川崎病的診斷與治療

川崎病的診斷與治療第1頁(yè)/共64頁(yè)1、何為川崎病？2、川崎病的診斷3、川崎病的治療主要內(nèi)容第2頁(yè)/共64頁(yè)01川崎病何為川崎病？第3頁(yè)/共64頁(yè)川崎病Kawasakidisease，KD1、皮膚黏膜淋巴綜合癥2、全身性中、小動(dòng)脈炎性病變3、表現(xiàn)為高熱、淋巴結(jié)腫大、黏膜皮膚損傷4、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤5、嬰幼兒多見，80%在5歲以下6、病因及發(fā)病機(jī)制未明第4頁(yè)/共64頁(yè)該病于1967年由日本的DrTomisacuKawasaki(川崎富作醫(yī)生)用日文首先報(bào)道(1974年用英文首次報(bào)告了50個(gè)病例)，因此國(guó)際上稱之為川崎病。概述KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178)第5頁(yè)/共64頁(yè)流行病學(xué)KD發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差別和種族差異。資料顯示，以5歲以下兒童為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，KD在不同國(guó)家和地區(qū)的發(fā)病率從高到低排列依次為：日本、韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和中國(guó)香港地區(qū)，中國(guó)大陸和歐美國(guó)家，不同地區(qū)發(fā)病情況不盡相同。但幾乎所有報(bào)道均顯示KD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。第6頁(yè)/共64頁(yè)病因及發(fā)病機(jī)制1.目前并不清楚2.可能與以下一些因素相關(guān)：a.感染：各種病原體（如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等）均可能引起，但缺乏直接證據(jù)證明。

b.免疫激活及細(xì)胞因子:KD急性期出現(xiàn)免疫紊亂，包括明顯細(xì)胞因子瀑布和血管內(nèi)皮細(xì)胞激活，血管內(nèi)皮功能障礙和細(xì)胞間質(zhì)基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)表達(dá)異常等，造成血管壁損傷。

c.遺傳學(xué)背景：存在易感人群。因?yàn)镵D在亞裔人群發(fā)病率顯著高于白種人群;家族發(fā)病率1%，雙胎發(fā)病率13%。第7頁(yè)/共64頁(yè)基本病理Ⅰ期，約1-9天，小動(dòng)脈及其周圍呈現(xiàn)急性炎性改變，有中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，動(dòng)靜脈均受到累及，靜脈損傷較少。Ⅱ期，約10-21天，大中小動(dòng)脈全層血管炎，包括內(nèi)、中、外膜均受到炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，伴水腫和壞死，彈力纖維和肌層斷裂，血管脆性增加，動(dòng)脈壁無法承受其內(nèi)部壓力，特別是舒張壓，導(dǎo)致動(dòng)脈壁腫脹、變形，嚴(yán)重時(shí)可形成血栓和動(dòng)脈瘤。Ⅲ期，約28-31天，動(dòng)脈炎癥逐漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜增厚，鈣化，導(dǎo)致動(dòng)脈部分或完全阻塞，動(dòng)脈瘤進(jìn)一步發(fā)展。Ⅳ期，長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動(dòng)脈可再通。KD的基本病理變化為全身性血管炎累及主動(dòng)脈及其分支，好發(fā)于冠狀動(dòng)脈，病變位置可以區(qū)別KD和其它血管炎綜合征。第8頁(yè)/共64頁(yè)主要特征KD的主要特征是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤。大多數(shù)CAA發(fā)生在近側(cè)區(qū)及其分支，直徑≥8mm的CAA的動(dòng)脈不太可能恢復(fù)到正常形態(tài)右CAA可能導(dǎo)致阻塞或者再通，而左CAA可能發(fā)展到狹窄病變。在擴(kuò)張區(qū)的內(nèi)膜中層的內(nèi)彈性膜的破裂使動(dòng)脈壁變得薄弱，冠狀動(dòng)脈壓力直接導(dǎo)致其腫脹。而在極少數(shù)情況下，動(dòng)脈瘤可能會(huì)在腋窩或腹主動(dòng)脈分支發(fā)展。在KD急性期，血管炎通常在發(fā)病后第7天惡化。而在輕度的疾病中，脈管系統(tǒng)通常在2-3周恢復(fù)正常。第9頁(yè)/共64頁(yè)02川崎病川崎病的診斷第10頁(yè)/共64頁(yè)臨床表現(xiàn)急性起病好發(fā)于嬰幼兒，<5歲患兒占85%以上男孩多見（男：女約2-3：1）臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，病情輕重相差很大第11頁(yè)/共64頁(yè)最早癥狀，達(dá)39～40℃以上。發(fā)生率幾乎100%，1～2周；稽留熱或弛張熱型，抗生素?zé)o效。臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱第12頁(yè)/共64頁(yè)

