常用腎臟檢查

常用腎臟檢查第1頁/共78頁腎臟的解剖第2頁/共78頁腎臟解剖第3頁/共78頁腎臟的組織學第4頁/共78頁腎臟的組織學

第5頁/共78頁腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細段遠端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結構及功能濾過功能重吸收：2/3水電介質(zhì)小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠端腎單位第6頁/共78頁腎臟的生理功能生成尿液水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

調(diào)節(jié)細胞外液量調(diào)節(jié)細胞外液滲透濃度調(diào)節(jié)酸堿平衡

內(nèi)分泌功能

分泌激素

腎素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)前列腺素族紅細胞生成素降解部分內(nèi)分泌激素作為腎外激素的靶器官腎小球濾過腎小管重吸收、排泌第7頁/共78頁腎臟疾病的實驗室檢查尿液檢查：常規(guī)檢查細菌學檢查特殊生化檢查（蛋白、酶學）腎功能檢查：腎小球濾過功能腎小管功能檢查腎血流量測定腎臟活體組織病理檢查腎臟內(nèi)分泌功能檢查

腎素－血管緊張素系統(tǒng)激肽釋放酶－激肽系統(tǒng)前列腺素

1,25-二羥膽骨化醇第8頁/共78頁尿液檢查尿量異常血尿蛋白尿管型尿白細胞尿第9頁/共78頁尿的異常----尿量異常少尿：24h尿量<400ml或每小時尿量持續(xù)地<17ml。無尿：24h尿量<100ml，常見于：急性腎功能衰竭急性尿路梗阻急性腎皮質(zhì)壞死和嚴重的急性或急進性腎炎終末期腎臟病。多尿：24h尿量>2500ml。常見于：各種原因所致飲水增加；原發(fā)性或繼發(fā)性尿崩癥或腎性尿崩癥；溶質(zhì)利尿性多尿：如血糖過高；各種腎小管、間質(zhì)損害疾病夜尿：正常人夜間排尿0—2次，總量不超過白天的1/3。常見于：腎小管、間質(zhì)疾病或功能減退第10頁/共78頁

尿的異常----血尿血尿診斷標準尿沉渣鏡檢，紅細胞數(shù)≥3個/HPF

細胞計數(shù)盤計數(shù)>8000個/ml

每小時紅細胞排泄率大于10萬

12小時尿沉渣計數(shù)大于50萬

第11頁/共78頁尿的異常----血尿血尿定位診斷上尿路或下尿路？---尿三杯試驗腎小球性或非腎小球性？---尿紅細胞位相檢查尿紅細胞容積分布曲線第12頁/共78頁尿紅細胞位相第13頁/共78頁尿的異常-----血尿第14頁/共78頁尿的異常----血尿血尿的根底疾病診斷腎小球疾病原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病相應檢查及腎活檢

非腎小球疾病腎結石、尿路感染、腫瘤腹部平片靜脈腎盂造影腎臟超聲檢查CT掃描膀胱鏡檢查逆行腎盂造影腎動脈造影第15頁/共78頁尿的異常-----蛋白尿定義：每日尿中蛋白排出超過150mg/d0.15-1g/d輕度

1-3.5g/d中度

>3.5g/d重度

-<0.1g/L±0.1-0.2g/L+0.2-1.0g/L++1.0-2.0g/L+++2.0-4.0g/L++++>4.0g/L第16頁/共78頁尿的異常-----蛋白尿蛋白尿的選擇性----尿蛋白圓盤電泳檢查

(1)小分子蛋白尿：其分子量范圍為1萬-5萬道爾提示腎小管重吸收功能的損害。

(2)中分子蛋白尿：分子量的范圍是5萬-10萬道爾頓提示腎小球電荷屏障的損害

(3)大分子蛋白尿：分子量范圍是10萬-100萬道爾頓提示腎小球分子屏障的損害。

(4)混合性白尿：尿中含有大、中、小各種分子量的蛋白尿，表示腎小球和腎小管都有損害，提示病變較嚴重。常見于有慢性腎功能不全的病人。第17頁/共78頁尿的異常-----蛋白尿蛋白尿的臨床類型：腎小球性蛋白尿蛋白尿程度：輕度---重度蛋白尿選擇性：選擇性---非選擇性常見病因：原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎炎功能性蛋白尿和體位性蛋白尿。

