霍奇金淋巴瘤

惡性淋巴瘤治療指南河南省腫瘤研究院淋巴瘤研究所院院河南省淋巴瘤臨床治療協(xié)作組2(一)病理診斷淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤(Lymphocyte-predominantHodgkinlymphoma,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(ClassicalHodgkinlymphoma)--結(jié)節(jié)硬化型(Nodularsclerosis,NSCHL)--混合細(xì)胞型(Mixedcellularity,MCCHL)--淋巴細(xì)胞消減型(Lymphocyte-depleted,LDCHL)--淋巴細(xì)胞富含型(Lymphocyte-rich,LRCHL)(二)不良預(yù)后因素類(lèi)：混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型(加拿大協(xié)作組，NCIC)縱膈腫塊：縱膈腫塊比例(MMR)＞0.33(德國(guó)協(xié)作組、美國(guó)協(xié)作組，GHSG、NCCN)；縱膈胸廓比例(MTR)＞0.35(5、6胸椎水平)(歐洲協(xié)作組，EORTC)；縱膈腫塊比例(MMR)＞0.33德國(guó)協(xié)作組，GHSG)3--Ⅲ-Ⅳ期(國(guó)際預(yù)后評(píng)分，IPS)0.5g/dLmm3值＜600/mm3(三)治療選擇AⅢ-Ⅳ期聯(lián)合或不聯(lián)合放療(大腫塊或殘留區(qū))(IPS>3)；B.淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤4化療聯(lián)合或不聯(lián)合累及野放療化療聯(lián)合或不聯(lián)合累及野放療姑息治療(放療或觀察)化療聯(lián)合或不聯(lián)合累及野放療C.療效評(píng)價(jià)2.部分緩解：加累及野放療后觀察隨訪或臨床試驗(yàn)3.疾病穩(wěn)定或進(jìn)展：重新病理活檢明確診斷，應(yīng)用二線治療方案(四)臨床試驗(yàn)部分緩解患者的后續(xù)治療(Ⅰ-Ⅳ期)a合或不聯(lián)合PET/CTb)累及野放療后觀察c)一種化療方案療效達(dá)平臺(tái)期后序貫一或二種其它方案獲得完全緩解后聯(lián)合或不聯(lián)合累及野放療(五)化療方案A挽救方案化療聯(lián)合或不聯(lián)合放療5大劑量化療加自體干細(xì)胞支持聯(lián)合或不聯(lián)合放療B.淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤二線方案同復(fù)發(fā)難治經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤(六)放射治療聯(lián)合化療的劑量:yABVD單獨(dú)放療的劑量(常用于淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤)6如果可能，高頸區(qū)(所有患者)和腋下區(qū)(女性)應(yīng)排除在放射區(qū)外絕經(jīng)前女性放療時(shí)考慮卵巢固定術(shù)保護(hù)卵巢功能一.常見(jiàn)病理診斷(一)惰性非霍奇金淋巴瘤濾泡淋巴瘤(1-2級(jí))瘤織--胃-非胃(二)侵襲性非霍奇金淋巴瘤濾泡淋巴瘤(3級(jí))瘤7療指南(一)鑒別診斷胞絕對(duì)值<5000/mm3淋巴結(jié)腫大<1.5cm訪觀察(二)預(yù)后因子--低危(0期)胞增多>15000/mm3巴細(xì)胞比例>40%無(wú)淋巴結(jié)、肝、脾腫大和貧血、血小板減少--中危(Ⅰ、Ⅱ期)肝、脾腫大板減少--高危(Ⅲ、Ⅳ期)肝、脾腫大伴貧血(血紅蛋白<11g/dL)、血小板減少(血小板計(jì)數(shù)<100000/mm3)8血紅蛋白<10g/dL、血小板<100000/mm3任意淋巴結(jié)腫大累及部位數(shù)目分子免疫學(xué)不良預(yù)后指標(biāo)鏈可變區(qū)突變≤2%4.