89-100%患者,急性期發(fā)熱后24-48小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)，球結(jié)膜充血重于瞼結(jié)膜充血。無水腫及分泌物。自限性。臨床表現(xiàn)（二）眼結(jié)膜炎第13頁(yè)/共64頁(yè)球結(jié)合膜炎Pediatrics

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第14頁(yè)/共64頁(yè)

唇紅干燥或伴覆以磷屑、皸裂、出血或結(jié)痂,楊梅舌。發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)持續(xù)9-12天與眼充血時(shí)間相近臨床表現(xiàn)（三）口腔黏膜病變第15頁(yè)/共64頁(yè)

草莓舌

口唇皸裂Pediatrics

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第16頁(yè)/共64頁(yè)

急性期：掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期：體溫下降時(shí)，硬性水腫亦隨之消退，約第2周出現(xiàn)指、趾端甲下膜樣脫皮。肛周脫皮。臨床表現(xiàn)（四）四肢變化第17頁(yè)/共64頁(yè)肢端硬性腫脹Pediatrics

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肢端膜狀脫屑第18頁(yè)/共64頁(yè)肛周脫皮第19頁(yè)/共64頁(yè)

發(fā)熱后數(shù)天,于手足硬腫周期出現(xiàn)多形性紅色皮疹:播散性紅斑、丘疹、斑丘疹、偶有小膿皰；可相似于蕁麻疹、多形性紅斑和猩紅熱。全身性分布持續(xù)5-7天卡介苗接種處紅斑硬結(jié)臨床表現(xiàn)（五）多形性皮疹第20頁(yè)/共64頁(yè)皮膚多型紅斑卡介苗接種處紅斑Pediatrics

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第21頁(yè)/共64頁(yè)發(fā)熱同時(shí)或發(fā)熱后3天內(nèi)出現(xiàn)，一過性；頸淋巴結(jié)腫大1.5cm以上多單側(cè)發(fā)生非化膿性，觸痛不明顯偶有頜下彌漫性腫脹，可能被誤診為“腮腺炎”臨床表現(xiàn)（六）頸部淋巴結(jié)腫大第22頁(yè)/共64頁(yè)頸淋巴結(jié)腫大第23頁(yè)/共64頁(yè)

消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)其他臨床表現(xiàn)－多器官侵犯

第24頁(yè)/共64頁(yè)

腹痛、腹瀉，偶有惡心肝細(xì)胞侵犯：10-20%輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高膽囊腫痛：10%其他臨床表現(xiàn)（一）消化系統(tǒng)第25頁(yè)/共64頁(yè)蛋白尿非特異性尿道炎無菌性膿尿其他臨床表現(xiàn)（二）泌尿系統(tǒng)第26頁(yè)/共64頁(yè)

