(36)-第一章太陽病本證解讀傷寒論

傷寒論選讀第一章·辨太陽病脈證并治目錄概論第一節(jié)太陽病辨證綱要第二節(jié)太陽病本證第三節(jié)太陽病變證

第四節(jié)太陽病疑似證CONTENTS足太陽膀胱經(jīng)（腑）

手太陽小腸經(jīng)（腑）

表足少陰腎經(jīng)

手少陰心經(jīng)互為里少陰〈概論〉太陽的生理特點1太陽太陽為諸陽主氣，為陽經(jīng)之長?！端貑???熱論》云：“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣?！薄鹅`樞?營衛(wèi)生會篇》云：“太陽主外?！碧柦y(tǒng)攝營衛(wèi)，主一身之表，為六經(jīng)之藩籬。陽氣較多，正氣旺盛職司衛(wèi)外，統(tǒng)攝營衛(wèi)六經(jīng)樊籬，受邪首當藏蓄津液，主司氣化內(nèi)應少陰，表里互通〈概論〉太陽的生理特點1太陽病的病理特點2風寒侵襲太陽正氣向外抗邪正邪交爭體表風寒束表營衛(wèi)不和脈浮，頭項強痛而惡寒太陽病太陽病，是指外感病的初期階段，由于風寒襲表，營衛(wèi)不和，出現(xiàn)以“脈浮，頭項強痛而惡寒”等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。因其病位在表，故又稱太陽表證。太陽病的性質，即是風寒表證。（一）太陽中風證（桂枝湯證）——主證、兼證、禁忌證（二）太陽傷寒證（麻黃湯證）——主證、兼證、禁忌證（三）表郁輕證——桂麻各半湯證、桂二麻一湯證、桂枝二越婢一湯證（四）太陽蓄水證（五苓散證）（五）太陽蓄血證——桃核承氣湯證、抵當湯證、抵當丸證（六）太陽病變證——壞病太陽病的證候類型3太陽病為風寒表證，治宜辛溫解表。太陽中風證——解肌祛風，調和營衛(wèi)——桂枝湯太陽傷寒證——發(fā)汗解表，宣肺平喘——麻黃湯表郁輕證——辛溫輕劑，小發(fā)其汗——桂麻各半湯等。太陽病的治法4原文太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。（1）提要太陽病的脈證提綱分析脈浮——主病在表，風寒外束肌表，衛(wèi)氣達表抗邪惡寒——風寒束表，衛(wèi)陽被遏頭項強痛頭為諸陽之會項為太陽專位太陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣運行不利太陽病

〈一太陽病辯證綱要〉太陽病提綱1太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。（2）太陽中風證的提綱發(fā)熱——風邪傷衛(wèi)，衛(wèi)氣抗邪，兩陽相并汗出——風性開泄，衛(wèi)不外固，營不內(nèi)守惡風（寒）——風寒束表，汗出肌疏脈（浮）緩——浮而柔緩，風寒束表，汗出營弱風寒束表，衛(wèi)強營弱太陽中風證1

〈二太陽病分類〉原文提要分析病機太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。（3）太陽傷寒證的提綱太陽傷寒證2原文提要風寒束表，衛(wèi)閉營郁或已發(fā)熱——風寒束表，衛(wèi)陽及時達表抗邪或未發(fā)熱——風寒束表，衛(wèi)陽暫未達表抗邪必惡寒——寒邪客表，衛(wèi)陽被遏體痛——寒性凝澀，外閉衛(wèi)陽，內(nèi)郁營陰，營衛(wèi)滯澀不利據(jù)衛(wèi)閉營郁病機的——當見“無汗”嘔逆——寒邪束表犯胃，胃失和降脈陰陽俱緊——緊主寒，風寒束表，衛(wèi)閉營郁

體質強弱

感邪輕重分析病機太陽中風證與太陽傷寒證的鑒別：共同點1、都有第1條的主要脈證2、都有風寒束表，營衛(wèi)不和的病機鑒別辨證不同點1、太陽中風證—汗出，脈浮緩—衛(wèi)強營弱—風寒表虛證2、太陽傷寒證—無汗，脈浮緊—衛(wèi)閉營郁—風寒表實證中風、傷寒——發(fā)熱、惡風寒、口不渴——辛溫解表溫病——發(fā)熱、微惡寒、口渴——辛涼解表太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。(6)太陽溫病的提綱太陽溫病2原文提要分析病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽，七日愈。發(fā)于陰，六日愈。以陽數(shù)七、陰數(shù)六故也。（7）論外感病初起辨陰陽的要點辨病發(fā)于陽與病發(fā)于陰3原文提要一般認為頗欲吐是少陽主證，躁煩是陽明主證，提示病傳少陽、陽明。含義：傳經(jīng)與否應依據(jù)脈證，不應拘泥于天數(shù)。傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。（4）傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。（5）論太陽病傳變的依據(jù)辨太陽病傳變與否4原文提要分析太陽病病情若有向里發(fā)展之勢，可先安未受邪之地，針足陽明經(jīng)穴。太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳則愈。（8）論太陽病預防傳經(jīng)之法辨太陽病傳變與否4原文提要分析風家：容易受風患病者。不了了：病未徹底痊愈，仍有不舒服、不爽快的感覺。風家，表解而不了了者，十二日愈。（10）預測太陽病愈期辨太陽病傳變與否4原文提要分析（一）桂枝湯太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12）論太陽中風證的脈證、病機、治法、方藥及煎服法

〈三太陽病本證〉太陽病經(jīng)證太陽中風證1原文提要發(fā)熱——“陽浮者，熱自發(fā)”，“衛(wèi)強”，風寒束表，衛(wèi)陽浮盛，抗邪于外3.惡風、惡寒——風寒束表，衛(wèi)外失職頭痛——風寒束表，經(jīng)氣不利4.鼻鳴——風寒束表——肺氣不利干嘔——內(nèi)迫肺胃——胃失和降陽浮而陰弱——脈浮緩——衛(wèi)陽浮盛，營陰內(nèi)弱2.汗出——“陰弱者，汗自出”，“營弱”，衛(wèi)陽浮而不固，營陰弱而不守1.主要脈證分析2.病機3.治法4.主方解肌祛風，調和營衛(wèi)風寒束表，衛(wèi)強營弱芍藥---酸苦微寒，益陰和營散中有收和營中有調衛(wèi)之功桂枝---辛溫溫衛(wèi)助陽，解肌祛風開中有合發(fā)汗中有斂汗之旨生姜---辛溫，助桂枝以調衛(wèi)散寒甘草---調和藥性，與桂枝辛甘化陽，與芍藥酸甘化陰大棗---味甘，助芍藥以益陰和營5.煎服法與護理藥后啜粥法：借谷氣充汗源，借熱力助發(fā)汗。溫覆微汗法：溫覆能助衛(wèi)陽以發(fā)汗；微汗則邪去而正不傷。守方繼服法：若病情無進退，守方繼服，并可縮短服藥間隔時間。獲效停藥法：中病即止，以免過劑傷正。藥后忌口法：以防戀邪傷正。（一）桂枝湯此條補述桂枝湯證主癥太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。（13）