第18頁/共78頁尿的異常-----蛋白尿腎小管-間質(zhì)性蛋白尿蛋白尿程度：輕度蛋白尿選擇性：選擇性尿蛋白（尿內(nèi)溶菌酶和β2微球蛋白增加亦有助于診斷腎小管的病損）常見病因是：慢性腎盂腎炎(返流性腎臟病)

不明原因的慢性間質(zhì)性腎炎鉛、汞等重金屬中毒止痛藥腎臟病痛風性腎臟病抗生素所引起的腎小管間質(zhì)疾病。第19頁/共78頁尿的異常-----蛋白尿溢出性蛋白尿發(fā)生機制：血液中的小分子蛋白因濃度過高，腎小管不能完全重吸收而從尿中排出。主要見于：多發(fā)性骨髓瘤----本周蛋白（凝容蛋白，輕鏈蛋白血管內(nèi)溶血-----血紅蛋白分泌性蛋白尿發(fā)生機制：尿路上皮細胞分泌的Tamm-Horsfall蛋白或

IgA球蛋白在尿中排泄增多。主要見于：腎小管間質(zhì)疾病組織性蛋白尿發(fā)生機制：病理狀態(tài)下腎和尿路組織結構破壞，釋放入尿。主要見于：腎小球、腎小管疾病，腎或尿路腫瘤或炎癥第20頁/共78頁尿的異常-----管型尿定義：由尿蛋白凝結于腎小管腔內(nèi)形成的，管型的基質(zhì)可能

Tamm-Horsfall粘蛋白。管型類型：透明管型：單純由蛋白質(zhì)構成，主要為Tamm-Horsfall

粘蛋白。多見于蛋白尿患者。上皮細胞管型：提示腎實質(zhì)病變，腎小管有活動性的退行病變。紅細胞管型：表示血尿來源于腎小球，常表示有活動性腎小球腎炎。白細胞管型：提示間質(zhì)性腎炎，主要是腎盂腎炎，有利于尿路感染的定位診斷；

第21頁/共78頁尿的異常-----管型尿顆粒管型：由血漿蛋白和Tamm-Horsfall粘蛋白組成。應高度懷疑有腎實質(zhì)病變。蠟樣管型：可能是細胞管型進一步變性而形成。通常見于嚴重的腎實質(zhì)病變而少尿時。脂肪管型：含有脂肪變性的上皮細胞或游離的脂肪小滴的管型。其臨床意義較顆粒管型更重要，常見于腎病綜合征第22頁/共78頁尿的異常-----白細胞尿定義：尿中白細胞≥5個/HP。見于：尿路感染臨近組織器官的感染第23頁/共78頁常用的腎臟功能檢查腎功能檢查：

腎小球濾過功能腎小管功能檢查腎血流量測定腎臟活體組織病理檢查第24頁/共78頁

腎小球濾過功能腎小球濾過率（GFR）：單位時間內(nèi)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量

GFR＝Ux×V/Px清除率：單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除(Cx)如果某物質(zhì)在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌，只由腎小球濾過，則濾過率與清除率相同

GFR＝Cx＝Ux×V/Px第25頁/共78頁“標準”物質(zhì)：菊粉臨床常用：肌酐清除率血肌酐尿素氮

99锝－DTPA

血β2微球蛋白血尿酸第26頁/共78頁腎小球濾過功能－菊粉清除率（Cin）原理:從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球濾過不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成也不能分解方法:清晨空腹平臥靜脈滴注10%菊粉溶液，同時放置導尿管測定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin)

同時每分鐘尿量穩(wěn)定(V)

測定尿中菊粉濃度（Uin)第27頁/共78頁腎小球濾過功能－菊粉清除率（Cin）計算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR優(yōu)點：準確反應GFR

目前是測定GFR的金指標確定：測定程序繁瑣昂貴不適用于臨床應用第28頁/共78頁腎小球濾過功能－內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）原理:

肌酐通過腎小球濾過，不被腎小管重吸收。

外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）

內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成穩(wěn)定）

第29頁/共78頁腎小球濾過功能－內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）標本留取方法：素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免劇烈運動3天收集24小時尿（甲苯防腐），測定尿肌酐濃度（Ucr）同時取2ml抗凝血測血肌酐（Scr）第30頁/共78頁腎小球濾過功能－內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）計算：Ccr(ml/min)=Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)

糾正Ccr=Ccr×1.73/體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/min第31頁/共78頁腎小球濾過功能－血肌酐（Scr）原理：肌酐只從腎小球濾過，當腎小球濾過功能下降時，血肌酐上升。留取血標本要求與測Ccr一樣正常值：全血肌酐88.4-176.8umol/L

