急性肺血栓栓塞癥的診斷治療演示文稿

急性肺血栓栓塞癥的診斷治療演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五（優(yōu)選）急性肺血栓栓塞癥的診斷治療現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型，通常所稱(chēng)的PE即指PTE?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五肺血栓深靜脈血栓現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五肺栓塞的大體解剖觀現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞(massivepulmonaryembolism)是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過(guò)40mmHg/5分鐘)。次大塊肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五專(zhuān)用術(shù)語(yǔ)與定義深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為VTE。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五流行病學(xué)

急性肺血栓栓塞癥，是我國(guó)常見(jiàn)心血管疾病，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一

普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是1-3/1000，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五Arch.Intern.Med.154:861,1994現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。

VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向包括：

factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突變，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五危險(xiǎn)因素VTE常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素高齡、動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期手術(shù)史，創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)、急性感染、抗磷脂抗體綜合癥、長(zhǎng)時(shí)間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。

VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向包括：

factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突變，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五病理生理學(xué)血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，減少30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高；減少40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五病理生理學(xué)右心功能不全心室間相互作用呼吸功能：肺泡無(wú)效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五癥狀PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)

1.癥狀：

80%以上的肺栓塞患者沒(méi)有任何癥狀，有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。較小栓子可能無(wú)任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)

當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。

合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)

癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來(lái)一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五體征現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)

2.體征：呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺，頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)，下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。

現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)

肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五臨床表現(xiàn)

3.肺栓塞臨床綜合征，可分為三類(lèi)綜合征，其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五分類(lèi)臨床表現(xiàn)治療大塊肺栓塞收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子溶栓治療或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入＋抗凝治療次大塊肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴(kuò)張抗凝治療＋溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭(zhēng)議）輕－中度肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室大小和功能正?？鼓委煬F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查1動(dòng)脈血?dú)夥治觯汉Y選性指標(biāo)。以就診時(shí)臥位、未吸氧、首次的測(cè)量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥。不具有特異性，約20%確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查2.血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。對(duì)APTE診斷的敏感度達(dá)92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%。血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除APTE。也是幫助我們判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標(biāo)記物?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查3.心電圖：對(duì)APTE的診斷無(wú)特異性。部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五圖12000年8月27日（急診）ECG大致正常2000年8月29日（門(mén)診）ECG示IRBBBSⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查4.超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值?？商峁〢PTE的直接征象和間接征象。直接征象。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查5.胸部X線平片：肺動(dòng)脈栓塞如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影；尖端指向肺門(mén)的楔形陰影；盤(pán)狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五肺栓塞胸片檢查PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查CT肺動(dòng)脈造影：可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，程度及形態(tài)。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤(pán)狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五普通CT現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查7.放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。但目前大多數(shù)專(zhuān)家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。

現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，PTE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無(wú)禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五正常肺動(dòng)脈造影現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五肺栓塞的肺動(dòng)脈造影現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五實(shí)驗(yàn)室檢查下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。對(duì)懷疑PTE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五Color-Flow-Doppler-ultrasound

非擠壓性充盈缺損現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層，該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞診斷流程條件分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率>100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞診斷流程現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，制定相應(yīng)的治療策略。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)?，F(xiàn)在是48頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo)

臨床表現(xiàn)

休克，低血壓(收縮壓<90mmHg，或血壓下降超過(guò)40mmHg持續(xù)15min)右室功能不全征象超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷，CT提示右室擴(kuò)張，右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過(guò)高，腦鈉肽(BNP)升高心肌損傷標(biāo)志TnI或TnT陽(yáng)性現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層

肺栓塞死亡危險(xiǎn)休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(>15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)-++中危(3%~15%)-+-住院治療--+低危(<1%)---早期出院或門(mén)診治療現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞治療現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞治療1.一般治療：監(jiān)測(cè)患者的生命體征，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，止痛藥。對(duì)合并下肢深靜脈血栓形成的患者應(yīng)絕對(duì)臥床至抗凝治療達(dá)到一定強(qiáng)度(PT-INR2.0左右)，保持大便通暢，避免用力?？股乜刂葡轮ㄐ造o脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞治療2.呼吸循環(huán)支持治療：對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。對(duì)右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎.現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞治療3.抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療

現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五普通肝素抗凝治療1)普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開(kāi)始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT1次。使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。第7～10日和14日復(fù)查。普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，立即停用，10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始恢復(fù)?，F(xiàn)在是55頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五APTT普通肝素調(diào)整劑量APTT<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜脈注射80IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4IU/kg/h

35～45秒(1.2～1.5倍正常對(duì)照值)靜脈注射40IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常對(duì)照值)無(wú)需調(diào)整劑量71～90秒(2.3～3.0倍正常對(duì)照值)靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h>90秒(>3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/h

現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五低分子肝素抗凝治療所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟排泄。對(duì)于有嚴(yán)重出血傾向的患者，如須抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚(yú)精蛋白迅速糾正。此外對(duì)過(guò)度肥胖患者或孕婦應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。而對(duì)于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進(jìn)行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對(duì)于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長(zhǎng)時(shí)間。使用低分子肝素一般情況下無(wú)需監(jiān)測(cè)。但對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來(lái)調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。現(xiàn)在是57頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五抗凝治療新型抗凝藥物：選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國(guó)上市有磺達(dá)肝癸鈉，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等。因此批準(zhǔn)劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五抗凝治療華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，初始與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開(kāi)始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。抗凝治療的時(shí)間應(yīng)因人而異，危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對(duì)于栓子來(lái)源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；長(zhǎng)期抗凝治療。

現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五低分子肝素抗凝治療4.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者22。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞治療4.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行?，F(xiàn)在是61頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞治療5.腔靜脈濾器：可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應(yīng)證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者。現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞溶栓治療溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率

現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞溶栓治療1.適應(yīng)證：(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速的患者?，F(xiàn)在是64頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞溶栓治療2.禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲?，F(xiàn)在是65頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞溶栓治療3.臨床常用溶栓藥物及用法尿激酶(UK)和重組型人組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞溶栓治療尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h

推薦首選rt-PA方案

現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞溶栓治療4.溶栓時(shí)間窗48小時(shí)內(nèi)6～14天現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞溶栓治療5.溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)1)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖用以對(duì)比以判斷溶栓療效。2)備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。3)使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用?，F(xiàn)在是69頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞溶栓治療4)溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50mg。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者的生命體征。5)溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測(cè)APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼以18IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍為基線對(duì)照值的1.5～2.5倍?，F(xiàn)在是70頁(yè)\一共有75頁(yè)\編輯于星期五急性肺栓塞溶栓治療6)溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對(duì)映體代謝減慢，對(duì)小劑量華法林極為敏感。INR過(guò)高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降=0.4+(3.1×華法林劑量減少的%)]，必要時(shí)可應(yīng)用維生素K予以糾正。對(duì)危