關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛，多大關(guān)節(jié)受累其他臨床表現(xiàn)（三）骨骼肌肉系統(tǒng)（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)無菌性腦膜炎，主要通過腦脊液診斷第27頁(yè)/共64頁(yè)冠狀動(dòng)脈損害、動(dòng)脈瘤形成可引起心肌梗死，發(fā)生心力衰竭、心源性休克或猝死，30％心包積液。聽診：可有雜音、奔馬律、心音低鈍；EEG：P-R或Q-T間期延長(zhǎng)，心律失常；X線：心影擴(kuò)大；超聲：可見心包積液、冠狀動(dòng)脈瘤；其他臨床表現(xiàn)（五）心血管系統(tǒng)（決定該病病死率的主要原因）第28頁(yè)/共64頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高，以中性為主ESR&CRP升高貧血，血小板升高低鈉血癥低白蛋白血癥轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)病7天如果血小板及ESR、CRP正常，可基本排除KD（一）血液相關(guān)檢查第29頁(yè)/共64頁(yè)

竇性心動(dòng)過速、非特異性ST-T改變、QRS低電壓、PR/QT延長(zhǎng)、心肌缺血，心律失常

實(shí)驗(yàn)室檢查（二）心電圖第30頁(yè)/共64頁(yè)(三)胸片可示肺部紋理增多,模糊或有片狀陰影心影可擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)室檢查第31頁(yè)/共64頁(yè)

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張小于5歲兒童冠狀動(dòng)脈主干直徑>3mm，5歲及5歲以上兒童>4mm；冠狀動(dòng)脈局部?jī)?nèi)徑較鄰近處明顯擴(kuò)大(≥1.5倍)冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑z值≥2.0實(shí)驗(yàn)室檢查(四)超聲心動(dòng)圖第32頁(yè)/共64頁(yè)

冠狀動(dòng)脈瘤：小動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張：局部冠脈擴(kuò)張內(nèi)徑≤4mm。中等動(dòng)脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑>4mm且≤8mm，≥5歲發(fā)病

的兒童，冠脈管腔內(nèi)徑介于正常冠脈內(nèi)徑的1.5－4倍。巨大冠脈瘤：冠脈管腔內(nèi)徑>8mm，≥5歲的兒童，管腔

內(nèi)徑>正常冠脈內(nèi)徑的4倍。實(shí)驗(yàn)室檢查(四)超聲心動(dòng)圖第33頁(yè)/共64頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)周圍肢體的變化：急性期掌趾紅斑，手足硬性水腫，恢復(fù)期指趾端膜狀蛻皮；多形性紅斑；眼結(jié)合膜充血，非化膿性；唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌；頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大。不明原因發(fā)熱5天以上，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎病如果5項(xiàng)主要表現(xiàn)只具備3項(xiàng)或3項(xiàng)以下，則需經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤，才可確診。第34頁(yè)/共64頁(yè)

診斷標(biāo)準(zhǔn)的基本臨床表現(xiàn)并非特異，因此需除外類似表現(xiàn)的其他疾病：病毒感染(麻疹、腺病毒、腸道病毒、EB病毒)；猩紅熱；葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征；中毒休克綜合征；細(xì)菌性淋巴結(jié)炎；藥物過敏反應(yīng)；Stevens—Jonhson綜合征；幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；鉤端螺旋體?。还^敏反應(yīng)(紅皮水腫性多神經(jīng)病)。鑒別診斷第35頁(yè)/共64頁(yè)不完全川崎病事實(shí)上，約有15-20%的KD患者是不完全KD。如果不存在5個(gè)或更多的主要癥狀，在排除其他情況下，而又懷疑KD者，可以被診斷為不完全KD。因?yàn)樾难墚惓Ｔ诓煌耆獽D患者中并不罕見，尤其是當(dāng)發(fā)熱存在時(shí)，CAL的發(fā)生發(fā)展并不少見，因此，即使患者少于5個(gè)上述癥狀，也應(yīng)該進(jìn)行KD評(píng)估，而不應(yīng)視為輕度病情。不完全KD的診斷不能僅依據(jù)KD的主要癥狀，例如，嬰幼兒卡介苗接種部位在1年內(nèi)出現(xiàn)的發(fā)紅和結(jié)痂以及≥4歲的兒童出現(xiàn)的多灶性頸淋巴結(jié)腫大都是KD的特征。第36頁(yè)/共64頁(yè)不完全川崎病的診斷