分子遺傳學(xué)(FISH)終末器官功能狀態(tài)(三)治療選擇A.一線治療氨酸氮芥聯(lián)合或不聯(lián)合強(qiáng)的松R肺部反復(fù)感染氟達(dá)拉賓不能耐受合并自身免疫性溶血性貧血氟達(dá)拉賓禁用建議氟達(dá)拉賓治療期間和之后口服阿昔洛韋和磺胺類(lèi)藥物預(yù)防感染1.完全或部分緩解：觀察、復(fù)發(fā)難治二線方案、異基因骨髓移植或臨床92.疾病穩(wěn)定或進(jìn)展：臨床研究、復(fù)發(fā)難治二線方案B.復(fù)發(fā)難治二線治療甲基強(qiáng)的松龍或地塞米松+RHyperCVAD方案(A+B)(四)臨床試驗(yàn)濾泡淋巴瘤(1-2級(jí))和淋巴結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤(一)預(yù)后因子1.國(guó)際預(yù)后指數(shù)(FLIPI)AnnArborⅢ-Ⅳ期gdL線中危(2)、高危(3-5)血細(xì)胞數(shù)目減少(白細(xì)胞數(shù)<1000/mm3和/或血小板數(shù)<100000/mm3)白血病狀態(tài)(外周血腫瘤細(xì)胞>5000/mm3)(二)治療選擇AnnArbor分期治療預(yù)AnnArbor分期治療預(yù)后因子分塊單獨(dú)累及野放療方案*3-4周期+累大腫塊及野放療30大腫塊任何評(píng)任何評(píng)分*6-8周期自體造血干細(xì)胞移植R維持治療2年 或干擾素維持R維持治療2年 或干擾素維持*6-8周期+放療(三)治療方案1.可耐受標(biāo)準(zhǔn)化療患者2.不能耐受標(biāo)準(zhǔn)化療患者單藥烷化劑(苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺)±R二線方案(彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤二線方案)的MINE±R2.難治復(fù)發(fā)患者，不能耐受強(qiáng)烈化療的肺部反復(fù)感染氟達(dá)拉賓不能耐受建議氟達(dá)拉賓治療期間和之后口服阿昔洛韋和磺胺類(lèi)藥物預(yù)防感染緣區(qū)淋巴瘤，黏膜相關(guān)型(胃黏膜相關(guān)淋巴組織)(一)臨床分期(Lugano分期系統(tǒng))ⅠE期(病變局限于胃)ⅡE期(病變延伸至腹腔)Ⅲ期(橫隔兩側(cè)淋巴結(jié)受累；T1-4N3M0；AnnArborⅢE)(二)幽門(mén)螺旋菌狀態(tài)(三)治療選擇參照濾泡淋巴瘤(1-2級(jí))治療方法(四)療效評(píng)價(jià)1.完全緩解：觀察隨訪(3-6個(gè)月)3.疾病穩(wěn)定或進(jìn)展：參照濾泡淋巴瘤(1-2級(jí))治療方法(非胃黏膜相關(guān)淋巴組織)(一)治療選擇療手術(shù)治療(乳腺、肺、甲狀腺、結(jié)腸/小腸)觀察(選擇性，無(wú)癥狀或無(wú)治療意愿)參照濾泡淋巴瘤(1-2級(jí))治療方法任何分期合并大細(xì)胞轉(zhuǎn)化巴瘤(一)丙肝病毒狀態(tài)(二)治療選擇HCV切除；R一線治療(三)療效評(píng)價(jià)：一線治療1.完全緩解：觀察隨訪2.無(wú)完全緩解或進(jìn)展：參照濾泡淋巴瘤(1-2級(jí))治療方法(一)預(yù)后因子(仍在研究中)國(guó)際預(yù)后指數(shù)評(píng)分(彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤)Ki-67預(yù)后因子評(píng)分腫瘤大腫塊AnnArbor可耐受高強(qiáng)度化療方案高強(qiáng)度*4-6周期化療任何分期不能耐任何分期高強(qiáng)度化療方案度化療任何評(píng)分可耐受化療不能耐化療不能耐任何分期度化療療40Gy(三)治療方案HyperCVAD(A+B)±R完全緩解造血干細(xì)2.