難治性癌痛的綜合治療

病因?qū)W分類(lèi)：腫瘤導(dǎo)致的疼痛、抗腫瘤治療導(dǎo)致的疼痛、衰弱引起的疼痛、并發(fā)疾病病理生理分類(lèi)：傷害性疼痛（軀體痛、內(nèi)臟痛）、神經(jīng)源性痛、混合性病理生理疼痛、心理性疼痛按癌痛的部位分類(lèi)：頭頸部痛、胸壁疼痛、脊柱性痛、腹部和盆腔疼痛、肢體疼痛按時(shí)間特征分類(lèi)：急性疼痛、爆發(fā)痛、慢性疼痛按疼痛的程度分類(lèi)：輕度、中度、重度疼痛癌痛的分類(lèi)第一頁(yè)，共26頁(yè)。持續(xù)不能緩解的疼痛是一種疾病持續(xù)疼痛的病機(jī)制復(fù)雜，需要專(zhuān)科醫(yī)生診治癌痛是最為復(fù)雜的疼痛，引起疼痛的性質(zhì)惡劣。癌痛是持續(xù)存在，漸進(jìn)性加重的疾病，癌痛治療常常是滯后于癌痛的進(jìn)展需要多種治療技術(shù)癌痛是一種疾病第二頁(yè)，共26頁(yè)。是一種疾病劇烈疼痛是不可忍受的痛苦隨著腫瘤的進(jìn)展疼痛加重、多變具有不可預(yù)測(cè)性、治療是滯后的、被動(dòng)的超過(guò)2個(gè)月以上的持續(xù)疼痛感覺(jué)回路發(fā)生多元性變化爆發(fā)痛是治療欠佳的主要原因之一持續(xù)性疼痛可以導(dǎo)致心理紊亂-加重疼痛-增加難治性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)癌痛的特點(diǎn)第三頁(yè)，共26頁(yè)。腫瘤壓迫神經(jīng)是疼痛的主要原因腫瘤浸潤(rùn)神經(jīng)、血管、腸管癌骨轉(zhuǎn)移，侵犯脊神經(jīng)根或肋間神經(jīng)癌浸潤(rùn)到胸膜、腹膜或骨膜手術(shù)和放療造成疼痛區(qū)新的疼痛源。癌瘤腹腔內(nèi)種植可產(chǎn)生腹痛，腸腫瘤致使消化道梗阻可致腹痛。

癌性疼痛的發(fā)生機(jī)制

第四頁(yè)，共26頁(yè)。外周敏化通常表現(xiàn)為受到無(wú)害的刺激時(shí)也會(huì)感覺(jué)疼痛外周敏化也能導(dǎo)致痛覺(jué)增敏炎癥介導(dǎo)因子緩激肽、氫離子、組胺、前列腺素E：和神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)外周敏化是臨床疼痛藥理學(xué)的一個(gè)重要靶標(biāo)。非甾體類(lèi)抗炎藥是最廣泛應(yīng)用的疼痛療法鈉離子通道的改變是基礎(chǔ)外周敏化第五頁(yè)，共26頁(yè)。長(zhǎng)期的信號(hào)傳遞激活NMDA受體，造成脊髓敏化產(chǎn)生一系列的不良后果拮抗阿片受體神經(jīng)重塑神經(jīng)的逆向放電，造成組織損傷疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)異常NMDA受體第六頁(yè)，共26頁(yè)。神經(jīng)源性疼痛爆發(fā)痛難以耐受的副作用代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的異常性疼痛嚴(yán)重的內(nèi)臟痛：腸梗阻中樞痛難治性癌痛的特征第七頁(yè)，共26頁(yè)。癌痛是病理機(jī)制最為復(fù)雜的一種疾病阿片類(lèi)藥物對(duì)神經(jīng)源性疼痛效能低、副作用高事件性爆發(fā)痛缺乏有效藥物治療手段多學(xué)科治療患者會(huì)更受益聯(lián)合用藥、聯(lián)合治療手段是改善難治性癌痛的基本方向?qū)W科間的知識(shí)不足是阻礙癌痛治療的主要障礙之一難治性癌痛需要多學(xué)科治療第八頁(yè)，共26頁(yè)。癌痛分為一般性疼痛，及難治性疼痛阿片藥物為主的藥物治療存在10-20%的癌痛不能有效緩解-怎么辦？聯(lián)合治療理念、多學(xué)科交叉研究治療介入治療疼痛并非是代替藥物治療，而是協(xié)同藥物治療減少劑量和疼痛的緩解是微創(chuàng)介入治療癌痛的目標(biāo)改善肢體功能是需要優(yōu)先考慮治療癌痛治療理念的更新第九頁(yè)，共26頁(yè)。癌痛需要分段管理和治療：易于控制疼痛-腫瘤科相關(guān)醫(yī)生承擔(dān)；難治性癌痛-疼痛專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)同有效治療的方法包括多學(xué)科交叉，多模式相結(jié)合：多種類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物與疼痛介入治療技術(shù)聯(lián)合抗腫瘤治療與鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療與心理治療聯(lián)合癌痛分段管理的理念第十頁(yè)，共26頁(yè)。癌痛的綜合治療放療