血清或血漿肌酐53-106umol/L（男性）

44-97umol/L（女性）第32頁/共78頁腎小球濾過功能－血肌酐（Scr）根據(jù)Scr估算Ccr：

Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=缺點：GFR下降到正常的1/3時，

Scr才開始上升性別、肌肉容積等因素的影響。（140-年齡）×體重（kg)72×

血肌酐濃度(mg/ml)(男性）（140-年齡）×

體重（kg)85×

血肌酐濃度(mg/ml)(女性）第33頁/共78頁腎小球濾過功能－血尿素氮（BUN）

原理：人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物可全部從腎小球濾過，30-40%

被腎小管重吸收

正常值：3.2-7.1mmol/L

臨床意義腎臟疾病診斷、程度評估（GFR下降到正常的1/3時，Scr才開始上升注意其他因素影響：發(fā)熱、出血、手術、甲亢、高蛋白飲食第34頁/共78頁腎功能不全分期

CcrScrBUN

（ml/min)(umol/L)(mmol/L)腎功能不全代償期

80-50133-177正常腎功能不全失代償期

50-20186-451>7.1(氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期

20-10451-70717.9-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期）

<10>707>28.6第35頁/共78頁Ccr、Scr、BUN的比較判斷腎功能損害時Ccr較Scr、BUN更敏感BUN/Scr<10:1器質(zhì)性腎衰竭

BUN/Scr>10:1腎前性少尿/腎外因素蛋白質(zhì)分解或攝入過多第36頁/共78頁腎小球濾過功能－同位素99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA)幾乎完全從腎小球濾過并清楚，敏感性與菊粉相仿。優(yōu)點：非創(chuàng)傷性、簡便、安全、靈敏缺點：機體器官將接受一定的輻射劑量儀器設備要求較高第37頁/共78頁腎小球濾過功能－血β2微球蛋白原理：體內(nèi)有核細胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收。優(yōu)點:不受年齡、性別、肌肉容積等影響缺點：炎癥、腫瘤等可影響血β2微球蛋白的濃度第38頁/共78頁腎小球濾過功能－血尿酸原理：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，大部分從腎小球濾過，98-100%在腎小管重吸收。缺點：所有影響尿酸代謝的因素都會影響血尿酸水平意義：原發(fā)性高尿酸血癥（血尿酸/血肌酐>2.5)

繼發(fā)性高尿酸血癥腎功能不全(血尿酸/血肌酐<2.5)

腫瘤使用利尿劑第39頁/共78頁常用的腎臟功能檢查腎功能檢查：

腎小球濾過功能腎小管功能檢查腎血流量測定腎臟活體組織病理檢查第40頁/共78頁腎小管功能檢查近端小管功能測定遠端小管功能測定尿酸化功能測定腎小管性酸中毒診斷試驗第41頁/共78頁近端小管功能測定（一）對小分子蛋白的重吸收功能測定（二）尿氨基酸測定（三）腎小管葡萄糖最大重吸收試驗（四）腎小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗第42頁/共78頁腎小管功能檢查－近端小管功能測定（一）對小分子蛋白的重吸收功能測定尿β2-MG升高的意義(>100μg/g肌酐）①可見于范可尼綜合征等②氨基甙類抗生素及其它化學藥物對腎小管的毒性③上尿路感染④腎移植急性排異反應第43頁/共78頁腎小管功能檢查－近端小管功能測定2.尿酶的測定尿溶菌酶：正常尿中<2g/ml，而在腎小管損傷的病人可大大增加。因此常用于腎小管性疾病的早期診斷標志。常見于：鉛等重金屬中毒累及腎小管、腎毒性藥物所致腎損害、腎移植排異反應等。尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高的意義：①監(jiān)測藥物腎毒性；②腎移植急性排異反應，③急性腎小管壞死、腎盂腎炎、腎小球腎炎、梗阻性腎病等。第44頁/共78頁腎小管功能檢查－近端小管功能測定（二）尿氨基酸測定

尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障礙見于Fanconi綜合征等第45頁/共78頁腎小管功能檢查－近端小管功能測定（三）腎小管葡萄糖最大重吸收試驗原理：腎小管重吸收葡萄糖達到極限后不能夠在吸收，此時可出現(xiàn)糖尿。