〈三太陽病本證〉太陽病經(jīng)證太陽中風證1原文提要太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。（95）（一）桂枝湯原文提要分析榮弱衛(wèi)強：衛(wèi)氣浮于外抗邪，營陰不能內(nèi)守而外泄。欲救邪風：救：解除之意；邪風：風邪。補述太陽中風證的病因病機太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池，風府，卻與桂枝湯則愈。（24）論服桂枝湯反煩不解者當針藥并用反煩不解——病重藥輕，藥未勝病，經(jīng)氣郁滯，陽郁不宣治療：先刺風池、風府，疏通經(jīng)絡以泄外邪再與桂枝湯解肌祛風，調和營衛(wèi)（一）桂枝湯原文提要分析太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（42）論太陽病脈見浮弱者宜桂枝湯太陽病，外證未解——發(fā)熱、惡寒、頭痛等表證仍在——故“當以汗解”脈浮弱——浮乃病邪在表，弱乃正氣不足——故“宜桂枝湯”扶正祛邪（一）桂枝湯原文提要分析太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。（44）（一）桂枝湯原文提要分析太陽病，外證未解——①單純表證。②表里同病不可下也，下之為逆——外證已解，即可下之。表里同病，先表后里欲解外者，宜桂枝湯——既有驅邪外出之功，又無辛燥助熱之弊論表證未解者宜汗忌下的原則太陽病，先汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。（45）論太陽病汗下后表不解者仍當解表已經(jīng)汗下之治，而外證未除者，因正氣受挫，不可峻汗，宜桂枝湯（一）桂枝湯原文提要分析太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。（15）論太陽病誤下后應據(jù)表證存在與否決定治療其氣上沖——正氣抗邪，邪未內(nèi)陷，可與桂枝湯不上沖——正傷邪陷，不可再用桂枝湯太陽病誤下后（一）桂枝湯原文提要分析傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。（57）傷寒發(fā)汗已解——表證已除，脈靜身涼半日許復煩，脈浮數(shù)——再次出現(xiàn)表證——余邪復聚或復感外邪可更發(fā)汗，宜桂枝湯——傷寒已汗，宜緩不宜峻論傷寒汗后余邪復結的證治（一）桂枝湯原文提要分析病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。（53）病常自汗出——“衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”，衛(wèi)分受邪，營衛(wèi)失調治療：桂枝湯“復發(fā)其汗”——汗出營衛(wèi)和則病愈論病常自汗出的病機及證治（一）桂枝湯原文提要分析病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。（54）臟無他病——內(nèi)臟無病，里氣調和時發(fā)熱自汗出——病在衛(wèi)氣，營衛(wèi)不和治療：先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯——未發(fā)熱汗出前服藥可病愈論時發(fā)熱自汗出的病機與證治（一）桂枝湯原文提要分析

柯韻伯所云：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和榮衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也。凡頭痛發(fā)熱，惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗。若妄汗、妄下而表不解者，仍當用此解肌。”（一）桂枝湯現(xiàn)代應用（一）桂枝湯

感冒桂枝湯是臨床治療感冒的常用方劑，尤其是體弱者反復感冒屬表虛營衛(wèi)失調，用本方隨證施治，療效確切。表寒重加羌活、防風；陽氣虛者，加黃芪、附子；暑月受風寒而屬陰暑者，加香薷、附片、砂仁、扁豆等。近年還用本方治療空調病。

咳嗽本方加杏仁、桔梗、百部，治療急性支氣管炎咳嗽咳痰，見表虛證者，療效較好；加杏仁、川貝母、枳殼、沙參、玄參、桔梗、蟬蛻等，治療喉源性咳嗽；合玉屏風散治療過敏性咳嗽?，F(xiàn)代應用（一）桂枝湯

汗證桂枝湯是治療風寒襲表、表虛自汗證及雜病營衛(wèi)不和自汗證的有效方劑。汗出多者，加浮小麥、煅龍牡；精神緊張即汗出為甚者，加五味子、酸棗仁；氣虛易外感者合玉屏風散；陽虛畏寒者，加附子、細辛。

心律失常合生脈散治療心律失常心悸有效。竇性心動過緩者加附子、細辛、紅花；心動過速者加川芎、葛根、香附、丹參、柏子仁、石菖蒲；痰濁內(nèi)盛加半夏、遠志，胸痹心痛者加瓜蔞、薤白、郁金等。

痹證寒盛加肉桂、細辛、獨活、寄生；濕盛者加薏仁、木瓜；偏熱可合三妙散，加防己、忍冬藤、秦艽；痛甚加制川烏、制草烏等。

皮膚瘙癢癥

加雞血藤、蟬蛻、防風、獨活、羌活等，治療老年頑固性皮膚瘙癢癥、冬季皮膚瘙癢癥?，F(xiàn)代應用（一）桂枝湯現(xiàn)代應用（一）桂枝湯

多形紅斑

加當歸、川芎、紅花、羌活、防己、制川烏、吳茱萸等，治療多形紅斑。

凍瘡加黃酒、麻黃、細辛、生黃芪、附子、丹參、紅花等，水煎內(nèi)服配合熏洗，治療凍瘡。

過敏性疾病

本方加細辛、防風、黃芪、杏仁、蒼耳子、蟬衣等，治療過敏性鼻炎，療效顯著。本方隨證加味，治療寒冷性蕁麻疹效果滿意；加當歸、黃芪、何首烏、蟬蛻，治療婦女經(jīng)期風疹塊、妊娠期蕁麻疹。現(xiàn)代應用（一）桂枝湯

研究發(fā)現(xiàn)，桂枝湯具有十分廣泛的藥理作用，特別是許多作用呈雙向性。對體溫具有雙向調節(jié)作用，對多種發(fā)熱動物模型皆有顯著的解熱效果，但又能使體溫降低的動物加速恢復正常；對汗腺分泌具有雙向調節(jié)作用；對免疫功能具有雙向調節(jié)作用；對大鼠血壓有雙向調節(jié)作用；對腸蠕動具有雙向調節(jié)作用；對胃動素、胃泌素含量的雙向調節(jié)作用?，F(xiàn)代應用（一）桂枝湯

有較強的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；抗炎、抗菌、抗病毒作用，對多種感染性及非感染性炎癥均有顯著作用，對大鼠佐劑性關節(jié)炎具有防治作用。本方煎液在體外對幽門螺桿菌、幽門彎曲菌、金黃色葡萄球菌、傷寒桿菌、結核桿菌均有較強的抑制作用，能明顯抑制流感病毒所致小鼠肺部病變的發(fā)展，延緩和減輕流感病毒性肺炎的發(fā)生發(fā)展；有保護胃黏膜，抗?jié)冏饔?；能顯著增加家兔心肌血流量，直接興奮心臟，增強心肌功能。實驗研究（一）桂枝湯思考題（一）桂枝湯桂枝湯的適應證有哪些？(1)太陽中風證；(2)初服桂枝湯，反見煩悶，表證仍在，其他里證者；(3)有太陽傷寒見證，但脈浮弱者；(4)有太陽傷寒見證，經(jīng)攻下或峻汗后正氣受損，不宜麻黃湯峻汗者；(5)營衛(wèi)不和之自汗證，患者臟無他病，常自汗出或時發(fā)熱自汗出而不愈者。……桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。（16下）傷寒表實證禁用桂枝湯（二）桂枝湯禁例原文提要若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17）酒客——多濕熱內(nèi)蘊桂枝湯助濕生熱濕熱內(nèi)蘊者慎用桂枝湯（二）桂枝湯禁例原文提要分析凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。（19）服桂枝湯吐者——里熱盛里熱盛者慎用桂枝湯（二）桂枝湯禁例原文提要分析太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。（14）論太陽中風兼經(jīng)輸不利的證治

1.桂枝加葛根湯證（三）桂枝湯證兼證原文提要項背強幾幾——風寒束表，經(jīng)輸不利

反汗出惡風——太陽中風證主證證候病機風寒束表，營弱衛(wèi)強，經(jīng)輸不利治法解肌祛風，升津舒經(jīng)主方桂枝加葛根湯桂枝湯——解肌祛風葛根——升津舒經(jīng)

1.桂枝加葛根湯證（三）桂枝湯證兼證分析無麻黃臨床應用現(xiàn)代臨床多用于治療感冒、落枕、頸椎病、頭痛、眩暈、重癥肌無力、糖尿病周圍神經(jīng)病變、肩周炎、慢性多發(fā)性肌炎、以及高血壓、外感腹瀉、蕁麻疹等符合本方證病機者?，F(xiàn)代藥理研究表明，葛根具有解熱、解痙、緩解頸項背部痙攣緊張的作用。所含有效成分葛根黃酮可擴張腦血管、增加腦血流、降低心肌耗氧量，增加氧供應。能改善微循環(huán)，抑制血小板凝集，具有明顯解痙及降壓作用，還具有較強的解熱作用，并能輕微降血糖。喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。（18）太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（43）論太陽中風兼喘的證治

