外周動(dòng)脈疾病與其診斷方法

第一部分:什么是PAD？為什么PAD非常危險(xiǎn)？第一頁，共36頁。1.HiattWR.JVascSurg.2002;36:1283-1291.2.BelchJJetal.ArchInternMed2003;163:884-892.什么是PAD？PAD的主要危險(xiǎn)因素：吸煙糖尿病男性年齡大于55歲或女性年齡大于65歲高脂血癥高血壓既往有心血管病史

PAD是指外周動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化，它與心肌梗死、腦卒中、血管性死亡的危險(xiǎn)度相關(guān)。外周動(dòng)脈疾病按類型可分為動(dòng)脈硬化閉塞、動(dòng)脈瘤；按部位可分為下肢動(dòng)脈疾病、腎動(dòng)脈疾病、腸系膜動(dòng)脈疾病、頸部動(dòng)脈疾病等。第二頁，共36頁。PAD的癥狀周圍動(dòng)脈疾病臨床表現(xiàn)各有異同，一些關(guān)鍵主訴和體征，可提示診斷、判斷病情。

間歇性跛行（intermittent

claudication）靜息痛皮膚溫度改變皮膚色澤改變感覺異常血管形態(tài)改變皮膚及附件和肌肉的改變

第三頁，共36頁。NewmanABetal.Circulation1993;88:837-845.TASCWorkingGroup.JVascSurg2000;31(1,pt2):S1-S288.DjoussePMetal.Circulation2000;102:3092-3097.PAD的危險(xiǎn)因素吸煙糖尿病高血壓高膽固醇血癥飲酒0.75 1 2 345 6相對危險(xiǎn)度降低增加第四頁，共36頁。PAD隨年齡增加的流行情況FigureadaptedfromCreagerM,ed.ManagementofPeripheralArterialDisease.Medical,SurgicalandInterventionalAspects.2000.1MeijerWTetal.ArteriosclerThrombVascBiol1998;18:185-192.2.CriquiMHetal.Circulation1985;71:510-515.PAD患者(%)Rotterdam研究(踝臂指數(shù)ABI<0.9)1

SanDiego研究(通過無創(chuàng)檢測PAD)2第五頁，共36頁。嚴(yán)重PAD患者的死亡率相當(dāng)高5年死亡率1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.患者(%)05101520253035404550Colon病/直腸癌1乳腺癌1嚴(yán)重PAD2非藿奇金淋巴瘤315384448第六頁，共36頁。PAD患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中的危險(xiǎn)性很高心肌梗死的危險(xiǎn)性增加*腦卒中的危險(xiǎn)性增加*PAD心肌梗死后腦卒中后4

高危4

(包括致命性心肌梗死和其他心臟病死亡)5-7高危1

(包括死亡)2-3

高危2

(包括心絞痛和猝死?)2-3

高危3

(包括TIA)3-

4

高危2

(包括TIA)9

高危3* Over10yearsversusthegeneralpopulationexceptfor

strokefollowingstrokewhichmeasuressubsequentriskperyear? Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease.1.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333-1435.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333-339.3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857-863.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381-386.第七頁，共36頁。動(dòng)脈血栓形成的主要表現(xiàn)腦血管病冠心病腎動(dòng)脈狹窄內(nèi)臟動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病間歇性跛行嚴(yán)重的下肢缺血第八頁，共36頁。第二部分:應(yīng)用基礎(chǔ)工具診斷PAD第九頁，共36頁。PAD的診斷指南步驟1評估患者的危險(xiǎn)因素

吸煙

糖尿病

男性年齡大于55歲或女性年齡大于65歲

高血壓高脂血癥

既往心血管病史評估患者的下肢癥狀

間歇性跛行

嚴(yán)重肢體缺血工具:PAD對照表,填寫調(diào)查問卷表。步驟2如果懷疑有PAD行踝臂指數(shù)（ABI）診斷工具:多普勒超聲檢查多數(shù)流行病學(xué)研究用踝／肱指數(shù)(

ABI)來評價(jià)外周動(dòng)脈疾病的患病率，以踝／肱指數(shù)定義的外周動(dòng)脈疾病發(fā)病率隨著年齡遞增：小于50歲者發(fā)病率<5%，小于65歲者發(fā)病率為<10%，大于80歲者發(fā)病率>25%。在高危（如糖尿病、吸煙）人群中，PAD發(fā)病率甚至更高，大約30%。第十頁，共36頁。PAD的基本物理檢查一、皮膚顏色的檢查1.指壓試驗(yàn)2.肢體抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）3.肢體下垂試驗(yàn)4.橈、尺動(dòng)脈功能試驗(yàn)（Allen試驗(yàn)）二、皮膚溫度的檢查三、外周動(dòng)脈搏動(dòng)的檢查四、血管雜音五、節(jié)段性肢體血壓測定六、脈搏容積記錄