化療癌癥疼痛介入治療手術(shù)鎮(zhèn)痛藥物第十一頁(yè)，共26頁(yè)。難治性癌痛藥物治療第十二頁(yè)，共26頁(yè)。脊髓鎮(zhèn)痛：主要作用在傷害性傳入纖維的突觸前膜受體，選擇性減少疼痛傳入。脊髓上鎮(zhèn)痛：中腦和腦干是重要的位點(diǎn)，減少痛信號(hào)的上傳，增加下行抑制。邊緣系統(tǒng)使患者情緒改善，鎮(zhèn)靜作用減少了焦慮。外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛：與外周神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合可以產(chǎn)生局部鎮(zhèn)痛作用，局部使用納洛酮后，給與嗎啡則不出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛的機(jī)制與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷痛覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果第十三頁(yè)，共26頁(yè)。14

阿片類(lèi)藥物能減少傳遞到脊髓的興奮信號(hào)

阿片類(lèi)藥物能抑制過(guò)于敏感的神經(jīng)細(xì)胞

阿片類(lèi)藥物能阻礙疼痛記憶的形成阿片類(lèi)藥物能打破惡性循環(huán)，積極治療疼痛阿片類(lèi)藥物治療的作用:抑制中樞敏化，打破惡性循環(huán)Sandkühler,J.:PainMemory-Origin,Avoidance,andRemoval.Deutsches?rzteblatt42,2725-2730,2001阿片受體阿片類(lèi)藥物突觸前抑制突觸后抑制第十四頁(yè)，共26頁(yè)。最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于1.疼痛強(qiáng)度2.現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療3.伴隨疾病常用阿片類(lèi)藥物

阿片類(lèi)藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類(lèi)藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過(guò)量或劑量不足

嗎啡羥考酮?dú)鋯岱韧姨岜醢狈舆咛驵せ旌霞?dòng)-拮抗劑(地佐辛)部分激動(dòng)劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類(lèi)藥物第十五頁(yè)，共26頁(yè)。衛(wèi)生部辦公廳文件：

GPM——阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用方法維持性癌痛治療：長(zhǎng)效阿片類(lèi)（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等）突發(fā)性疼痛治療：短效阿片類(lèi)藥物（嗎啡即釋片、嗎啡注射液等）首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收給藥，合并臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號(hào)第十六頁(yè)，共26頁(yè)?？鼐忈尠⑵S持治療國(guó)內(nèi)阿片藥物維持治療常見(jiàn)問(wèn)題

—副作用及晚期患者合并癥狀控制經(jīng)驗(yàn)不足

—藥物轉(zhuǎn)換比較隨意，轉(zhuǎn)換劑量不準(zhǔn)確

—同時(shí)使用兩類(lèi)阿片藥物

—?jiǎng)┝空{(diào)整過(guò)于謹(jǐn)慎或盲目追求大劑量堅(jiān)持口服首選原則,有效不換藥第十七頁(yè)，共26頁(yè)。聯(lián)合用藥難治性疼痛骨轉(zhuǎn)移痛 神經(jīng)病理性疼痛阿片類(lèi)藥物+輔助治療藥物SinatraRSetal.JAmAcadOrthopSurg.2002;10(2):117-29.Gammaitonietal.JClinPharmacol.2003;43(3):296-304.第十八頁(yè)，共26頁(yè)。增強(qiáng)阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果治療并發(fā)癥降低鎮(zhèn)痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)聯(lián)合用藥目的第十九頁(yè)，共26頁(yè)。常用輔助治療藥物種類(lèi)疼痛類(lèi)型強(qiáng)阿片藥物+輔助用藥骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物神經(jīng)或脊索壓迫性疼痛皮質(zhì)類(lèi)固醇神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛抗驚厥藥物合并抑郁或失眠的神經(jīng)痛抗抑郁藥物合并焦慮或肌肉緊張的疼痛苯二旦卓類(lèi)藥物第二十頁(yè)，共26頁(yè)。常用輔助治療藥物用法強(qiáng)阿片藥物+輔助用藥成人日劑量給藥途徑疼痛類(lèi)型皮質(zhì)類(lèi)固醇

地塞米松16-96mg口服/靜脈腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊髓壓迫

強(qiáng)的松40-100mg口服抗驚厥藥物

卡馬西平200-1600mg口服神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛

苯妥英300-500mg口服抗抑郁藥物

阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛

丙米嗪20-100mg口服局麻藥

利多卡因5mg/kg皮下/靜脈神經(jīng)源性疼痛

美西律450-600mg口服第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。微創(chuàng)介入治療第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。藥物治療無(wú)效、副作用難以耐受疼痛局限，具有神經(jīng)根性痛特征神經(jīng)阻滯有效有明確的責(zé)任病灶，患者可以通過(guò)治療獲益介入治療技術(shù)確切，不會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，身體狀態(tài)能夠耐受和配合手術(shù)具備熟練的介入技術(shù)和良好的影像學(xué)設(shè)備介入治療癌痛的決策要點(diǎn)