2.桂枝加厚樸杏子湯證（三）桂枝湯證兼證原文提要太陽病，下之微喘，表未解—表邪未解，內(nèi)迫于肺，肺氣上逆

喘家—素有喘息之人患太陽中風證，新感引發(fā)宿疾證候病機風寒束表，營弱衛(wèi)強，肺氣上逆治法解肌祛風，降氣平喘主方桂枝加厚樸杏子湯桂枝湯——解肌祛風厚樸杏子——降氣平喘

2.桂枝加厚樸杏子湯證（三）桂枝湯證兼證分析臨床應用

現(xiàn)代臨床上常用于治療各種感冒、急慢性支氣管炎，支氣管哮喘、支氣管擴張、肺炎、肺心病等，亦有加減用于冠心病心絞痛及胃潰瘍病見本方證病機者?，F(xiàn)代藥理研究表明，杏仁口服后，在下消化道分解后產(chǎn)生少量氫氰酸，能抑制咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳平喘作用，所含蛋白質成分具有明顯的抗炎及鎮(zhèn)痛作用。厚樸具有廣譜抗菌作用。日常生活中感冒發(fā)汗后有沒有出現(xiàn)過怕冷、多汗？什么原因？該如何處理？

3.桂枝加附子湯證（三）桂枝湯證兼證太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）

論太陽中風兼陽虛漏汗的證治原文提要

3.桂枝加附子湯證（三）桂枝湯證兼證（汗）漏不止——衛(wèi)陽虛弱，肌表不固惡風——表邪未盡（汗出肌疏）小便難——汗漏傷津；陽虛不化四肢微急，難以屈伸——陽虛津傷，筋脈失于溫煦濡養(yǎng)證候表邪未盡，陽虛津虧病機解肌祛風，扶陽固表治法桂枝加附子湯桂枝湯——解肌祛風附子——扶陽固表主方分析思考：為何不配養(yǎng)陰藥？臨床應用

現(xiàn)代臨床多用于治療流行性感冒、以及一切陽虛不攝而體液滲漏的病證，諸如汗漏、溢乳、崩漏、鼻衄、帶下、二便泄漏不止等。還可用于治療陽虛寒凝之痛癥如風濕性關節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、血栓閉塞性脈管炎、過敏性鼻炎、及低血壓、心動過緩等，只要符合表陽虛弱，衛(wèi)外不固之病機，均可加減使用?，F(xiàn)代藥理研究表明，附子具有強心、擴張血管，及消炎、鎮(zhèn)痛的作用醫(yī)案賞析劉渡舟用桂枝加附子湯治疹出不透李某，男，3歲，1972年4月10日就診。主訴：患麻疹已7日，咳嗽、噴嚏、流眼淚，疹出不暢。前醫(yī)曾用宣肺透疹之品，而療效不佳，查患兒面色不華，精神萎靡，嗜睡，耳前可見淡白色疹子，而分布不均，四肢不溫，舌質淡，苔薄白，此屬衛(wèi)陽不足，鼓動無力，試投桂枝加附子湯加味：桂枝、白芍、附子、炙黨參、生姜各3克，炙甘草2克，大棗2枚日進1劑。水煎服。翌日四肢溫，疹出稍暢。3日后疹出透，后以溫陽益氣之品理而獲痊愈。案為麻疹逆證，因陽氣不足，鼓動無力，使麻毒難以透達，故伴有面色不華，精神萎靡，嗜睡，四肢不溫等癥，雖為表證，亦屬陰證，《傷寒論》云：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！奔葘訇幾C，自當用陽藥振奮之，《皇漢醫(yī)學》謂：凡屆陰證，“病勢沉伏，難以顯發(fā)”，即是表證，宜在解表藥中“配以熱性發(fā)揚之附子、細辛，如桂枝加附子湯、麻黃附子細辛湯等”。待陽氣來復。則陰霾自散，而疹毒亦隨之而透。

4.桂枝去芍藥湯證與桂枝去芍藥加附子湯證（三）桂枝湯證兼證太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。（21）若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。（22）論太陽病誤下后胸滿的兩種證治原文提要胸滿—胸陽不振，邪陷胸中可見部分表證脈促—陽虛不甚，陽郁不伸脈微惡寒—陽虛較甚證候通陽散邪—桂枝去芍藥湯溫經(jīng)復陽—桂枝去芍藥加附子湯方藥病機表邪未盡，胸陽損傷治法解肌祛風，扶陽固表

4.桂枝去芍藥湯證與桂枝去芍藥加附子湯證（三）桂枝湯證兼證分析臨床應用

現(xiàn)代臨床兩方多用于治療各類心臟病如病毒性心肌炎、冠心病、風濕性心臟病、肺源性心臟病等證見胸悶、心悸、脈弱者。

5.桂枝新加湯證（三）桂枝湯證兼證發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。（62）論太陽中風兼氣營不足身疼痛的證治原文提要

5.桂枝新加湯證（三）桂枝湯證兼證身疼痛——表邪未盡；氣陰不足，筋脈失養(yǎng)。以方測證—當有輕微表證脈沉遲—氣血不足，脈道不充證候表邪未盡，營氣受損病機調和營衛(wèi)，益氣養(yǎng)營治法桂枝新加湯桂枝湯——調和營衛(wèi)人參——益氣養(yǎng)營加重芍藥——和營養(yǎng)血加重生姜——宣通陽氣，引藥達表方藥分析臨床應用

現(xiàn)代臨床多用于虛人感冒，虛證身疼痛，婦女產(chǎn)后或失血后身痛、發(fā)熱,不安腿綜合征以及竇性心動過緩等見營氣虧虛病機者。有無表證均可運用?，F(xiàn)代藥理研究表明：人參具有強心、抗休克、抗疲勞、增強神經(jīng)系統(tǒng)活性、抗炎、抗過敏等功能。白芍具有提高免疫、抗炎、鎮(zhèn)痛解痙等作用。生姜具有抗炎、解熱、抗菌、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)吐等作用。醫(yī)案賞析周某，女，27歲。主訴：胸悶心悸3天?，F(xiàn)病史：1周前感冒，惡寒發(fā)熱，咽喉不適，近3日出現(xiàn)胸悶心悸，經(jīng)靜滴青霉素，發(fā)熱除，但仍惡寒，頭項酸楚。檢查：心電圖檢查示心肌勞損，舌淡暗，苔薄白，脈促有力。請寫出中醫(yī)診斷、證型、證候分析、治法、方藥中醫(yī)診斷：太陽??；證型：桂枝去芍藥湯證；證候分析：患者病緣于外感，風寒襲表，內(nèi)陷胸中，郁遏胸陽，致胸陽不振，故胸悶心悸。表證未解，正氣與邪相爭，故惡寒，頭項酸楚，脈促有力。心電圖檢查示心肌勞損，舌淡暗，為太陽病損及于心，心陽受挫，心脈不暢之征，治法：解肌祛風，宣通陽氣。方藥：桂枝去芍藥湯；桂枝10g、生姜10g、大棗12枚、炙甘草6g。醫(yī)案賞析劉某，女，34歲。主訴：產(chǎn)后身痛、發(fā)熱3天?，F(xiàn)病史：產(chǎn)后護理不當，吹風受涼，出現(xiàn)身痛、骨節(jié)疼痛，惡風、發(fā)熱汗出。檢查：舌淡暗，苔薄白，脈沉遲。

中醫(yī)診斷：太陽?。蛔C型：桂枝新加湯證

證候分析：患者產(chǎn)后當風受涼，是氣營不足，復感外邪。風寒襲表，加之氣營不足，筋脈失養(yǎng)，故身痛、骨節(jié)疼痛。惡風、發(fā)熱汗出，為表證未罷，營衛(wèi)失調之證。舌淡暗，苔薄白，脈沉遲，為氣營不足，產(chǎn)后瘀血未盡兼表之征。