該類患兒的臨床特征少于典型KD患兒，并非患兒表現(xiàn)不典型，所以應(yīng)用“不完全(incomplete)”KD比“不典型(atypical)”KD更為確切。FreemanAF．IssuesinthediagnosisofKawasakidisease．ProgPediatrCardiol。2OO4．19：123．128．發(fā)生率：不完全川崎病約占總病例的10%。注意：不是輕癥，恰恰相反，此型多發(fā)于高危人群，冠脈瘤發(fā)生率更高，預(yù)后相對(duì)更不好。第37頁(yè)/共64頁(yè)

患兒具有發(fā)熱≥5d，但是在其他5項(xiàng)臨床特征中僅具有2項(xiàng)或3項(xiàng)，都應(yīng)該考慮不完全川崎病。不完全KD的癥狀出現(xiàn)頻度分別為發(fā)熱75％，結(jié)膜變化75％，四肢末端改變70％，口唇變化65％，皮疹50％，頸部淋巴結(jié)腫脹出現(xiàn)頻度較低35％。因此不完全KD中，以發(fā)熱及恢復(fù)期肢端膜狀脫屑多見，而頸部淋巴結(jié)腫脹少見。不完全川崎病的診斷第38頁(yè)/共64頁(yè)03川崎病川崎病的治療第39頁(yè)/共64頁(yè)免疫球蛋白NakamuraY,YashiroM,UeharaRetal.EpidemiologicfeaturesofKawasakidiseaseinJapan:Resultsofthe2009–2010nationwidesurvey.J.Epidemiol.2012;22:216–21.目前，對(duì)于急性期KD的最有效的抗炎治療為靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。在發(fā)病10日內(nèi)一次性給予2g/Kg的IVIG可以降低CAL的發(fā)生率（圖2）。有研究表明，在日本的1991-2000年間，平均每?jī)赡陜?nèi)的KD的死亡數(shù)量為51例，而在2001-2010年間，由于引進(jìn)使用2g/kg的IVIG，死亡數(shù)量下降至19例，下降了60%以上。IVIG第40頁(yè)/共64頁(yè)作用機(jī)制由于KD的病因還未完全明確，所以對(duì)于IVIG的治療機(jī)制目前仍然是猜測(cè)的，因此列出了目前的一些猜測(cè)的作用機(jī)制。4.T細(xì)胞的作用調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞因子的產(chǎn)生中和T細(xì)胞超抗原調(diào)控細(xì)胞凋亡5.樹突狀細(xì)胞的作用抑制分化和成熟調(diào)節(jié)炎性因子的產(chǎn)生6.其它免疫分子的相互作用抑制自身抗體產(chǎn)生以抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞由中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞結(jié)合引起的噬菌作用的加速（親菌素作用）抑制炎癥相關(guān)基因S100的mRNA抑制由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的CCR2基因表達(dá)的MCP-1受體CCR2，C-C趨化因子受體2型;FcγRIIB，F(xiàn)cγIIB受體;FcRn，新生兒Fc受體;IVIG，靜脈內(nèi)免疫球蛋白;MCP-1，單核細(xì)胞趨化蛋白-1。

