NSCLC-王鋼勝優(yōu)秀公開課課件

2012.11非小細(xì)胞肺癌一些臨床問題

NSCLC一.肺癌流行病學(xué)特點(diǎn)及預(yù)防二.診斷三.非小細(xì)胞肺癌的治療

1.手術(shù)治療

2.化療

3.放療

4.靶向治療非小細(xì)胞肺癌一些臨床問題

內(nèi)容流行病學(xué)1.肺癌居于致死癌癥首位流行病學(xué)1.肺癌居于致死癌癥首位美國2011年的156,940人死于肺癌，多于乳腺癌、結(jié)直腸癌和前列腺癌合計(jì)的死亡人數(shù)。美國年估計(jì)值221,130新病例

中國肺癌流行病學(xué)回顧26.9%38.4%30.5%2000-2005年肺癌患者數(shù)Yangetal,2005患者數(shù)流行病學(xué)流行病學(xué)2.女性患者增長迅速煙，有廚房的油煙，有大氣中的污染煙，還有一二三手煙。吸入同樣的煙無論香煙還是油煙或者尾氣，女性比男性更加容易得肺癌！另外，女性體內(nèi)的雌激素水平天生就比男性高，這種差異會(huì)增加她們對肺癌的易感性。Yangetal,2005流行病學(xué)4.周圍型肺癌增多肺周邊地帶更多發(fā)生肺腺癌過濾嘴使吸煙者吸入的顆粒變細(xì)，由此導(dǎo)致這些顆粒進(jìn)入更深的細(xì)支氣管并積聚在那里更低煤焦油香煙，當(dāng)吸煙者吸這類香煙時(shí)，常常把煙吸得更深，以補(bǔ)償他們對成癮性的滿足，從而使煙草中等致癌劑進(jìn)入更細(xì)等細(xì)支氣管。5.吸煙者發(fā)生肺癌危險(xiǎn)性為不吸者的16倍6.大氣污染、理化因素等等曾吸煙者戒煙后的肺癌死亡率風(fēng)險(xiǎn)比較預(yù)防1.戒煙1.戒煙年份成人吸煙率（％）肺癌（％）發(fā)病率死亡率1971371983緩慢下降1991開始下降19942519959.16.7控?zé)熍c肺癌（美國）預(yù)防NSCLC一.肺癌流行病學(xué)特點(diǎn)及預(yù)防二.診斷三.非小細(xì)胞肺癌的治療

1.手術(shù)治療

2.化療

3.放療

4.靶向治療纖維支氣管鏡檢查經(jīng)活檢、刮片陽性率達(dá)80－90％經(jīng)纖支鏡肺活檢、肺泡灌洗對周邊肺癌有一定診斷價(jià)值1.可直視到支氣管內(nèi)新生物2.明確腫瘤部位3.可病理活檢和刷檢4.中央型陽性率高診斷—病理經(jīng)皮肺穿刺活檢成功率高，在CT導(dǎo)向下可以達(dá)到80-95%特異性高（99％）對不能做手術(shù)的患者、病變較多、或轉(zhuǎn)移的患者較適宜診斷—病理診斷—基因從分子水平對疾病的重新認(rèn)識(shí)不斷提高的診斷技術(shù)和不斷積累的臨床實(shí)踐將來的腫瘤治療模式：以分子生物學(xué)診斷為基礎(chǔ)的綜合性靶向治療分子生物學(xué)的創(chuàng)立引起腫瘤治療模式的變化腫瘤部位（實(shí)體）腫瘤組織分子生物學(xué)腫瘤的基因類型診斷—基因EGFR無法獲取病理診斷時(shí)：明顯廣泛轉(zhuǎn)移合并高度營養(yǎng)不良，不能耐受有創(chuàng)檢查時(shí)CT與MRI 對肺癌的診斷

CT與MRI發(fā)現(xiàn)病灶的敏感性優(yōu)于X線，能夠顯示腫瘤與鄰近組織的關(guān)系CT對腫瘤的大小、邊緣、胸水、淋巴結(jié)、病灶與氣管關(guān)系和骨轉(zhuǎn)移顯示比MRI更好MRI能顯示矢狀、冠狀關(guān)系，對脂肪浸潤，病壯與血管關(guān)系顯示更好，對上溝瘤（pancoastcarcinoma）價(jià)值大。診斷PET-CTPET-CT在肺癌診斷中的應(yīng)用，越早期，意義越大診斷其他1.放射性核素肺掃描檢查2.轉(zhuǎn)移病灶活檢3.胸水檢查4.開胸探查5.腫瘤標(biāo)記物診斷N1轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵。N2轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和(或)隆突下淋巴結(jié)。N3轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散(包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié));對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

說明：1.位于同一肺葉的衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶，6版為非T3，7版為T32.伴胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸膜擴(kuò)散腫瘤，6版為非T4，7版為M13.位于同側(cè)肺不同肺葉的腫瘤，6版為M1，7版為T4診斷--分期病灶亞組N0N1N2N3T1T1aIAIIAIIIAIIIBT1bIAIIAIIIAIIIBT2T2aIBIIAIIIAIIIBT2bIIAIIBIIIAIIIBT3IIBIIIAIIIAIIIBT4IIIAIIIAIIIBIIIBM1IVIVIVIV診斷--分期NSCLC的治療（一）I～Ⅲa期：手術(shù)為主的綜合治療▲I期和II期，首選手術(shù)切除（根治為目的）▲III期肺癌，術(shù)后放療能減少局部復(fù)發(fā)▲放療可作為不能手術(shù)時(shí)的替代療法（嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥、高齡、拒絕手術(shù)者）▲輔助性化療的作用治療原則