第十一頁，共36頁。PAD的實(shí)驗(yàn)室檢查一、血液流變學(xué)檢查1．血細(xì)胞比容(Hematocrit，HCT)

臨床意義：HCT可反映血細(xì)胞的增多或減少，但受血漿容量改變的影響，同時(shí)也受血細(xì)胞體積大小的影響。2．全血黏度(BV

)

臨床意義：(1)BV增高：見于冠心病、心肌梗死、高血壓病、腦血栓形成、深靜脈血栓(DVT)、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、肺源性心臟病、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、燒傷等。

(2)BV減低：見于貧血、重度纖維蛋白原和其他凝血因子缺乏癥。3．全血還原黏度

臨床意義同全血黏度測定。

第十二頁，共36頁。PAD的實(shí)驗(yàn)室檢查一、血液流變學(xué)檢查4．血漿黏度臨床意義：增高：見于血漿球蛋白和（或）血脂增高的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等。5．紅細(xì)胞電泳

臨床意義：紅細(xì)胞表面電荷的減少和喪失，導(dǎo)致紅細(xì)胞間的靜電斥力減少，聚集性增加，使血細(xì)胞互成串狀、堆狀并且血黏度增高，從而使血流減慢。在缺血性疾病，如冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中、血栓閉塞性脈管炎和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或靜脈血栓等時(shí)，紅細(xì)胞電泳減慢，提示患者紅細(xì)胞表面電荷下降，易聚集而導(dǎo)致血栓形成。第十三頁，共36頁。PAD的實(shí)驗(yàn)室檢查一、血液流變學(xué)檢查6．血細(xì)胞沉降率和血細(xì)胞沉降率K值

臨床意義：血沉方程K值排除了紅細(xì)胞比容對血細(xì)胞沉降率的影響，無論ESR是否增快，K值增高便能反映紅細(xì)胞聚集性增加。K值正常，而血沉增高，必然是由于HCT降低而引起的ESR加快；ESR升高伴K值增大，可肯定ESR加快；沉降率正常，而K值正常，可肯定ESR正常；沉降率正常，而K值增大，則可肯定ESR加快。7．血漿纖維蛋白原定量測定

臨床意義：血漿纖維蛋白原是大分子蛋白質(zhì)，對血液黏度有很大影響。在血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，如心腦血管病、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性白血病、創(chuàng)傷、突發(fā)性耳聾等時(shí)，血漿纖維蛋白原可顯著增高。

第十四頁，共36頁。PAD的實(shí)驗(yàn)室檢查二、血栓與止血檢測

生理狀態(tài)下，血液在血管內(nèi)流動(dòng)，它既不會(huì)溢出血管外引起出血，也不會(huì)在血管內(nèi)凝固形成血栓，這主要是由于機(jī)體內(nèi)存在著完善的止凝血與抗凝血機(jī)制，這種機(jī)制呈動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。

機(jī)體的止血機(jī)制包括：

①血管壁和血小板的止血作用；

②凝血因子和抗凝因子的止血作用；

③纖維蛋白溶解（纖溶）因子和抗纖溶因子的溶栓作用等。

在各種外周動(dòng)脈疾病中，止凝血和抗凝血的動(dòng)態(tài)平衡往往失調(diào)。所以，止凝血與抗凝血的檢測對于外周動(dòng)脈疾病的診斷和治療后的評價(jià)都有十分重要的意義。

第十五頁，共36頁。PAD的實(shí)驗(yàn)室檢查二、血栓與止血檢測

1．血小板計(jì)數(shù)

臨床意義：(1)血小板增多：見于原發(fā)性血小板增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、急性化膿性感染、急性大出血、急性血管內(nèi)溶血和脾切除術(shù)后。

(2)血小板減少：見于再生障礙性貧血、急性白血病、放射病、免疫性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、DIC、血栓栓塞性血小板減少性紫癜(TTP)和應(yīng)用某些藥物等。

2.血小板黏附實(shí)驗(yàn)(

platelet

adhesion

test，PADT)

臨床意義：升高時(shí)見于機(jī)體高凝狀態(tài)、血栓栓塞性疾病等；降低則多見于血小板無力癥、纖維蛋白原缺乏等，或者與服藥（如阿司匹林）有關(guān)。

第十六頁，共36頁。PAD的實(shí)驗(yàn)室檢查二、血栓與止血檢測3.血小板聚集實(shí)驗(yàn)(platelet

aggregation

test，PAGT)