低強(qiáng)度化療方案氟達(dá)拉賓±環(huán)磷酰胺±米托蒽醌±R雷利度胺(沙利度胺)±R異基因造血干細(xì)胞移植(一)預(yù)后因子AnnArbor分期Ⅲ-Ⅳ(二)治療選擇AnnArbor分期低危(0-1)低危(0-1)中低危(2)一線化療方案*6-8一線化療方案*6-8觀察隨訪 中高危(3)高危(4-5)任何分期*6周期或序貫任何分期*6周期或序貫一線/二線化療一線化療方案*6任何分期周期或序貫一線/完全緩解后行自體造血干細(xì)胞移植二線方案定期強(qiáng)化2年(每3(三)治療方案1.左心功能正常2.左心功能不全3.鞏固(高危患者完全緩解后)1.難治復(fù)發(fā)患者，能耐受強(qiáng)烈化療的MINE±R2.難治復(fù)發(fā)患者，不能耐受強(qiáng)烈化療的(一)預(yù)后因子(二)治療選擇預(yù)后因子評(píng)分腫瘤大腫塊AnnArbor可耐受可耐受(A+B)，含中樞神經(jīng)系化療(A+B)，含中樞神經(jīng)系化療統(tǒng)預(yù)防或治療不能耐療療植植(三)化療方案一線方案(含鞘內(nèi)注射)一線后續(xù)治療一線后續(xù)治療巴瘤(一)預(yù)后因子(二)治療選擇預(yù)后因子評(píng)分腫瘤大腫塊AnnArbor分期治療HyperCVAD化療方案一線治療HyperCVAD化療方案一線治療高強(qiáng)度*6-8周期(3-4A+B)，化療含中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防不能耐受高強(qiáng)BFM方案化療(誘不能耐受高強(qiáng)體造血干細(xì)胞移植維持治療(POMP方案)聯(lián)合定期強(qiáng)化2年(每3個(gè)月*2年)，含中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防(三)治療方法aC一線治療一線治療(一)常見(jiàn)病理診斷外周T細(xì)胞淋巴瘤(非特指性)(二)預(yù)后因子(仍在研究中)(三)治療選擇腫瘤大腫塊AnnArbor分期一線化療方案*3-4周0Gy期期觀察隨訪觀察隨訪案*6-8周期*6-8周期+40Gy預(yù)后因子腫瘤大AnnArbor分期治療評(píng)分腫塊線化療方案*6-8周無(wú)大腫塊線化療方案*6-8周無(wú)大腫塊期+40Gy期周期或序貫一線/二任何評(píng)分線化療方案*6-8周期線化療方案*6-8周(四)治療方案1.左心功能正常2.左心功能不全1.難治復(fù)發(fā)患者，能耐受強(qiáng)烈化療的MINE2.難治復(fù)發(fā)患者，不能耐受強(qiáng)烈化療的完全緩解后行自體造血干細(xì)胞移植沙利度胺聯(lián)合干擾素維持治療3-5年，加或不加二線方案(每3月一次)鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤(一)預(yù)后因子(仍在研究中)2.臨床分期：局限期(Ⅰ、Ⅱ期)、進(jìn)展期(Ⅲ、Ⅳ))5.高循環(huán)的EBVDNA水平6．骨髓中存在EBV陽(yáng)性細(xì)胞Ki(二)治療選擇AnnArbor分期預(yù)后因子治療無(wú)預(yù)后不良因子局部放療>50Gy觀察隨訪有預(yù)后不良因子一線化療3-4周期同有預(yù)后不良因子步或序貫放完全緩解后行自體造血干細(xì)胞移植一線化療6-8周期或沙利度胺聯(lián)合6-8周期加或不加放療>50Gy(三)治療方案不加二線方案 (每3月一次)霍奇金淋巴瘤放射治療原則(一)照射野(二)結(jié)外部位(三)淋巴結(jié)部位(四)劑量mgmivd1+15mgmivd1+15d或mgmivd1+15BEACOPP方案(劑量增高的方案):胺春新堿iviviviviviviviv環(huán)磷酰胺750mg/m2ivd1iviv環(huán)磷酰胺750mg/m2ivd1阿霉素50mg/m2ivd1mgpod-5CHiv周期足葉乙甙、阿霉素、環(huán)磷酰胺劑量增加20%；最低中性粒細(xì)胞絕對(duì)值A(chǔ)CVBP方案ivivivivICE方案胺ivd1-3 vDHAP方案ivbidivHyperCVAD(A)HD-MTX/HD-Arac(B)bidivivivivd1bidCODOX-M方案胺IVAC方案ivd1ivd2-5ivd1ivd10iv