治法：解肌祛風，調和營衛(wèi)，益氣和營；方藥：桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯。（一）麻黃湯證太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）論太陽傷寒的主要證候與治療

〈三太陽病本證〉傷寒表實證2原文提要惡風，發(fā)熱——風寒侵襲，衛(wèi)陽被遏，正邪相爭3.無汗而喘——風寒外束，腠理閉塞，肺氣不宣，上逆而喘4.脈應為浮緊2.頭痛，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛——風寒侵襲太陽，經(jīng)氣運行不暢1.主要脈證分析2.病機3.治法4.主方發(fā)汗解表，宣肺平喘風寒束表，衛(wèi)閉營郁，肺氣不宣麻黃：辛溫，發(fā)汗解表，宣肺平喘甘草：調和諸藥桂枝：甘溫，解肌祛風，助麻黃發(fā)汗杏仁：苦溫，宣降肺氣，助麻黃平喘煎服法與護理1.先煮麻黃去上沫：沫令人煩2.溫服：以助藥物發(fā)汗之力4.不需啜粥：麻黃湯發(fā)汗力強3.溫覆取汗5.余如桂枝法將息：獲效停藥法、守方繼服法、藥后忌口法鑒別：與桂枝加厚樸杏子湯之喘證；與新加湯之身疼痛？（一）麻黃湯證脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（51）論麻黃湯在外感病中的靈活應用脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（52）此兩條均以脈代證（可見惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛，無汗等證），脈是浮的，提示正氣尚能抗邪于表。太陽傷寒表實證雖以脈浮緊為常，但有脈浮或浮數(shù)之變。

〈三太陽病本證〉傷寒表實證2原文提要分析（一）麻黃湯證太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。（37）論太陽病多日后的三種轉歸

〈三太陽病本證〉傷寒表實證2原文提要欲愈

脈浮細而嗜臥——表病初愈，正氣未全復處理——令其靜臥，以待正氣恢復3.表實證仍在

脈但浮---表實證未發(fā)生變化處理-----仍與麻黃湯解表2.傳少陽

胸滿脅痛---邪傳少陽，經(jīng)氣不利處理----與小柴胡湯和解少陽三種轉歸分析（一）麻黃湯證太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。（46）補述傷寒的證治及服麻黃湯后可能出現(xiàn)的反應衄——病程久，陽氣受邪郁閉較重，服辛溫之藥內(nèi)迫營血衛(wèi)閉營郁太陽病，它的自然病程是7天自愈：自汗自衄（紅汗）戰(zhàn)汗而解——血汗同源

〈三太陽病本證〉傷寒表實證2原文提要分析（一）麻黃湯證太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈。（47）本條論太陽傷寒證，未經(jīng)服藥，自動衄血，邪隨衄而解。陽氣郁閉，不得汗解，破絡而出

〈三太陽病本證〉傷寒表實證2原文提要分析鑒別“風溫病”，高熱汗出而熱不退的是風溫。高熱鼻衄而熱不退的，是熱入營血，熱迫血妄行。決不能再用麻黃湯，應當用犀角地黃湯一類的，來涼血止血（一）麻黃湯證傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）論太陽傷寒證衄后，邪未解，仍用麻黃湯以汗代衄

〈三太陽病本證〉傷寒表實證2原文提要46條：汗——衄——解55條：未汗——衄——未解——汗47條：未汗——衄——解總結總之，血汗同源，邪可從衄而解。（一）麻黃湯證太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36）論太陽與陽明合病證治

〈三太陽病本證〉傷寒表實證2原文提要咽喉干燥者，不可發(fā)汗。（83）瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓。（85）淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血。（84）咽喉與經(jīng)絡的關系？？足少陰腎經(jīng)分支，“循喉嚨，挾舌本”，所以，咽喉干燥的病人，常常提示了患者的肺陰虛，胃陰虛、腎陰虛?！爸T陰之所集”（二）麻黃湯禁例咽喉干燥——陰津不足淋家——陰虛有熱者瘡家——氣血兩虛者衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴(shun)，不得眠。（86）汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。（88）亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。（87）（二）麻黃湯禁例衄家——陰血虧虛者陰虛火旺亡血家——血虛氣衰者汗家——陰陽兩虛者病人有寒，得發(fā)汗，胃中冷，必吐蚘。（89）陽虛有寒者（二）麻黃湯禁例脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。（49）論傷寒夾虛的證治

〈三太陽病本證〉傷寒表實證2原文提要（二）麻黃湯禁例脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50）論峻汗禁例及機理

〈三太陽病本證〉傷寒表實證2原文提要麻黃湯禁例簡表：條文禁例病機誤汗變證正治之法83咽喉干燥陰虛滋陰解表84淋家陰虛有熱尿血育陰清熱，兼解表85瘡家氣血兩虛痙氣血雙補兼解表86衄家陰虛虧虛額上陷，脈急緊……滋陰解表87亡血家血虛氣衰寒栗而振氣血雙補兼解表88汗家陽虛恍惚心亂，小便已陰疼扶陽解表89有寒脾胃陽虛吐蛔扶陽解表或溫中解表49尺中遲營血不足養(yǎng)營補血兼以解表50尺中脈微里陽虛扶陽解表氣血陰陽虧虛、陽亢火旺、風熱外感者不可用麻黃湯。（2）麻黃湯辛溫助熱，故火旺陽亢，風熱外感者不可用。（1）發(fā)汗一定會損傷陰陽、氣血，故諸虛者不可用?？偨Y醫(yī)案賞析患兒，男，12歲。主訴：發(fā)熱咳嗽2天。風雪冬季，2天前因受風寒而發(fā)熱咳嗽，經(jīng)服解表止咳中成藥無效，因其對解熱鎮(zhèn)痛藥過敏而求中醫(yī)治療。癥見發(fā)熱惡寒，頭痛身痛，骨節(jié)酸痛，無汗，咳嗽而喘，舌淡苔白，脈浮緊。心臟聽診無異常，兩肺呼吸音略粗。體溫38.6℃。血常規(guī)正常，胸部透視無異常。

辨證：風寒束表，肺氣失宣。治宜發(fā)汗解表、宣肺平喘。投麻黃湯：麻黃6g，桂枝6g，杏仁6g，甘草3g。2劑，日1劑，水煎服。囑其睡臥服藥，加被令全身汗出。服藥1劑，全身汗出，熱退喘平，2劑后諸證消失。囑其避受風寒，以防復感。太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之。（31）論太陽傷寒兼經(jīng)輸不利的證治

1.葛根湯證（三）麻黃湯證兼證原文提要項背強幾幾——邪犯太陽，經(jīng)氣不利無汗惡風——風寒外束，衛(wèi)閉營郁證候病機風寒束表，衛(wèi)閉營郁，經(jīng)脈不利治法發(fā)汗解表，升津舒筋主方葛根湯

1.葛根湯證（三）麻黃湯證兼證分析方證鑒別葛根湯與桂枝加葛根湯的異同鑒別方名癥狀比較藥物比較相同不同相同不同桂枝加葛根湯頭痛惡寒發(fā)熱項背強幾幾汗出（中風證）桂枝二兩無麻黃芍藥二兩甘草二兩葛根湯惡寒（傷寒證）生姜三兩麻黃三兩葛根四兩大棗十二枚太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）論太陽陽明合病下利的證治

1.葛根湯證（三）麻黃湯證兼證原文提要合?。杭扔邪l(fā)熱惡寒，無汗之表證，又有下利之里證。

下利——風寒襲表，內(nèi)迫陽明，大腸傳導失職證候治法發(fā)汗解表，升清止利主方葛根湯

1.葛根湯證（三）麻黃湯證兼證分析醫(yī)案賞析劉某，男，53歲，2001年11月27曰診。主訴：頸痛頸強伴右上臂疼痛麻木1個月?；颊咚伢w健壯，1個月前進袋料棚澆水后初感頸部強痛不適，漸至右上臂麻木痛，右臂肌肉無力，天氣變陰疼痛加劇，西藥治療無效，特到本所就診。經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)頸3—4、頸4—5、頸5—6椎體骨質增生，切其脈浮緊，舌淡苔薄白。

