工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理

工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理第1頁(yè)/共21頁(yè)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理范圍工傷保險(xiǎn)的醫(yī)療管理包括對(duì)工傷人員輔助器具配置管理、工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)行為和對(duì)工傷人員的就醫(yī)行為的管理，以及對(duì)工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”）等工傷醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的管理。

第2頁(yè)/共21頁(yè)提綱

協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理

就醫(yī)行為的管理

“三個(gè)目錄”的管理

輔助器具配置管理

第3頁(yè)/共21頁(yè)協(xié)議機(jī)構(gòu)的管理

協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀（名單）協(xié)議康復(fù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀

第4頁(yè)/共21頁(yè)就醫(yī)行為的管理

到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定急診就近就醫(yī)備案的規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批的規(guī)定特殊情況辦理審批的規(guī)定工傷并發(fā)癥的確認(rèn)工傷舊病復(fù)發(fā)的確定

第5頁(yè)/共21頁(yè)1、到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定《工傷保險(xiǎn)條例》第二十九條第二款規(guī)定“職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)”《南京市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第十九條規(guī)定“工傷職工進(jìn)行醫(yī)療、康復(fù)性治療和輔助器具配置，應(yīng)當(dāng)在工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)進(jìn)行，并按照規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇?！?/p>

第6頁(yè)/共21頁(yè)2、急診就近就醫(yī)備案的規(guī)定

《南京市工傷保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》第五十六條第二款規(guī)定“除緊急救治情況外，未經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付”。第7頁(yè)/共21頁(yè)3、轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批的規(guī)定

《南京市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第二十一條規(guī)定“

工傷職工到統(tǒng)籌區(qū)以外就醫(yī)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意。工傷職工治療工傷的費(fèi)用符合本市工傷保險(xiǎn)基金支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險(xiǎn)基金列支。工傷職工所需交通、食宿費(fèi)用由所在單位按本單位因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)”。第8頁(yè)/共21頁(yè)4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（一）特殊檢查特殊檢查項(xiàng)目包括：（1）動(dòng)態(tài)心電圖；（2）CT和ECT；（3）核磁共振；（4）腦地形圖；（5）彩色多普勒，以及費(fèi)用高于200元以上的其他檢查項(xiàng)目。因傷情需要，確需做特殊檢查的，應(yīng)事先填寫(xiě)特殊檢查申請(qǐng)表，由就診醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出，院工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理部門(mén)簽署意見(jiàn)并蓋章，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未辦理手續(xù)所發(fā)生的特殊檢查費(fèi)用不得在工傷保險(xiǎn)基金中列支。

第9頁(yè)/共21頁(yè)4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（二）康復(fù)治療

康復(fù)治療項(xiàng)目包括：物理治療（如：高壓氧、超聲波治療、微波治療、蠟療和磁療等）、民族療法（如：熏蒸治療、針灸治療和推拿治療等），以及各種康復(fù)訓(xùn)練（如：運(yùn)動(dòng)療法、平衡功能訓(xùn)練和語(yǔ)言訓(xùn)練等）。因傷情需要，確需康復(fù)治療的，應(yīng)填寫(xiě)康復(fù)治療申請(qǐng)表，由就診醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出，院工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理部門(mén)簽署意見(jiàn)并蓋章，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未辦理手續(xù)所發(fā)生的康復(fù)治療費(fèi)用不得在工傷保險(xiǎn)基金中列支。

第10頁(yè)/共21頁(yè)4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（三）復(fù)診住院治療工傷職工因傷情需要，確需復(fù)診住院治療的，應(yīng)填寫(xiě)住院治療申請(qǐng)表，由就診醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出，院工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理部門(mén)簽署意見(jiàn)并蓋章，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未辦理手續(xù)所發(fā)生的住院治療費(fèi)用不得在工傷保險(xiǎn)基金中列支。

第11頁(yè)/共21頁(yè)4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（四）固定材料工傷職工因傷情需要，確需使用固定材料（包括內(nèi)固定材料和外固定材料）的，應(yīng)填寫(xiě)固定材料申請(qǐng)表，由就診醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出，院工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理部門(mén)簽署意見(jiàn)并蓋章，報(bào)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未辦理手續(xù)所發(fā)生的固定材料費(fèi)用不得在工傷保險(xiǎn)基金中列支。

第12頁(yè)/共21頁(yè)4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（五）長(zhǎng)期治療

辦理工傷保險(xiǎn)專(zhuān)用病歷。

第13頁(yè)/共21頁(yè)5、工傷并發(fā)癥的確認(rèn)

根據(jù)《南京市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第十七條規(guī)定“工傷直接引發(fā)的疾病或者并發(fā)癥的確認(rèn)”由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)鑒定。

第14頁(yè)/共21頁(yè)6、工傷舊病復(fù)發(fā)的確認(rèn)

根據(jù)《南京市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第十七條規(guī)定“舊傷復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的確認(rèn)”由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)鑒定。

第15頁(yè)/共21頁(yè)“三個(gè)目錄”的管理

藥品目錄管理診療項(xiàng)目目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

第16頁(yè)/共21頁(yè)1、藥品目錄管理《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄的通知》（勞社部發(fā)[2004]23號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄的通知》（蘇勞社[2005]33號(hào)）目錄構(gòu)成：《目錄》中藥品分為西藥、中成藥和中藥飲片三部分。工傷保險(xiǎn)基金準(zhǔn)予支付的西藥品種為1432個(gè)（醫(yī)保1427個(gè)），中成藥品種為942個(gè)，民族藥品品種50個(gè)。

第17頁(yè)/共21頁(yè)2、診療項(xiàng)目目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

江蘇省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、江蘇省財(cái)政廳、江蘇省衛(wèi)生廳、江蘇省物價(jià)局、江蘇省中醫(yī)藥局頒布的《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（蘇勞社[2005]49號(hào)）對(duì)診療項(xiàng)目和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的支付范圍進(jìn)行了規(guī)定。第18頁(yè)/共21頁(yè)輔助器具配置管理

輔助器具配置定點(diǎn)管理輔助器具范圍（義齒、義