孫興珍課件-化膿性腦膜炎備課

目的與要求

（

PurposeandRequirements）了解病因與流行病學熟悉病理與發(fā)病機制掌握臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實驗室檢查掌握診斷與治療熟悉腦脊液特點、與其它腦膜炎的區(qū)別第一頁，共74頁。

重點難點

（keypoint）

（Difficultpoint）

Keypoint臨床表現(xiàn)、主要并發(fā)癥腦脊液特點、與其他腦膜炎的腦脊液區(qū)別治療原則Difficultpoint

顱內常見感染性疾病的腦脊液改變特點

第二頁，共74頁。概述Summary病因：化膿性細菌感染部位：CNS，主要累及腦膜年齡：小兒時期常見，以嬰幼兒居多，５歲內占90%以上。臨床特征：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、顱內壓增高、腦膜刺激征和腦脊液膿性改變病死率(5～15%)神經系統(tǒng)后遺癥(1/3)仍然較多

定性：細菌性、感染性疾病定位：中樞神經系統(tǒng)，以腦膜為主第三頁，共74頁。病因

(etiology)

年齡特點病原菌分布（Agecharacteristics）(Pathogenicbacteriadistribution)

Gˉ桿菌、金葡菌、βˉ溶血性鏈球菌多見

新生兒期：以大腸桿菌第一位

流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌為主

3歲后金葡菌有增多

腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌為主

＜2月2月－兒童期＞12歲第四頁，共74頁。病原學

(etiology)

腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌最常見：約占2/3第五頁，共74頁。病原學

(etiology)

第六頁，共74頁。病原學

(etiology)

第七頁，共74頁。流行病學(epidemiology)

年齡：任何年齡均可發(fā)?。?0%為5歲以下兒童）傳播途徑：主要經呼吸道分泌物或飛沫傳染病原菌與好發(fā)季節(jié)

冬春—肺炎鏈球菌春—腦膜炎球菌秋—流感嗜血桿菌（多集中在2個月至2歲兒童）

夏—金黃色葡萄球菌第八頁，共74頁。易感因素(predisposingfactor)

第九頁，共74頁。發(fā)病機制（pathogenesis

）血源性：最常見局部病灶--菌血癥BBB腦膜鄰近組織器官感染：與顱腔存在直接通道：顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊膜膨出第十頁，共74頁。發(fā)病機制（pathogenesis

）抵抗力1.特異性抗體2.單核巨噬細胞系統(tǒng)3.補體功能致病力1.細菌的數(shù)量與毒力2.莢膜：對抗機體免疫反應的主要因子第十一頁，共74頁。發(fā)病機制（pathogenesis

）細菌腦脊液釋放出致炎因子血管壁破壞內皮細胞的聯(lián)接血腦屏障滲透性白細胞和血漿蛋白腦脊液蛛網膜下腔炎癥反應腦水腫、顱內壓增高、腦缺血、腦梗死腦損傷釋放蛋白溶解酶白細胞黏附第十二頁，共74頁。

病理（Pathology）第十三頁，共74頁。

病理（Pathology）

大體圖腦膜炎球菌腦梗死第十四頁，共74頁。臨床表現(xiàn)

(ClinicalManifestation)

*keyPoint第十五頁，共74頁。臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀顱內壓增高表現(xiàn)腦膜刺激征典型臨床表現(xiàn)第十六頁，共74頁。感染中毒及急性腦功能障礙癥狀發(fā)熱瘀斑、瘀點和休克：常見于腦膜炎雙球菌感染神經與精神癥狀：煩躁不安和進行性加重的意識障礙，從精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。驚厥：約30%的患兒有反復的全身或局限性驚厥發(fā)作

臨床表現(xiàn)

(ClinicalManifestation)

第十七頁，共74頁。顱內壓增高表現(xiàn)——三大主癥

頭痛headache（最常見）嘔吐vomiting（噴射性）視神經乳頭水腫Papilledema

合并腦疝時呼吸不規(guī)則、突然意識障礙加重或瞳孔不等大。

臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)第十八頁，共74頁。腦膜刺激征(meningealirritationsign)——三大征頸項強直stiffneck

（最常見）Kernig’ssignBrudzinski’ssign

臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)第十九頁，共74頁。小嬰兒不典型體溫可高可低，甚至體溫不升顱內壓增高表現(xiàn)不明顯:前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等驚厥可不典型腦膜刺激征不典型臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)第二十頁，共74頁。實驗室檢查(laboratoryexamination)（一）外周血象（二）腦脊液檢查（三）細菌學檢查（四）血清降鈣素原（五）神經影像學第二十一頁，共74頁。實驗室檢查(laboratoryexamination)（一）外周血象：白細胞總數(shù)多增高：20×109/L~40×109/L中性粒細胞為主感染嚴重時或不規(guī)則治療者，白細胞總數(shù)有時反而減少。第二十二頁，共74頁。（二）腦脊液(cerebrospinalfluid)常規(guī)檢查：

*keyPoint

壓力：增高外觀:混濁似米湯樣白細胞：顯著增多：＞1000×106/L，一般以中性粒細胞為主蛋白：增高（常＞1000mg/L）糖：顯著降低（常＜1.1mmol/L）氯化物：降低實驗室檢查(laboratoryexamination)第二十三頁，共74頁。（三）細菌學檢查：

CSF涂片鏡檢

CSF致病菌特異性抗原

皮膚瘀點涂片鏡檢

腦脊液培養(yǎng)