辨為風寒外襲太陽，經(jīng)輸不利。方用葛根湯加減。葛根50g，麻黃15g，桂枝15g，生姜15g，炙甘草10g，芍藥15g，大棗12枚，姜黃20g，木瓜15g，桑枝30g，威靈山20g，雞血藤30g，全蝎(沖)6g，蜈蚣2條(沖)。3劑，水煎服。

葛根湯加味治療頸椎病案醫(yī)案賞析二診：上藥服2劑，身出微汗，疼痛大減，3劑服完，頸痛頸強感消失，唯感上臂麻木，后用葛根湯合黃芪桂枝五物湯，又服7劑，諸證消失。

按：本證為寒邪外襲太陽，經(jīng)輸不利，故頸痛頸強伴上臂麻木，氣候變化加劇。用葛根湯散寒解肌，升津舒筋；姜黃、木瓜、桑枝、威靈仙、雞血藤活血通絡；全蝎、蜈蚣祛風通絡止痛。一診則汗出外邪解而痛止，僅留上臂麻木，繼用葛根湯合黃芪桂枝五物湯調和營衛(wèi)則麻木止而病愈。葛根湯加味治療頸椎病案醫(yī)案賞析王某，女，20歲。2009年4月20日初診。主訴：面部痤瘡5年。面部少許痤瘡四五年，后項部較多，呈小粒狀，散在，無膿頭，疹色不紅，無囊腫。患者形體中等，面黃白，面部無油光，平時出汗較少，納眠均可，二便調，咽不紅，舌質淡，苔薄白，脈浮。

處以葛根湯加味：葛根30g，麻黃15g，桂枝10g，肉桂5g，赤芍10g，白芍10g，生甘草5g，干姜10g，大棗10g，川芎10g。5劑。二診：患者自第1劑發(fā)微汗，第2—5劑均未出汗。面部及后項部痤瘡明顯減少，手觸無突起感。但遺留色素沉著。上方繼服5劑。葛根湯加味治療痤瘡案醫(yī)案賞析按：一般認為，痤瘡主要是由于飲食不節(jié)、過食肥甘厚膩以致脾胃濕熱內(nèi)蘊上蒸，或肺經(jīng)蘊熱等所致，但本例患者疹色不紅、無膿頭，咽不紅，舌質淡，面部無油光，均非熱象的表現(xiàn)，故不可用清法。其病機當是邪郁肌表，不能透發(fā)，郁于肌表而成，此患者之痤瘡以后項部較多，與葛根主治“項背強痛”之部位相同，故與葛根湯。該病屬于結節(jié)性疾患，故在葛根湯的基礎上加川芎、赤芍以增強活血散結之功。太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）論太陽陽明合病嘔吐的證治2.葛根加半夏湯證（三）麻黃湯證兼證原文提要嘔——風寒襲表，內(nèi)迫陽明，胃氣上逆證候治法發(fā)汗解表，降逆止嘔主方葛根加半夏湯

2.葛根加半夏湯證（三）麻黃湯證兼證分析醫(yī)案賞析張某，女，51歲。初診日期1964年9月25日。主訴：發(fā)熱惡寒1天。近幾天因搬家勞累感疲乏無力，昨晚又感發(fā)熱、惡寒，經(jīng)急診攝片診為右上肺大葉性肺炎，因青霉素過敏而求中醫(yī)治療。今日仍身熱、身痛、無汗、惡寒、口干、心煩、胸悶，時咳而胸痛，舌苔白根膩，脈浮緊。

胡希恕醫(yī)案

太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）

傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（39）論太陽傷寒兼里熱煩躁證3.大青龍湯證（三）麻黃湯證兼證原文提要脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出——太陽傷寒證脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時——陽郁漸趨化熱，

熱壅經(jīng)氣不利煩躁——熱郁于里證候病機風寒外束，陽熱內(nèi)郁（表寒里熱）治法外散風寒，內(nèi)清郁熱主方大青龍湯麻黃湯倍麻黃：發(fā)汗解表石膏：辛寒清熱生姜、大棗：調和營衛(wèi)，培中氣，助宣發(fā)

3.大青龍湯證（三）麻黃湯證兼證分析煎服法與護理1.一服多汗，停后服：中病即止，防過劑傷正。2.汗出過多，溫粉粉之：固護肌表，以防出汗太多。4.禁例：表里陽虛者禁用。3.過劑亡陽：汗多亡陽遂虛，惡風煩躁，不得眠也。大青龍湯證與少陰證身重、煩躁鑒別：鑒別病因病機身重特點兼證脈象大青龍湯證風寒束表內(nèi)有蘊熱時重時輕發(fā)熱、惡寒、無汗、煩躁浮緊或浮緩有力少陰證心腎陽虛陰寒內(nèi)盛無休止之時無汗、惡寒、四肢厥冷、煩躁脈微欲絕醫(yī)案賞析張某，女，51歲。初診日期1964年9月25日。主訴：發(fā)熱惡寒1天。近幾天因搬家勞累感疲乏無力，昨晚又感發(fā)熱、惡寒，經(jīng)急診攝片診為右上肺大葉性肺炎，因青霉素過敏而求中醫(yī)治療。今日仍身熱、身痛、無汗、惡寒、口干、心煩、胸悶，時咳而胸痛，舌苔白根膩，脈浮緊。

胡先生辨證太陽陽明合病，予大青龍湯：麻黃18g，桂枝6g，杏仁9g，生姜9g，大棗4枚，炙甘草6g，生石膏90g。結果：上藥服一煎，汗出熱退，尚余咳嗽，吐黃白痰，據(jù)證予半夏厚樸湯加減，調理1周而愈。胡希恕醫(yī)案

傷寒表不解，心下有水氣，干嘔,發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40）

論太陽傷寒兼水飲的證治4.小青龍湯證（三）麻黃湯證兼證原文提要4.小青龍湯證（三）麻黃湯證兼證發(fā)熱——表寒未解，正邪相爭咳而微喘——外寒內(nèi)飲，肺失宣降干嘔——飲邪犯胃，胃氣上逆主證

4.小青龍湯證（三）麻黃湯證兼證分析首先言病機：傷寒表不解，心下有水氣渴——飲阻氣機，氣不化津，津不上承利——飲趨腸道噎——飲阻氣逆小便不利，少腹?jié)M——飲停下焦，氣化不利或然證病機風寒束表，水飲內(nèi)停治法外解風寒，內(nèi)散水飲主方

4.小青龍湯證（三）麻黃湯證兼證分析麻黃三兩發(fā)汗、平喘、利水細辛干姜各三兩散寒化飲桂枝三兩解表通陽芍藥三兩斂陰和營五味子半升斂肺止咳半夏半升降逆止嘔甘草三兩甘緩和中，調和諸藥發(fā)散收斂斂不留邪散不傷正傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41）論太陽傷寒兼水飲的證治4.小青龍湯證（三）麻黃湯證兼證原文提要“服湯已渴者，此寒去欲解也”藥后反應：渴---發(fā)汗之后，溫化之余，上焦津液一時不足分析大、小青龍湯證喻嘉言：小青龍湯——“鼓波而奔蒼?！贝笄帻垳吧於性朴辍辫b別證候病機治法同異同異同異大青龍湯證發(fā)熱、惡寒、無汗、脈浮緊煩躁風寒束表衛(wèi)閉營郁兼陽郁內(nèi)熱發(fā)汗解表兼清里熱小青龍湯證咳、干嘔兼水飲內(nèi)停兼溫化水飲小青龍湯證與桂枝加厚樸杏子湯證鑒別相同點不同點證候病機治法小青龍湯證外有風寒表證、內(nèi)有咳喘發(fā)熱惡寒、無汗、脈浮緊、咳喘、干嘔太陽表實兼寒飲客肺發(fā)汗解表溫化水飲桂枝加厚樸杏子湯證發(fā)熱惡寒、汗出、脈浮緩、氣喘太陽表虛兼肺寒氣逆解肌祛風降氣平喘小青龍湯禁忌證

咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕然熱如醉狀，因復下流陰股，小便難，時復冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。《金匱要略》動沖氣、拔腎氣如何正確使用小青龍湯？一、辨氣色：“水色”：面部現(xiàn)黧黑之色?！八h(huán)”：兩目周圍現(xiàn)黑圈

互相對稱?！八摺保侯^額、鼻柱、兩頰、頦下現(xiàn)黑斑。二、辨脈：弦脈、浮緊脈、脈沉。若尺脈遲或微則不要濫用小青龍湯而

發(fā)虛人之汗。三、辨舌：呈水滑舌。四、辨痰涎：咳嗽多痰，容易咯出。痰涎清稀不稠，形如泡沫，落地則

頃刻化水?；蛎髁辆?，形同雞蛋清狀，口舌感涼。五、辨咳喘：咳重而喘輕，或喘重而咳輕或咳喘皆重。六、辨兼證：由于水邪變動不定，而有許多兼證出現(xiàn)。歷代研究傷寒表證不解，而水停心下，阻肺胃降路，胃氣上逆而生干嘔，肺氣上逆而生咳嗽，或火升金燥而為渴，或氣阻肺脹而為喘，或濁氣上噯而為噫，或清氣下泄而為利，或小便不利而少腹?jié)M急，凡此皆水氣瘀格之故，宜小青龍湯。甘草培其中氣，麻、桂發(fā)其營衛(wèi)，芍藥清其風木，半夏降逆而止嘔，五味、細辛、干姜降逆而止咳也。

黃元御《傷寒懸解》醫(yī)案賞析范某，女，37歲，1月25日初診?；颊咦杂椎眠^哮喘，每遇寒冬即易犯病。本次患病，咳嗽連連，喉中痰鳴，痰呈白色泡沫狀，喘促不得平臥，咳甚則汗出，痰咯出后始覺輕松，伴畏寒，乏力，口干，便結。舌紅苔薄白，脈浮弦微數(shù)。診為過敏性哮喘，屬風寒犯肺，引動內(nèi)飲，肺絡受阻，宣肅失司。治宜祛風散寒，化痰止咳平喘，方用小青龍湯合茯苓杏仁甘草湯加味。處方：麻黃10g，桂枝10g，干姜10g，半夏10g，細辛10g，芍藥10g，五味子10g，生石膏30g，茯苓12g，杏仁12g，炙甘草10g，地龍12g海螵鞘15g射干10g，紫菀10g，蟬衣10g百部10g枳實10g。水煎，分二次服。（一）桂枝麻黃各半湯證太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。（23）論太陽病日久不愈的三種轉歸及表郁輕證的證治

〈三太陽病本證〉表郁輕證3原文提要病程：八九日2.其人不嘔---未傳少陽3.清便欲自可----未傳陽明1.如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一日二三度發(fā)主證分析欲愈：脈微緩---邪退正復表未解，形成表郁輕證：證：面色反有熱色，身癢——陽氣怫郁不能發(fā)泄治：桂麻各半湯（各1/3）——辛溫解表，小發(fā)其汗（無汗非桂枝所能解，有汗非麻黃所能發(fā)）加重：脈微，惡寒---少陰陽虛轉歸分析太陽病

病程：八九日證候：如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一日二三度發(fā)

其人不嘔---未傳少陽清便欲自可----未傳陽明轉歸：欲愈：脈微緩---邪退正復加重：脈微，惡寒---少陰陽虛

表未解，形成表郁輕證：證：面色反有熱色，身癢---陽氣怫郁不能發(fā)泄治：桂麻各半湯——辛溫解表，小發(fā)其汗

桂枝麻黃各半湯1/3慢性風寒性蕁麻疹:加黃芪、白術、防風

發(fā)熱惡寒、身癢起疹者：桂枝湯加荊防（胡希?。┠憠A能性蕁麻疹加黃芩、生石膏皸裂瘡:加丹參可治療。由于運動、受熱、精神緊張、進食熱飲或酒精飲料等使膽堿能性神經(jīng)發(fā)生沖動而釋放乙酰膽堿，使嗜堿性粒細胞和肥大細胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的水平增高致釋放組胺而發(fā)病。表現(xiàn)為受刺激后數(shù)分鐘出現(xiàn)直徑2～4mm的圓形丘疹性風團，周圍有程度不一的紅暈，常散發(fā)于軀干上部和上肢，互不融合?？蓛H有劇癢而無皮損，可與0.5～1小時內(nèi)消退。偶伴發(fā)乙酰膽堿引起的全身癥狀（如流涎、頭痛、脈緩、瞳孔縮小及痙攣性腹痛、腹瀉）等，頭暈嚴重者可致暈厥。以1:5000乙酰膽堿做皮試或劃痕試驗，可在注射處出現(xiàn)風團，周圍可出現(xiàn)衛(wèi)星狀小風團。

現(xiàn)代運用本方可治療感冒、流行性感冒、急性扁桃體炎、哮喘、蕁麻疹、風疹、濕疹、皮膚瘙癢、無汗證，產(chǎn)后發(fā)熱血管神經(jīng)性頭痛、內(nèi)分泌功能失調等屬表郁輕證者。（二）桂枝二麻黃一湯證服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（25）論服桂枝湯大汗出后的兩種不同的轉歸與治療

〈三太陽病本證〉表郁輕證3原文提要分析脈洪大（無口大渴）---表證（陽氣浮盛，正邪交爭）---桂枝湯若形似瘧，一日再發(fā)---發(fā)熱、惡寒(陣發(fā))---邪微病輕---微發(fā)其汗---桂枝二麻黃一湯（5/12、2/9）辨證要點為惡寒發(fā)熱如瘧狀，一日發(fā)作兩次，或伴汗出、身癢。慢性蕁麻疹加桃仁、紅花、生地黃、當歸、川芎、威靈仙、防風、蒺藜、烏梅風團鮮紅,灼熱劇癢者

加忍冬藤、牡丹皮風團色淡,遇風冷加重者加生黃芪、白術夜晚癢甚加夜交藤、蟬蛻

或紅花紫草下肢風團較多者加薏苡仁、地膚子皮膚干燥者加何首烏、枸杞尺脈沉細、舌淡胖水滑者：加熟附子可治療凡是有表邪見無汗而身疼痛者，當用麻黃湯發(fā)大汗；身不痛而癢者，那就不可大汗，而宜用此兩方之小汗法。--劉渡舟李翰卿認為桂枝湯解肌肉中風寒，麻黃湯散皮膚中風寒，但在汗出之后，雖有表證，也不宜過用發(fā)散之藥，恐汗多津亡陽也，所以麻黃用量比較少些。臨床上寒熱如瘧，脈雖微弱，但未經(jīng)發(fā)汗者，不宜用，因麻黃用量較小，恐不能勝任也；兼有口渴、喜冷等癥者，不宜用，恐誤犯陽盛之戒也。(李翰卿著.《傷寒論113方臨床使用經(jīng)驗》.北京:學苑出版社,2011)劉某，女，12歲。初春感受風寒邪氣，出現(xiàn)頭痛發(fā)熱，家人自購平熱散，服藥后汗出較多，隨后發(fā)熱消退。但第二天發(fā)熱惡寒如瘧疾之發(fā)作，上午一次，下午兩次。脈浮略數(shù)，舌苔薄白而潤。屬于發(fā)汗太過，在表之邪氣反而稽留不解，當用桂枝二麻黃一湯小汗之法治療。處方：桂枝5g，白芍5g，生姜5g，大棗3枚，麻黃3g，杏仁3g，炙甘草3g，1劑太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。(27)論太陽表郁內(nèi)熱輕證的證治和治禁原文提要（三）桂枝二越婢一湯證表郁輕證3發(fā)熱惡寒，熱多寒少---表郁輕證心煩口渴，脈浮大或浮洪（補）---里熱證候病機表郁輕證，外寒內(nèi)熱治法小發(fā)其汗，兼清郁熱主方桂枝二越婢一湯(1/4、1/8)分析【方名】越婢湯（解表劑，辛涼解表）【來源】《金匱》卷中。【總結】風水?！窘M成】麻黃6兩，石膏半斤，生姜3兩，大棗15枚，甘草2兩?！局髦巍匡L水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱者?！竟πА堪l(fā)汗利水。【加減】惡風者，加附子1枚（炮）；風水，加術4兩。越婢湯運用本方的辨證要點為發(fā)熱惡寒如瘧狀，發(fā)熱重，惡寒輕，兼見口微渴、心微煩。臨床上感冒伴有口渴癥狀可加石膏?，F(xiàn)代運用本方可治療流感、上感、急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作、支氣管炎等屬外有微寒，內(nèi)有郁熱者。三個小汗方鑒別：鑒別病機特點發(fā)熱特點治法同異同異同異麻桂各半湯表郁邪微表郁稍重發(fā)熱惡寒熱多寒少一日二三度發(fā)辛溫微汗小發(fā)其汗桂二麻一湯表郁較輕一日再發(fā)微發(fā)其汗桂二越一湯表郁兼里熱兼里熱煩躁兼清里熱醫(yī)案賞析劉某，女，30歲?；颊弋a(chǎn)后感冒，迭經(jīng)用中西藥治療無效，已延三十余日，一直發(fā)熱不解，頭痛惡風，厭油納呆，精神倦怠，四肢乏力，每熱退之前面微汗，汗后熱退身適，二便正常，夜寐較差，舌質淡，苔薄白，脈微而緩。此產(chǎn)后體虛外感延久失治，風邪拂郁于表不解之故，宜調和營衛(wèi)，解肌祛邪為治，桂麻各半湯主之：