1.Fc受體介導(dǎo)的效果巨噬細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞上的Fc受體阻斷抗體依賴性細(xì)胞毒性抑制FcγRIIB受體的誘導(dǎo)促進(jìn)抗體清除以阻斷新生兒Fc受體2.抗炎作用減弱補(bǔ)體介導(dǎo)的損傷減少免疫復(fù)合物介導(dǎo)的炎癥誘導(dǎo)抗炎性細(xì)胞因子抑制內(nèi)皮細(xì)胞的活化中和微生物毒素減少類固醇的需求基質(zhì)金屬蛋白酶的調(diào)節(jié)作用3.B細(xì)胞和抗體的作用突發(fā)骨髓B細(xì)胞所有組成成分的控制通過Fcγ受體信號(hào)陰性抗體產(chǎn)生的選擇性下調(diào)/上調(diào)通過特異型抗體中和自身抗體循環(huán)IVIG第41頁(yè)/共64頁(yè)處理方法及用量始療：通常在KD發(fā)病7天內(nèi)給予IVIG。劑量：急性KD建議IVIG劑量為每日2g/Kg，一次性給藥；或者每日1g/Kg，連續(xù)用1或2天，改為一次性給藥；或者每日200-400mg/Kg，連續(xù)3-5天，分次給藥。方法：在予以每日1g/Kg時(shí)，如果在第一天就能看到臨床療效，就可能沒必要繼續(xù)治療到第二天。對(duì)于每日2g/Kg的一次性給藥方案，在給藥后的第30-60分鐘內(nèi)必須采取較慢的輸注速率并密切監(jiān)測(cè)，因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如果在治療的第1小時(shí)內(nèi)（平均速率=0.01mg/Kg每分鐘，最大速率<0.03mg/Kg每分鐘）未出現(xiàn)不良反應(yīng)，那么就可以在12-20h內(nèi)靜脈滴注完，輸注速率不可過快，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致心功能不全，出現(xiàn)容量超負(fù)荷，輸注過程中要仔細(xì)觀察患者血流動(dòng)力學(xué)。IVIG第42頁(yè)/共64頁(yè)耐IVIG患者的IVIG再治療

在予以2g/KgIVIG一線治療的KD患兒中，大約有15-20％的患兒出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)熱（日本在第21次KD全國(guó)調(diào)查中占16.6%），而對(duì)于這類患者的最佳二線治療仍然存在很多爭(zhēng)議。第21次KD全國(guó)調(diào)查顯示，在3231例耐IVIG患者中，91.5％的患者仍被給予IVIG治療，IVIG聯(lián)合類固醇治療占29.0％，IFX治療占4.3％，免疫抑制劑治療占3.7％，以及PE治療占2.2％。大約有一半的患者經(jīng)單獨(dú)IVIG再治療仍然有效。近年來，為了評(píng)估耐IVIG出現(xiàn)的可能性，提出了許多評(píng)分系統(tǒng)。分界得分小林計(jì)分法（≥5分；76%敏感，80%特異性）

Na≤133mmol/L2使用IVIG初始治療疾病天數(shù)（=KD診斷）4天或更早2AST≥100IU/L2中性粒細(xì)胞百分比≥80%2

CRP≥10mg/dL1血小板計(jì)數(shù)≤30.0×104/mm31年齡≤12月1江上計(jì)分法（≥3分；78%敏感，76%特異性）

ALT≥80IU/L2使用IVIG初始治療疾病天數(shù)（=KD診斷）4天或更早1

CRP≥8mg/dL1血小板計(jì)數(shù)≤30.0×104/mm31年齡≤6月1佐野計(jì)分法（≥2分；77%敏感，86%特異性）AST≥200IU/L1總膽紅素≥0.9mg/dL1CRP≥7mg/dL1IVIG第43頁(yè)/共64頁(yè)有研究表明，在7259名接受IVIG治療的患者中，有484至697例發(fā)生不良反應(yīng)（9.6％），其中只有68至78例發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)（1.1％）。SajiT,SonobeT,HamaokaKetal.SafetyandeffectivenessofintravenousimmunoglobulinpreparationsforthetreatmentofKawasakidisease.Prog.Med.2012;32:1369–75.副作用副作用發(fā)病數(shù)百分比（%）肝功能異常690.95肝酶試驗(yàn)結(jié)果異常400.55瘙癢、疹781.07低體溫500.69低血壓190.26無菌性腦膜炎190.26蒼白150.21發(fā)紺140.19心力衰竭130.18休克130.18四肢厥冷130.18溶血性貧血40.06Ig治療KD的副作用的后市場(chǎng)調(diào)查（治療數(shù)目：7259）IVIG第44頁(yè)/共64頁(yè)