臨床意義：降低時(shí)見于血小板無力癥、原發(fā)出血性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、尿毒癥以及應(yīng)用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫和右旋糖酐等藥物時(shí)；增高則見于心肌梗死、深靜脈血栓形成和DIC早期等。4．出血時(shí)間(bleedingtime，BT)

臨床意義：BT延長見于血小板明顯減少、血小板功能異常、血管性血友病(VWD)以及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、DIC等；BT縮短可見于某些嚴(yán)重的高凝狀態(tài)和血栓形成。5．凝血時(shí)間(clottingtime，CT)臨床意義:

(1)CT延長見于血漿凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子含量嚴(yán)重減少，即重癥甲、乙、丙型血友病，也見于凝血酶原和纖維蛋白原明顯減少時(shí)。臨床上常作為肝素抗凝治療時(shí)的檢測指標(biāo)。

(2)CT縮短見于高凝狀態(tài)、血栓栓塞性疾病、心腦血管病變、肺梗死和深靜脈血栓形成。

第十七頁，共36頁。PAD的實(shí)驗(yàn)室檢查二、血栓與止血檢測6．血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombintime，PT)臨床意義：(1)

PT延長見于先天性凝血因子Ⅱ、V、Ⅷ、X缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥、獲得性肝病、DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏癥等。是臨床上應(yīng)用抗凝劑常用的檢測指標(biāo)。

(2)

PT縮短見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病、長期口服避孕藥、先天性凝血因子V增多癥等?；罨糠帜蠲笗r(shí)間(actived

partial

thromboplastin

time，APTT)

臨床意義：同CT。凝血酶時(shí)間(thrombin

time，TT)

臨床意義：TT延長見于肝素增多或肝素抗凝物質(zhì)存在時(shí)，是臨床抗凝治療中的監(jiān)測手段之一?？鼓委煏r(shí)，應(yīng)該控制在正常值的3～4倍，即60s左右。

9．血漿纖維蛋白原定量測定

第十八頁，共36頁。PAD的實(shí)驗(yàn)室檢查二、血栓與止血檢測10.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物[fibrin

(agen)

degradation

product,FDPs]臨床意義：原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DPs含量可明顯升高。高凝狀態(tài)、DIC、腎病、器官移植的排異反應(yīng)、溶栓治療等所致及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DPs含量可升高。11.D-二聚體測定(D-dimer，D-D)

臨床意義：D-二聚體含量升高是血管內(nèi)血栓形成、肺栓塞、深靜脈血栓形成、DIC等的診斷指標(biāo)，也可作為溶栓治療后療效判斷的指標(biāo)，具有一定的臨床診斷價(jià)值。

第十九頁，共36頁。PAD的實(shí)驗(yàn)室檢查二、血管炎的相關(guān)檢測血管炎系指血管壁（主要是動(dòng)脈）以炎癥和壞死為基本病理的一組疾病。

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil

cytoplasmic

antibodies，ANCA)是血管炎患者的自身抗體，是診斷血管炎的一種特異性指標(biāo)。采用間接免疫熒光法檢測，ANCA主要有兩型：胞質(zhì)型(cytoplasmic，cANCA)和核周型(perinuclear，pANCA)。cANCA針對的主要靶抗原是蛋白酶3

(proteinase3，PR3)，它是中性粒細(xì)胞嗜天青顆粒的主要成分。pANCA針對的主要靶抗原是髓過氧化物酶(

myeloperoxidase，MPO)，它是中性粒細(xì)胞嗜天青顆粒的另一主要成分。所以在進(jìn)行ANCA檢測的時(shí)候，應(yīng)同時(shí)對抗PR3和抗MPO進(jìn)行ELISA檢測?？乖禺惖腅I)ISA試驗(yàn)比主觀的免疫熒光試驗(yàn)假陽性率低（診斷血管炎）。

結(jié)果判定：cANCA陽性時(shí)，人中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)有熒光顆粒，細(xì)胞核陰性；pANCA陽性時(shí)，人中性粒細(xì)胞、H2-60白血病細(xì)胞株核周出現(xiàn)熒光著染，細(xì)胞核陰性。

第二十頁，共36頁。PAD的實(shí)驗(yàn)室檢查二、血管炎的相關(guān)檢測臨床意義：cANCA主要見于韋格納肉芽腫(Wegner‘s

granulomatosis，WG)。cAN-CA的診斷特異性大于90%，在某些實(shí)驗(yàn)室中接近99%;而敏感性隨臨床表現(xiàn)的不同而有差異?；顒?dòng)性WG患者在病變尚未影響到呼吸系統(tǒng)時(shí)cANCA敏感度是65%，當(dāng)病人已經(jīng)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、腎損傷時(shí)其敏感度達(dá)90%以上。其他cANCA陽性的疾病還有壞死性血管炎、微小多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎等。