桂枝一錢半，白芍一錢半，生姜一錢，炙甘草一錢，麻黃一錢，大棗四枚，杏仁一錢，水煎服。本方連進兩劑，一劑后發(fā)熱頓解，二劑后諸恙悉瘳。后未進補氣補血之品，而起居飲食一如常人。

太陽病經(jīng)證太陽中風證桂枝湯桂枝加葛根湯證桂枝加厚樸杏子湯證桂枝加附子湯證桂枝去芍藥加附子湯證桂枝新加湯證太陽傷寒證麻黃湯葛根湯證大青龍湯證小青龍湯證表郁輕證麻桂各半湯證桂二麻一湯證桂二越一湯證醫(yī)案導入王某，男，7歲，1975年7月13日就診?；颊叨囡嫸嗄?，飲不解渴，在當?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為“尿崩癥”，治療無效。診見神色、脈象無異常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊。

李克紹醫(yī)案口渴的機制是什么？為什么飲不解渴？如何治？（一）五苓散太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。（71）論太陽蓄水證的脈癥、病因、病機及證治發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。（72）中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之。（74）

〈三太陽病本證〉太陽病腑證蓄水證1原文提要脈浮，發(fā)熱——表邪未盡消渴，煩渴，渴欲飲水——水停下焦，津不上承小便不利——膀胱氣化功能失常，水蓄下焦渴欲飲水，水入則吐——水停不化，拒而不納證候分析病因太陽表邪不解，膀胱氣化失職病機膀胱氣化失常，水蓄下焦，表邪未盡治法化氣行水，兼解表主方五苓散分析茯苓（十八銖）、豬苓（十八銖）、澤瀉（一兩六銖）——利水滲濕白術（十八銖）——益氣健脾，燥濕利水桂枝（半兩）——溫通助陽，助膀胱氣化，兼解表徐靈胎注：胃中干而欲飲，此無水也，與水則愈；小便不利而欲飲，此蓄水也利水則愈。同一渴而治法不同，蓋由同一渴而渴之象及渴之余證，亦各不同也。(《傷寒類方·五苓散類》)歷代研究邪水凝結于內(nèi)，水飲拒絕于外，既不能外輸于玄府，又不能上輸于口舌，亦不能下輸于膀胱，此水逆所由名?！马嵅霉鹬σ则尡硇?，佐以術、苓、澤瀉，以固土逐水，加以多飲暖水，使汗出而表解，水既不逆，小便利而里解，而病有不愈者乎?！豪笸秱撫屃x》臨床加減

1、《金匱》用本方加茵陳名茵陳五苓散，治濕邪內(nèi)郁之發(fā)黃證。

2、《濟生方》加車前子，名加味五苓散，治暑濕泄瀉注下，或煩，或小便不利。

3、《溫疫論補注》用本方去桂枝，以陳皮易白術，名四苓湯，治溫疫之邪傳胃而渴者。

4、劉河間《傷寒三書?宣明論方》用本方加三石（石膏、滑石、寒水石）、甘草，名桂苓甘露散，治濕郁兼熱，證見小便赤澀，大便急，煩熱而渴等。5、本方與平胃散合方，名胃苓湯，治濕盛的大便泄瀉；6、加蒼術、附子，名蒼附五苓散，治陽虛寒濕的腰膝冷痛，腿酸踝腫等證；

7、去桂枝，加肉桂、人參，名春澤湯，治老人正氣虛衰，少氣懶言，心悸息短，晨起面目胞腫。醫(yī)案賞析王某，男，7歲，1975年7月13日就診?；颊叨囡嫸嗄颍嫴唤饪?，在當?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為“尿崩癥”，治療無效。診見神色、脈象無異常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊。思此證可能是水飲內(nèi)結，阻礙津液的輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴，其多尿只是多飲所致，若不渴少飲，尿量自會減少。與五苓散方：白術12g，茯苓9g，澤瀉6g，桂枝6g，豬苓9g，水煎。按：舌苔白滑是辨識水氣內(nèi)停的一個主要特征。水氣內(nèi)停，津液不布，則見口渴，飲多則溲亦多。臨證要審時度勢，緊抓主證，不可坐等小便不利、發(fā)熱之證俱全，才施以五苓散治療。當然，如果消渴癥見舌紅少苔，脈細數(shù)著，則為陰津虧虛，本方又為禁用之列。李克紹運用五苓散治消渴（尿崩癥）醫(yī)案賞析河北晉縣一王姓青年，患癲癇，雖屢用苯妥英鈉等抗癲癇藥物，不能控制發(fā)作。自述發(fā)病前感覺有一股氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈厥，人事不知，少頃則蘇醒。小便頻數(shù)，但排尿不暢，尿量甚少，脈沉滑，舌質淡嫩苔白。遂辨為太陽膀胱蓄水，水氣上逆，冒蔽清陽之證。擬利水通陽、溫養(yǎng)心腎之法。方用澤瀉18克，茯苓12克，豬苓10克，白術10克，肉桂3克，桂枝10克。連服9劑，癲癇發(fā)作竟得控制。臨床實踐證明，對于陽虛水泛型的癲癇病，有時亦可用真武湯治療，或五苓散與真武湯合方使用，皆有良好療效。(《傷寒論詮解》)

醫(yī)案賞析馬某，男，2歲半。病二周余，某醫(yī)院診為睪丸鞘膜積液，擬手術治療。由于患兒家屬不同意，遂來門診中藥治療。癥見：睪丸腫大如雞卵(右側)，腫勢通明，哭鬧時腫脹尤甚，飲食不佳，大便尚可，小便量少，苔薄白，指紋略淡。證屬氣化失職，水濕蓄聚。治以化氣行水為宜。宗五苓散化裁。處方：豬苓10克，茯苓10克，澤瀉10克，桂枝3克，炒白術8克，橘核6克，炒薏仁10克，川楝子5克。水煎溫服。服三劑后腫勢大減，余癥亦輕。繼進四劑，積液消失，腎囊恢復正常。三年來復發(fā)。(《傷寒論與臨證》)。

（二）茯苓甘草湯證傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）辨水蓄下焦與水停中焦太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。（127）