臨床意義：腎小管損傷時，近端小管對葡萄糖重吸收功能減退。缺點：繁瑣，臨床少用。第46頁/共78頁腎小管功能檢查－近端小管功能測定（四）腎小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗原理：對氨馬尿酸從腎小球濾過及腎小管排泌，當血對氨馬尿酸濃度足夠高時，腎小管排泌出現(xiàn)最高峰。臨床意義：近端小管損傷時其最大排泄量下降。缺點：繁瑣，臨床少用。第47頁/共78頁腎小管功能檢查－遠端腎單位功能測定1.濃縮和稀釋功能試驗－晝夜尿比重試驗（Mosenthaltest）原理：一般條件下觀察尿量、尿比重試驗條件：正常進食每餐含水500-600ml

上午8時排尿，棄去以后每2小時留尿一次，至晚8時次日上午8時在留尿一次。分別測定每次尿的量和比重

第48頁/共78頁腎小管功能檢查－遠端腎單位功能測定濃縮和稀釋功能試驗－晝夜尿比重試驗（Mosenthaltest）（續(xù)）結果：正常尿量1000-2000ml，夜尿量<750ml

日尿量：夜尿量＝3-4:1

尿比重最高>1.020,比重最高－最低

>0.009臨床意義：急、慢性腎功能不全間質(zhì)性腎炎老年等

第49頁/共78頁腎小管功能檢查－遠端腎單位功能測定2.尿滲透壓（Uosm）測定原理：尿中全部溶質(zhì)微粒總數(shù)可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等對尿比重測定的影響。方法：晚餐后禁飲8小時以上次日留尿，并采血取血清，分別測定尿、血滲透壓。第50頁/共78頁腎小管功能檢查－遠端腎單位功能測定2.尿滲透壓（Uosm）測定結果：尿滲透壓：600-1000mOsm/kgH2O

血滲透壓：275-305mOsm/kgH2O

尿/血＝3-4.5:1

低滲尿:300mOsm/kgH2O左右

等滲尿：<300mOsm/kgH2O臨床意義：

急、慢性腎小管間質(zhì)損害慢性腎功能不全晚期第51頁/共78頁腎小管功能檢查－尿酸化功能測定近端小管：分泌H＋重吸收HCO3-

分泌NH4+

形成可滴定酸（TA）髓襻：重吸收HCO3-

重吸收NH4+遠端小管：重吸收NH4+

重吸收HCO3-

重吸收可滴定酸（TA）第52頁/共78頁腎小管功能檢查－尿酸化功能測定結果：尿HCO3

-<30mmol/LTA>10mmol/LNH4+>20mmol/L臨床意義：尿酸化功能異常腎小管性酸中毒

(renaltubularacidosis,RTA)第53頁/共78頁腎小管功能檢查－腎小管性酸中毒（1)

酸負荷試驗－氯化銨試驗氯化銨－酸血癥－遠端小管排泌H+

－NH4+－尿PH

意義：協(xié)助診斷遠端腎小管性酸中毒

第54頁/共78頁腎小管功能檢查－腎小管性酸中毒（2)堿負荷試驗－碳酸氫離子重吸收排泄試驗

NaHCO3－近端小管重吸收

HCO3－排泄率＝意義：HCO3－排泄率>15%,提示近端小管性酸中毒。尿HCO3－×ScrUcr×

血HCO3－×100％第55頁/共78頁腎小管功能檢查－腎小管性酸中毒（RTA）

類型病理血鉀尿PH尿糖/氨基酸堿負荷酸負荷2型RTA近端小管重<6.0+>15%PH<6.0

吸收HCO3

–1型RTA遠端小管排>6.0－<5%PH>5.5

泌H＋障礙3型RTA1,2型RTA

混合4型RTA醛固酮作用腎功能不NH3產(chǎn)生正常全性第56頁/共78頁常用的腎臟功能檢查腎功能檢查：

腎小球濾過功能腎小管功能檢查腎血流量測定腎臟活體組織病理檢查第57頁/共78頁腎血流量測定－原理

尿中的量=流入的量-流出的量

U×V=P×血漿流速-P1×血漿流速設：P1=0

則：血漿流速（RPF）=U×V/P第58頁/共78頁腎血流量測定（1）對氨馬尿酸鹽（PAH)清除試驗原理：20％經(jīng)腎小球濾過

80%經(jīng)腎小管排泄測定：

RPF＝臨床意義：升高：急性腎