%設(shè)定目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63BrownAF,etal.JAmGeriatrSoc.2003;51(5SupplGuidelines):S265-80.老年糖尿病的血糖控制目標(biāo)：分層制定第18頁(yè)，共40頁(yè)。內(nèi)容2012ADA/EASD聲明：以患者為中心，個(gè)體化治療糖尿病如何滿足以患者為中心個(gè)體化治療個(gè)體化設(shè)定血糖控制目標(biāo)個(gè)體化選擇治療方案第19頁(yè)，共40頁(yè)。InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril192012ADA/EASD聲明：根據(jù)患者狀況選擇藥物第20頁(yè)，共40頁(yè)。2011AACE指南：

根據(jù)患者HbA1c個(gè)體化選擇治療方案METDPP-41GLP-1TZD2AGI3雙藥治療MET+GLP-1或DDP-41TZD2格列奈類或SU5TZD+GLP-1或DDP-41MET+考來(lái)維侖AGI3MET+GLP-1或DDP-41+TZD2格列奈類或SU4，72~3個(gè)月***三藥治療2~3個(gè)月***MET+GLP-1或DDP-41或TZD2SU或格列奈類4，5MET+GLP-1或DDP-41±TZD2GLP-1或DDP-41±SU7TZD22~3個(gè)月***三藥治療9胰島素±其他藥物6MET+GLP-1或DDP-41±SU7TZD2±TZD2GLP-1或DDP-41胰島素±其他藥物62~3個(gè)月***胰島素±其他藥物62~3個(gè)月***胰島素±其他藥物6生活方式干預(yù)HbA1c6.5%-7.5%**單藥治療HbA1c7.6%-9.0%HbA1c>9.0%雙藥治療8HbA1c目標(biāo)≤6.5%*HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;Suppl2:1-53.未用藥有癥狀已用藥無(wú)癥狀第21頁(yè)，共40頁(yè)。中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年

HbA1c>7.0%則需調(diào)整治療中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版生活方式干預(yù)一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑或或基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c>7.0%）,則進(jìn)入下一步治療主要治療途徑備選治療途徑第22頁(yè)，共40頁(yè)。2型糖尿病……一個(gè)不斷進(jìn)展的疾病隨著時(shí)間的進(jìn)展，大部分患者需要胰島素來(lái)控制血糖InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril19第23頁(yè)，共40頁(yè)。胰島素治療的適合人群口服降糖藥物繼發(fā)失效或存在口服藥物使用的禁忌證短期初診2型糖尿病的強(qiáng)化治療危重疾病高血糖（ICU，CCU)各種急性和慢性并發(fā)癥并發(fā)癥或伴發(fā)病（非危重）圍手術(shù)期高血糖妊娠合并高血糖…………中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版第24頁(yè)，共40頁(yè)。2012ADA/EASD聲明：胰島素治療方案的選擇InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril19Non-insulinregimensBasalinsulinonly（usuallywithoralagents）Basalinsulin+1（mealtime）rapid-actinginsulininjectionPre-mixedinsulintwicedailyBasalinsulin+≥2（mealtime）rapid-actinginsulininjectionMoreflexibleLessflexibleFlexibilityNumberofinjectionsRegimencomplexity321HighMod.Low第25頁(yè)，共40頁(yè)。2012ADA/EASD聲明；2011AACE指南：

基礎(chǔ)——餐時(shí)胰島素方案更為靈活由于B細(xì)胞功能不斷衰退，大部分患者最終會(huì)需要胰島素替代治療理想狀態(tài)下，胰島素治療方案需要根據(jù)不同的患者個(gè)體化制定，要符合患者的飲食、運(yùn)動(dòng)和血糖狀況當(dāng)餐后血糖升高出現(xiàn)時(shí)，就需要考慮給予餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)——餐時(shí)胰島素方案可以提供最精細(xì)、最靈活的餐時(shí)胰島素覆蓋預(yù)混胰島素治療可以用于依從性差的患者，然而，調(diào)整的靈活性較差?；A(chǔ)——餐時(shí)胰島素治療更為靈活，能夠根據(jù)每一餐的進(jìn)食量分別調(diào)整每一餐的胰島素劑量，推薦用于胰島素強(qiáng)化治療，尤其適合飲食不規(guī)律的患者2012ADA/EASD聲明2011AACE指南InzucchiSE,etal.DIABETESCARE2012.publishedonlineApril19HandelsmanY,etal.EndocrPract.2011;Suppl2:1-53.第26頁(yè)，共40頁(yè)。2010中國(guó)2型糖尿病防治指南——