雖然IVIG的副作用很少見，但也可能出現(xiàn)，包括治療后寒戰(zhàn)和寒戰(zhàn)，休克（如發(fā)紺和低血壓），過敏反應(yīng)，無菌性腦膜炎，溶血性貧血，肝功能障礙，黃疸，急性腎功能衰竭，血小板減少癥，和肺水腫。因此，在開始治療時(shí)和輸液速度增加時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)冷漠、發(fā)抖、意識(shí)改變、發(fā)紺、低血壓和休克。而且，在急性KD期間很有可能發(fā)生心功能不全甚至急性心臟衰竭，所以應(yīng)密切注意患者的生命體征，并預(yù)防突然出現(xiàn)循環(huán)血量增加。高發(fā)病率罕見全身性的疲勞、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部紅斑過敏反應(yīng)系統(tǒng)性副作用食欲不振、肌痛、關(guān)節(jié)痛、肢腫普通感冒癥狀、過敏反應(yīng)、眼斂水腫神經(jīng)頭痛、偏頭痛、頭暈無菌性腦膜炎、乏力、感覺異常呼吸呼吸短促、咳嗽、支氣管痙攣胸膜（腔）積液、輸血相關(guān)性肺疾病、肺水腫心血管低血壓、高血壓、胸痛心律不齊、心肌梗塞胃腸食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉味覺障礙腎臟腎小管疾病、腎衰竭皮膚蕁麻疹、紅斑、丘疹、瘙癢多形滲出性紅斑血液溶血血栓栓塞、高粘滯綜合癥、白細(xì)胞減少癥IVIG第45頁(yè)/共64頁(yè)注意事項(xiàng)下列患者應(yīng)該慎重使用IVIG：1.IgA缺乏者：可能會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)。2.腎損傷者：可能會(huì)導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步受損。3.有或既往有腦或心血管損害史者：如果高劑量的IVIG輸注速率過快，可能會(huì)使血液粘度增加，導(dǎo)致血栓栓塞，如腦?；蛐募」Ｋ馈?.有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)者：快速輸注高劑量的IVIG可能會(huì)增加血液黏稠度，并導(dǎo)致血栓栓塞。5.患有溶血性貧血，失血性貧血，免疫缺陷，或免疫疾病的患者：在感染人類細(xì)小病毒B19后，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的全身反應(yīng)，如發(fā)燒和突然性或持續(xù)性貧血。6.心功能不全者：大劑量丙種球蛋白有可能導(dǎo)致心功能不全或加劇現(xiàn)有的心臟衰竭。