〈三太陽病本證〉太陽病腑證蓄水證1原文提要口不渴、心下（胃脘）悸、小便利脈弦，苔白滑證候病機水停胃脘治法溫胃散水主方茯苓甘草湯分析重用生姜溫胃散水，桂、苓化氣利水，炙甘草補中益氣。鑒別五苓散證茯苓甘草湯證病機膀胱氣化不行，水蓄下焦胃陽不足，水停中焦癥狀1、口渴2、小便不利3、少腹里急1、口不渴2、小便利3、心下悸治法（溫陽）化氣利水（溫陽）和胃散水方藥茯苓、桂枝—溫陽化氣行水豬苓、澤瀉、白術生姜、甘草部位水蓄下焦水蓄中焦汪某，男，50歲。全身瘙癢兩年余，抓破血溢，隨破隨收。曾用氯化鈣針劑注射，口服息斯敏、賽庚啶等藥罔效。曾診為急性濕疹，用硼酸液濕敷，氯化鋅油外涂4天皆無效。診時兩大腿內(nèi)側分別有7×8cm，8×9cm紅斑丘疹，呈糜爛滲出，邊緣無明顯界限，伴頭痛發(fā)熱，煩渴欲飲，水入即吐，小便小利，舌苔白，脈浮。服1劑后，瘙癢減輕，滲液減少；2劑后，瘙癢消失，滲液明顯減少；3劑痊愈。隨訪未再復發(fā)證屬脾失健運，水濕內(nèi)停，兼有表邪。治宜利水滲濕，溫陽化氣。用五苓散。豬苓、茯苓、白術各9克，澤瀉15克，桂枝6克，3劑。每日1劑，水煎服。。汪某，女，50歲。全身瘙癢兩年余，抓破血溢，隨破隨收。曾用氯化鈣針劑注射，口服息斯敏、賽庚啶等藥罔效。曾診為急性濕疹，用硼酸液濕敷，氯化鋅油外涂4天皆無效。月經(jīng)量少，面色淡白，舌淡紅苔薄白，脈浮細。病例2：藥方名稱：當歸飲子【組成】當歸（去蘆）1兩，白芍藥1兩，川芎1兩，生地黃（洗）1兩，白蒺藜（炒，去尖）1兩，防風1兩，荊芥穗1兩，何首烏半兩，黃耆（去蘆）半兩，甘草（炙）半兩。【來源】《嚴氏濟生方》卷六【功能主治】心血凝滯，內(nèi)蘊風熱，皮膚遍身瘡疥，或腫或癢，或濃水浸淫，或發(fā)赤疹?！居梅ㄓ昧俊棵糠?錢，水1盞半，加生姜5片，煎至8分，去滓溫服，不拘時候。血虛風燥所致皮膚病的首選良方具有養(yǎng)血潤膚、祛風止癢之功。常用于治療慢性蕁麻疹、玫瑰糠疹、銀屑病、慢性濕疹、皮膚瘙癢癥、癢疹以及其他干燥性皮膚病等證屬血虛風燥者當歸飲子胡某某，男，38歲，1988年4月24日初診。自覺胃部如有物梗塞于中，按壓無痛，已七個月左右，診為"慢性胃炎"，曾服用過香砂養(yǎng)胃丸，健脾丸及其他湯藥。大便尚可，小便少，舌大苔滑，脈沉弦。診為“心下痞”，屬內(nèi)有水飲內(nèi)停所致“水痞”，治以化氣行水之法。五苓散主之茯苓30克，桂枝10克，白術10克、豬苓15克，澤瀉18克，厚樸3克，陳皮3克服上藥三劑后癥減，又以原方繼進六劑而收全功。（一）桃核承氣湯太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(106)論太陽蓄血證的成因及證治

〈三太陽病本證〉太陽病腑證太陽蓄血證2原文提要如狂——熱入血分，上擾神明少腹急結——瘀熱互結，蓄阻下焦，氣機不利小便自利——病在血分，不在氣分證候分析病因太陽病不解，熱結膀胱——表邪入里化熱，

與血相結于下焦少腹部位病機瘀熱初結，蓄阻下焦治法活血化瘀，通下瘀熱主方桃核承氣湯分析桃仁、桂枝——活血散瘀大黃、芒硝、炙甘草——瀉熱逐瘀后下芒硝，先食溫服藥后效果：當微利五十桃仁四兩黃，桂硝二兩草同行，膀胱熱結如狂證，外解方攻用此湯【原文】太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(106)病變部位？在“熱結膀胱”在心而為發(fā)狂運用桃核承氣湯的核心不在于辨病變部位，而是突出審明病變證機下焦上焦瘀熱經(jīng)方傳真：審明病變證機，以法用之“血自下，下者愈”——血結較淺，病情較輕者，蓄血自下，邪熱隨瘀血而去，病可自愈?！痉ā?/p>

“先食溫服”——病在下焦，使藥力下行迅速病在胸膈以上，當先進食而后服藥，使藥力下行緩慢病在心腹以下，當先服藥而后進食，使藥力下行迅速【藥后效果】

“當微利”——微利則瘀熱自除——向愈機轉【轉歸】

本條證為蓄血輕證①如狂，未至發(fā)狂；②有下血自愈之機；③先解表，說明里證不急不重。少腹急結，小便自利，其人如狂，或發(fā)熱，以午后或夜間為甚，舌紅苔黃或有瘀斑，脈沉澀。運用本方的辨證要點為？午后或夜晚發(fā)熱，或自覺身體某些部位發(fā)熱，口燥咽下，但不多飲，肢體或軀千有固定痛處或腫塊，面色萎黃或晦暗，舌質青紫或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀日本學者患者自覺少腹部脹滿，拘急不適，甚至硬滿拒按，左下腹劇烈壓痛，按壓時患者因痛劇常以股關節(jié)和膝關節(jié)屈曲左下肢；有時在按壓部位周圍深部觸知索狀柔軟抵抗物，該部位皮膚結締組織有握痛，深部有壓痛和抵抗；有的患者左腹股溝處\小腹左側也有顯著壓痛。少腹急結腹診闌尾炎疼痛麥氏點？？查爾斯·麥克伯尼（CharlesMcburney，1845～1913）

(1)神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。壕穹至寻Y、神經(jīng)衰弱、頭痛失眠等。特別是月經(jīng)周期性狂躁、腸道積血所致的狂躁，因血液分解，血氨升高所致。

(2)泌尿系統(tǒng)疾?。呵傲邢俜蚀?、前列腺炎、淋病性尿道狹窄伴尿潴留、臨床運用范圍上消化道出血為什么是肝性腦病的誘因?(3)外科疾?。焊鞣N外傷、各種急腹癥、腦疽癥、枕骨穹窿下（風府穴）痛腫等。

(4)婦科疾?。和唇?jīng)、閉經(jīng)、盆腔炎、宮外孕、妊娠腹痛、產(chǎn)后惡露不盡、胎盤滯留、胎死腹中等。

(5)傳染病：菌痢、出血熱、蟯蟲病等。運用本方的辨證要點為？臨床上具體運用可隨癥化裁，多酌加青皮、枳殼、木香、川芎等行氣藥；疼痛劇烈可加元胡、乳香、沒藥；熱重者可加丹皮、梔子；瘀重者可加地龍、穿山甲等；氣血虧虛者可加黃芪、黨參、當歸等；若加桂枝、茯苓可治療前列腺增生。麻黃---解表甘草---溫助心陽芍藥---調和營衛(wèi)總結桂枝桃仁---化瘀散結重用---平?jīng)_降逆茯苓---通陽化氣行水醫(yī)案賞析患者，男，48歲，農(nóng)民。因少腹疼痛伴包塊1年余就診。于1年前，無明顯誘因出現(xiàn)少腹疼痛，且有條索狀包塊，經(jīng)用中西藥物治療無效?，F(xiàn)持續(xù)疼痛，胸腹竄痛，心悸氣短，二便如常。舌質紫暗，苔黃膩，脈弦而數(shù)。查左下腹相當于降結腸處可觸及310mmX510mm長條狀物，有壓痛。下消化道鋇餐透視未見異常。大便潛血(一)。