胰島素強(qiáng)化治療更好的改善血糖控制中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。第27頁(yè)，共40頁(yè)。4-T研究：起始胰島素血糖未達(dá)標(biāo)，

70%患者需調(diào)整為基礎(chǔ)-餐時(shí)方案以實(shí)現(xiàn)血糖長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)口服藥治療不達(dá)標(biāo)預(yù)混胰島素每日二次基礎(chǔ)胰島素每日一次餐時(shí)胰島素每日三次3年81.6%1年17.9%基礎(chǔ)-餐時(shí)方案3年73.6%1年4.2%3年67.7%1年8.9%基礎(chǔ)-餐時(shí)方案加用午餐胰島素HbA1c達(dá)標(biāo)Holmanetal.NEJM2007;357:1716-30Holmanetal.NEJM2009;361:1736-47第28頁(yè)，共40頁(yè)。特殊糖尿病患者的治療需求第29頁(yè)，共40頁(yè)。高血糖增加住院患者死亡率死亡率(%)*******血糖（mmol/L）n=2168，ICU住院患者與血糖≤7.0mmol/L組相比，*P<0.05；**P<0.01胡耀敏等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010;26:448-451.第30頁(yè)，共40頁(yè)。胰島素強(qiáng)化治療高血糖ICU患者的獲益外科危重患者：胰島素強(qiáng)化治療顯著減少并發(fā)癥1內(nèi)科危重癥患者：胰島素強(qiáng)化治療顯著改善預(yù)后21.vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–13672.vandenBergheG,etal.NEnglJMed2006;354:449-61.N=1548，外科ICU高血糖患者N=1200，內(nèi)科ICU高血糖患者強(qiáng)化治療組較常規(guī)治療組降低比例(%)敗血癥透析46%P=0.00341%P=0.007-60-50-40-30-20-100ICU住院期間死亡率ICU住院>14天患者比例34%P=0.01整體住院期間死亡率27%P=0.0142%p<0.04縮短減少縮短急性腎損傷ICU住院時(shí)間住院時(shí)間ICU住院>3天者住院期間死亡率14%P=0.06

34%P=0.0415%P=0.0418%P=0.00916%P=0.05-60-50-40-30-20-100ICU住院>3天者90天死亡率強(qiáng)化組與常規(guī)組比較降低比例(%)第31頁(yè)，共40頁(yè)。NICE-SUGAR研究：要關(guān)注治療期間的低血糖時(shí)間（天）P=0.03NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297強(qiáng)化控糖組90天死亡率增加生存率(%)n＝6104，內(nèi)外科ICU高血糖患者P<0.001重度低血糖發(fā)生率%0102030405060708090強(qiáng)化血糖控制組常規(guī)血糖控制組1.00.90.80.70.60.08.0%6.0%4.0%2.0%0.0%第32頁(yè)，共40頁(yè)。ADA指南；AACE/ADA共識(shí)：

住院高血糖患者的管理方法1.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–11312.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63推薦的管理辦法血糖控制目標(biāo)需個(gè)體化推薦使用已證實(shí)安全有效、低血糖率低的治療危重期首選靜脈胰島素輸注非危重患者首選基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素皮下注射治療第33頁(yè)，共40頁(yè)。兒童患者的特點(diǎn)和管理需求兒童患者在許多方面與成人不同，主要包括：胰島素敏感性隨性成熟和生長(zhǎng)發(fā)育而改變睡眠、活動(dòng)和飲食變動(dòng)性較大進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)和管理的能力有限，且監(jiān)管水平受到幼兒園和學(xué)校醫(yī)療保障水平的影響低血糖和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）特別易損害神經(jīng)系統(tǒng)管理需求根據(jù)年齡和生長(zhǎng)發(fā)育階段設(shè)定目標(biāo)治療方案靈活、方便調(diào)整低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63低血糖——兒童糖尿病主要的安全顧慮第34頁(yè)，共40頁(yè)。妊娠期間的高血糖影響母嬰兩代人，需要嚴(yán)格控制血糖對(duì)胚胎及胎兒的影響對(duì)新生兒的影響對(duì)孕婦的影響短期影響孕前高血糖妊娠期高血糖自然流產(chǎn)胎兒畸形胎兒發(fā)育異常巨大胎兒胎兒肺發(fā)育成熟受累呼吸窘迫綜合征低血糖低鈣血癥分娩困難：剖宮產(chǎn)，肩難產(chǎn)先兆子癇長(zhǎng)期影響肥胖、糖尿病、代謝綜合癥楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社2008年9月第一版，p68,101,252,265DabeleaD.DiabetesCare.