IVIG第46頁(yè)/共64頁(yè)作用機(jī)制1阿司匹林通過環(huán)氧化酶-1的活化來阻斷血栓素2(TXA2)的合成，以此起到不可逆地抑制血小板凝集的作用。阿司匹林可以同時(shí)阻斷前列腺素E2（PGE2）的形成起到抗炎作用。阿司匹林因?yàn)榘⑺酒チ值淖饔脵C(jī)制因劑量而異，所以在KD的發(fā)熱階段，由于阿司匹林的吸收減少和低白蛋白，為了達(dá)到預(yù)期的抗凝效果，通常使用中、高劑量的阿司匹林，而在發(fā)熱之后的階段，發(fā)生CAA的風(fēng)險(xiǎn)已明顯下降，通常使用低劑量來抑制血小板凝集。適應(yīng)癥所有患者。2ASA第47頁(yè)/共64頁(yè)治療方法和劑量31、口服。2、在美國(guó)，通常將高劑量的阿司匹林約80-100mg/Kg/天與IVIG合用作為初始治療。3、在日本，通常用較少劑量阿司匹林約30-50mg/Kg/天與IVIG合用，分3次服用。4、退熱48-72h后，可以將劑量減少到每日一次3-5mg/Kg。5、即使是沒有CAA的患者，在癥狀出現(xiàn)后，阿司匹林依然要繼續(xù)使用6-8周。ASA第48頁(yè)/共64頁(yè)副作用41、高劑量的阿司匹林可能會(huì)導(dǎo)致出血、哮喘發(fā)作、肝功能受損和消化道潰瘍。2、其他副作用有咯血、蕁麻疹、皮疹、食欲不佳和腎損傷。3、肝功能不全較常見，所以必須進(jìn)行常規(guī)肝酶監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)減少劑量或臨時(shí)停止治療。4、對(duì)于患有水痘或流感的患兒，應(yīng)警惕Reye綜合癥的發(fā)生?，F(xiàn)有證據(jù)還不能證明長(zhǎng)期使用低劑量阿司匹林的兒童有患Reye綜合癥的更高風(fēng)險(xiǎn)，但這些病人還是應(yīng)該接種流感疫苗來確保安全。ASA第49頁(yè)/共64頁(yè)其他抗血小板藥物這些抗血小板藥物治療KD的適應(yīng)癥都是未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可的。第50頁(yè)/共64頁(yè)作用機(jī)制11、抑制由糖皮質(zhì)激素受體而引起炎癥蛋白的轉(zhuǎn)錄；2、抑制免疫細(xì)胞和由于非基因組活動(dòng)所產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子，如改變細(xì)胞膜的功能等。適應(yīng)癥1、經(jīng)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示患者耐受IVIG；2、經(jīng)一線IVIG治療后發(fā)現(xiàn)患者耐受IVIG；3、IVMP可作為治療KD的還未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可的藥物。2甲基強(qiáng)的松龍沖擊靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍（IVMP）作用強(qiáng)大，能夠快速發(fā)揮的免疫抑制作用，較少引起電解質(zhì)失衡。IVMP第51頁(yè)/共64頁(yè)治療方法和劑量3對(duì)于腎臟疾病或結(jié)締組織疾病的患者，IVMP的標(biāo)準(zhǔn)劑量是20-30mg/KgIVMP，靜脈滴注2-3小時(shí)，每天給予一次，連續(xù)1-3天。而對(duì)于KD的患者，要分情況處理：1、聯(lián)合IVIG作為一線治療：一次性給予30mg/KgIVMP。2、耐IVIG患者的二線治療：每天一次性給予30mg/KgIVMP，連續(xù)1-3天。因?yàn)镮VIG的半衰期只有3h，因此，有報(bào)道提示可以每天給予1-2mg/kg的IVMP聯(lián)合PSL，逐漸減量，持續(xù)1-3周。MiuraM,TamameT,NaganumaTetal.SteroidpulsetherapyforKawasakidiseaseunresponsivetoadditionalimmunoglobulintherapy.PaediatrChildHealth.2011;16:479–84.IVMP第52頁(yè)/共64頁(yè)副作用4竇性心動(dòng)過緩（6-82％），高血壓（10-91％），高血糖癥（6-55％）和低溫（6-9％）。因此，在IVMP治療期間必須監(jiān)測(cè)患者的生命體征?？山o予H2受體阻滯劑和/或其它抗酸劑以避免胃腸道潰瘍的發(fā)生，也可給予肝素預(yù)防血栓形成。IVMP第53頁(yè)/共64頁(yè)作用機(jī)制11、通過細(xì)胞質(zhì)類固醇受體，PSL抑制炎性細(xì)胞因子的基因的轉(zhuǎn)錄并促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄。2、通過PSL抑制炎性細(xì)胞因子，趨化因子，以及細(xì)胞粘附分子抑制炎癥。3、此外，PSL刺激機(jī)體產(chǎn)生抗炎蛋白如脂皮質(zhì)蛋白，IL-1受體拮抗劑，β-2腎上腺素能受體和IκB激酶。