快速進(jìn)行性血管炎性腎炎、多動(dòng)脈炎、Chur

-

Strauss綜合征、自身免疫性肝炎中pANCA的陽性率達(dá)70%～80%。pANCA主要與多發(fā)性微動(dòng)脈炎相關(guān)，在WG患者中少見。pANCA還見于風(fēng)濕性和膠原性血管炎、腎小球腎炎、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性膽汁性

肝硬化等。

第二十一頁，共36頁。怎樣行ABI檢查?選用多普測量踝動(dòng)脈和肱動(dòng)脈收縮壓1,2選用較高的上臂血壓和踝動(dòng)脈收縮壓1,21.TASCWorkingGroup.IntAngiol2000;19(suppl):5-34.3.HiattWR.NEnglJMed2001;344:1608-1621.踝動(dòng)脈收縮壓肱動(dòng)脈收縮壓ABI=

ABI參考值3

>0.90 正常0.41–0.90 輕--中度PAD

0.00–0.40 嚴(yán)重的PAD第二十二頁，共36頁。測量ABIVideocourtesyofDrChristopheGiot(BMSBelgium)第二十三頁，共36頁。PAD可以是隱性的或是引起癥狀，

從活動(dòng)后痛疼到嚴(yán)重的下肢缺血間歇性跛行:

痛,劇痛,痙攣性痛疼，麻木,肌肉疲勞,活動(dòng)后大腿和臀部的不適，休息后緩解嚴(yán)重的缺血:

靜息性痛,潰瘍,壞疽行走能力下降:(速度和距離)并非典型的間歇性跛行其他部位的痛疼:e.g.一般性痛疼典型1不典型11.McDermottMMetal.JAMA2001;286:1599-1606.第二十四頁，共36頁。只有10％的PAD患者有典型的間歇性跛行癥狀只有10％的PAD患者有典型的間歇性跛行癥狀65歲以上的人群中有20％的患有PAD??踝臂指數(shù)ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis2004;172;95-105.第二十五頁，共36頁。第三部分:控制PAD危險(xiǎn)因素的重要性第二十六頁，共36頁。ResnickHEetal.Circulation2004;109:733-739.低ABI與心血管死亡率有明顯的相關(guān)性1

基線ABI*百分?jǐn)?shù)(%)0204060<0.60(n=25)705030100.60-<0.70(n=21)0.70-<0.80(n=40)0.80-<0.90(n=130)0.90-<1.0(n=195)1.0-<1.10(n=980)全因死亡率CVD死亡率*平均隨訪8.3歲第二十七頁，共36頁。糖尿病患者應(yīng)該測量ABI美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦糖尿病患者行PAD檢查11.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2003;26:3333–3341.2.EstesJM,PomposelliFBJr.DiabetMed1996:13:S43–S57.小于50歲者但有PAD危險(xiǎn)因素

吸煙

高血壓

高脂血癥

糖尿病病史超過10年50歲以上的人群

如果正常

每5年行ABI檢查足部護(hù)理也很重要，因?yàn)樘悄虿』颊呷菀谆糚AD2

第二十八頁，共36頁?？刂莆ｋU(xiǎn)因素的方法

戒煙減肥TC<175mg/dL/<4.5mmol/LLDL-C<100mg/dL/<2.6mmol/L糖化血紅蛋白<7.0%血壓(BP)<140/90mmHg糖尿病患者血壓應(yīng)該

<130/80mmHg抗血小板聚集藥物HiattWR.NEnglJMed2001;344:1608-1621.第二十九頁，共36頁。第四部分:

循證保護(hù)PAD患者第三十頁，共36頁。1.McDermottMM,McCarthyW.SurgClinNorthAm1995;75:581–591.2.ClagettGP,KrupskiWC.Chest1995;108(4suppl):431S–443S.

3.KempczinskiRF,BernhardVM.In:RutherfordRB,ed.VascularSurgery.1989:chapt53.治療PAD的目的對癥治療鍛煉1

戒煙2

藥物治療選擇性介入治療3缺血性事件危險(xiǎn)因素降低3吸煙高脂血癥高血壓糖尿病抗血小板治療2第三十一頁，共36頁。1.SchaferAI.AmJMed1996;101:199–209.抗血小板治療:阿司匹林和氯吡格雷有不同的機(jī)制阿司匹林主要阻斷Cox酶的作用，氯吡格雷主要是ADP受體阻斷劑第三十二頁，共36頁。ITT=intentiontotreatCAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.CAPRIE

研究氯吡格雷VS阿司匹林:臨床研究方案阿司匹林