NSCLC的治療（二）Ⅲb期：化/放療為主的綜合治療▲單獨(dú)放療曾經(jīng)是III期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)療法▲是否手術(shù)切除病灶存在爭議▲誘導(dǎo)化療＋手術(shù)／定期放療顯示比單獨(dú)的手術(shù)或放療更好▲同步放化療示當(dāng)前等治療模式（根據(jù)患者情況亦可序貫放化療）治療原則IV期：化療為主▲化學(xué)治療▲支持療法▲處理轉(zhuǎn)移灶

NSCLC的治療（三）治療原則手術(shù)治療手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌第一代藥物第二代藥物第三代藥物環(huán)磷酰胺

紫杉醇阿霉素 絲裂霉素c

多西紫杉醇順鉑(低劑量)

順鉑(大劑量)

吉西他濱長春新堿 長春花堿 長春瑞濱甲氨喋呤 卡鉑 伊利替康

長春地辛培美曲塞為第四代藥物化療非小細(xì)胞肺癌

治療反應(yīng) TTP MST 1yr順鉑/紫杉醇 21.3% 3.5m 7.8m 31%順鉑/吉西他濱 21% 4.5m 8.1m 36%順鉑/多烯紫杉醇 17.3% 3.3m 7.4m 31%卡鉑/紫杉醇 15.3% 3.3m 8.3m 34%

(ECOG1594;2000)

治療反應(yīng) TTP MST 1yr卡鉑/紫杉醇 27% -- 8m 36%順鉑/長春瑞濱 27% -- 8m33%

(SWOG9509;1999)化療

NSCLC一線化療選擇

(E1594):含鉑類的兩藥聯(lián)合化療方案的療效

Schiller,etal.NEJM20021.00.80.60.40.200 5 10 15 20 25 30Time(months)Cisplatin/paclitaxelCisplatin/gemcitabineCisplatin/docetaxelCarboplatin/paclitaxelProbabilityofsurvivalTherapeuticplateau:overallsurvival<12monthsNSCLC=non-smallcelllungcancer化療早期（Ⅰ、Ⅱ期）嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥、高齡、拒絕手術(shù)者可采用根治行放療局部晚期(ⅢA、ⅢB期)采用：放化療綜合治療，同步放化療或者序貫放化療肺癌術(shù)后放療:R1,R2術(shù)后患者術(shù)后N2患者T3胸壁受侵者沒有進(jìn)行足夠等淋巴結(jié)探查外科醫(yī)師認(rèn)為需要放療者多個(gè)肺門淋巴結(jié)陽性者不宜放療者：ⅠⅡ期術(shù)后；左肺全切放射治療普放radiotherapy放射治療常規(guī)放療1.放射治療范圍治療原發(fā)病灶及相應(yīng)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)，也即累及野照射。2.放射劑量分次劑量為DT1.8～2GY,每周5次?？偭緿T60～70Gy。

適形放療(3-DCRT)主要是指射線束的形狀能完全適應(yīng)腫瘤的形狀，但照射野內(nèi)的劑量均勻。

調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)是在三維適形放療技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，除了完全具備適形放療的優(yōu)點(diǎn)外，照射野內(nèi)的劑量強(qiáng)度可以按治療腫瘤的需要調(diào)節(jié)，就像舞臺(tái)燈光一樣，除了全舞臺(tái)照明之外還會(huì)對主角給予更強(qiáng)的燈光一樣，放療在給整個(gè)腫瘤照射的同時(shí)可以對容易復(fù)發(fā)的部位更強(qiáng)照射。

總的說來，與適形放療相比，調(diào)強(qiáng)放療的控制腫瘤和保護(hù)周圍正常組織兩方面都有優(yōu)勢，特別對于肺癌腫塊距離關(guān)鍵器官（如脊髓）較近時(shí)優(yōu)勢更為明顯。

放射治療1.Ⅰ期（T1N0，T2N0)、Ⅱ期（T1N1M0，T2N1M0，T3N0M0)單純根治性放療，DT66GY/33F,2GY/F.對T1N0，T2N0，周圍型病變，直徑小于5㎝的病例，建議進(jìn)行劑量分割的研究，可采用大分割治療，包括5GY×12F或6GY×10F,應(yīng)用IGRT技術(shù)，BED應(yīng)≥90～100GY.2.局部晚期ⅢA(T3N1M0，T1～3N2M0)和ⅢB(TXN3M0，T4NXM0)單純放療模式：60～70GY/30～35F每日1次照射；同步放化療、誘導(dǎo)化療+同步放化療、誘導(dǎo)化療+單純放療模式：60～66GY,1.8～2GY/F.3.術(shù)后放療規(guī)范①完全切除且切緣陰性者50GY/25F,2GY/Fqd;