潑尼松龍適應(yīng)癥1、經(jīng)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示患者耐受IVIG；2、經(jīng)一線IVIG治療后發(fā)現(xiàn)患者耐受IVIG；3、PSL可作為治療KD的還未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可的藥物。2潑尼松龍（PSL）具有強(qiáng)大的抗炎作用，可以快速解決由KD引起的血管炎，從而抑制了冠狀動(dòng)脈重塑的潛在風(fēng)險(xiǎn)。PSL第54頁(yè)/共64頁(yè)治療方法和劑量31、發(fā)熱期間：與IVIG聯(lián)合使用，每日2mg/Kg的PSL，分三次給藥，靜脈注射。2、退熱或一般情況改善后：PSL改口服。3、CRP正?；螅撼跏济咳?mg/Kg的PSL，分三次給藥，持續(xù)5天。如果發(fā)熱未復(fù)發(fā)，PSL劑量改為每日1mg/Kg，分兩次給藥，持續(xù)5天，然后PSL劑量降為每日0.5mg/Kg，一次性給藥，持續(xù)5天。如果在減少劑量后發(fā)熱復(fù)發(fā)，應(yīng)綜合考慮其他治療，如增加PSL劑量，IVIG再治療，或其他治療。發(fā)熱復(fù)發(fā)常見于PSL劑量從2mg/Kg減少至1mg/Kg后4-5天內(nèi)。KobayashiT,SajiT,OtaniTetal.EfficacyofimmunoglobulinplusprednisoloneforpreventionofcoronaryarteryabnormalitiesinsevereKawasakidisease:Aprospective,randomised,open,blinded-endpointtrial.Lancet2012;379:1613–20.PSL第55頁(yè)/共64頁(yè)副作用4滿月臉（絕大多數(shù)），退熱后低溫，休克（0.08％），感染（2.54％），股骨頭缺血性壞死?。?.36％），胃腸穿孔（0.02％），胃腸道出血（0.80％），胃腸道潰瘍（0.02％），糖尿病（3.95％），后囊下白內(nèi)障（0.09％），胰腺炎（0.03％），充血性心臟衰竭（0.02％），和肝功能受損（1.21％），以及循環(huán)衰竭，心律失常，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，骨質(zhì)疏松癥，肌病，血栓，顱內(nèi)壓增高，癲癇發(fā)作，精神功能異常，青光眼，中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，食管炎，及黃疸（發(fā)生率不詳）。PSL第56頁(yè)/共64頁(yè)禁忌癥51、伴感染且抗微生物制劑無效者，如全身性真菌病；2、嚴(yán)重感染伴腎功能下降或慢性腎功能衰竭者；3、有急性心肌梗塞史。PSL第57頁(yè)/共64頁(yè)抗凝劑在KD急性期，凝血/纖溶系統(tǒng)被激活。因此，在恢復(fù)期，CAA患者需要通過抗凝治療來抑制凝血/纖溶系統(tǒng)的激活，而無CAL的患者沒有必需進(jìn)行抗凝治療。目前常用的抗凝治療主要有華法林、普通肝素、低分子肝素治療以及溶栓治療。雖然華法林作為廣泛口服抗凝劑，但對(duì)于緊急治療的患者，應(yīng)該先靜脈注射普通肝素（UFH），然后改用華法林治療。第58頁(yè)/共64頁(yè)作用機(jī)制：通過抑制維生素K依賴性凝血因子II，VII，IX和X的生物合成達(dá)到抗凝血作用適應(yīng)癥：大、中型CAA，急性心肌梗死，CAA血栓形成。治療方法：口服，0.05-0.12mg/Kg，單一劑量。KD患者應(yīng)根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)