血培養(yǎng)必須做

實驗室檢查(laboratoryexamination)第二十四頁，共74頁。（四）血清降鈣素原：>0.5ng/ml提示細菌感染（五）神經影像學：頭顱ＭＲＩ較ＣＴ更能清晰地反映腦實質病變，在病程中重復檢查能發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并指導干預措施的實施。必要時增強顯影檢查腦膜強化等炎癥改變

實驗室檢查(laboratoryexamination)第二十五頁，共74頁。并發(fā)癥(Complication)硬腦膜下積液Subduraleffusion

腦室管膜炎Ependymitis

抗利尿激素異常分泌綜合癥

Antidiuretichormonesecretionsyndrome

腦積水hydrocephalus各種神經功能障礙Variousneurologicaldisorders

*keyPoint第二十六頁，共74頁。1.1歲內嬰兒多見2.約30%~60%的PM并發(fā)，加無癥狀者發(fā)病可高達80%3.好轉——惡化：有效治療48~72h后CSF有好轉，但體溫不退或體溫下降后再升高；一般情況好轉后又出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，首先應懷疑本癥的可能性4.頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷；硬膜下穿剌可直接確診，穿剌液＞2ml，蛋白定量＞0.4g/L可確診為硬膜下積液，積液涂片找細菌同時送細菌培養(yǎng)。并發(fā)癥(complication)

---硬腦膜下積液

Subduraleffusion

第二十七頁，共74頁。頭顱CT并發(fā)癥---硬腦膜下積液第二十八頁，共74頁。顱骨透照試驗

正常透照硬腦膜下積液透照并發(fā)癥---硬腦膜下積液第二十九頁，共74頁?？赡馨l(fā)生機理：①腦膜炎癥時，血管通透性↑血漿成份滲出硬膜下腔②腦膜及腦的表層小靜脈（尤其橋靜脈）炎性栓塞滲出和出血局部滲透壓↑水分進入硬膜下腔形成硬膜下積液并發(fā)癥---硬腦膜下積液第三十頁，共74頁。主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒是造成嚴重后遺癥的重要原因病情危重，治療困難，病死率和致殘率高臨床表現(xiàn)：患兒在有效抗生素治療下發(fā)熱不退、驚厥、意識障礙不改善進行性頸強直甚至角弓反張腦脊液始終無法正?；疌T見腦室擴大時。確診依賴側腦室穿剌，穿剌液檢查：菌檢陽性與腰穿液結果一致腦室液WBC≥50×106/L、糖＜1.6mmol/L、或蛋白＞0.4g/L并發(fā)癥---腦室管膜炎

ependymitis

第三十一頁，共74頁。

炎癥---剌激神經垂體---致抗利尿激素過量分泌----引起低鈉血癥和血漿低滲透壓----腦水腫加劇----驚厥和意識障礙加重-----或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作并發(fā)癥---抗利尿激素異常分泌綜合癥

Antidiuretichormonesecretionsyndrome

第三十二頁，共74頁。并發(fā)癥---腦積水hydrocephalus

非交通性腦積水（梗阻性腦積水）：炎癥滲出物粘連堵塞腦室內流出通道，如導水管、第Ⅳ腦室孔或正中孔等狹窄處，引起的腦積水。交通性腦積水：因炎癥破壞蛛網膜顆粒，或顱內靜脈竇栓塞至腦積液重吸收障礙。第三十三頁，共74頁。并發(fā)癥---腦積水hydrocephalus

癥狀：煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作體征：頭顱進行性增大，顱縫分離，前囟擴大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴張。疾病晚期：持續(xù)的顱內高壓使大腦皮質退行性萎縮，患兒出現(xiàn)進行性智力減退和其他神經功能倒退第三十四頁，共74頁。神經性耳聾：10%~30%智力低下腦性癱瘓癲癇視力障礙行為異常等并發(fā)癥---各種神經功能障礙

Variousneurologicaldisorders

第三十五頁，共74頁。診斷Diagnosis----三大依據(jù)

三大主癥:確定是否為顱內感染腦脊液檢測:確立診斷細菌學檢查:根據(jù)確定何種致病菌*keyPoint第三十六頁，共74頁。警惕化腦可能前驅感染，同時有神經系統(tǒng)癥狀有頭皮、脊背中線的孔竇畸形或頭顱創(chuàng)傷，同時有神經系統(tǒng)癥狀嬰兒不明原因持續(xù)發(fā)熱，經一般治療無效嬰幼兒初次高熱伴驚厥，而不能用一般高熱驚厥解釋者第三十七頁，共74頁。

鑒別診斷

DifferentialDiagnosis

結核性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎其他：腦膿腫、熱性驚厥、顱內出血、腫瘤性腦膜炎第三十八頁，共74頁。

鑒別診斷

DifferentialDiagnosis

第三十九頁，共74頁。接觸史血/CSF結核抗體PPD結核病灶CSF影像學結核桿菌抗酸染色鑒別診斷－結核性腦膜炎Tuberculousmeningitis

第四十頁，共74頁。鑒別診斷－病毒性腦膜炎

Viralmeningitis

臨床表現(xiàn)相似感染中毒及神經系統(tǒng)癥狀均較PM輕病程自限，大多不超過2周腦脊液常規(guī)檢查，特異性抗體和病毒分離有助診斷第四十一頁，共74頁。鑒別診斷－隱球菌性腦膜炎

cryptococcalmeningitis

臨床表現(xiàn)和腦脊液改變與結核性腦膜炎相似病情進展可能更緩慢頭痛等顱內壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴重；腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌可確診第四十二頁，共74頁。顱內常見感染性疾病的腦脊液改變特點*keyPoint第四十三頁，共74頁。治療Treatment

抗生素治療Antibiotictherapy腎上腺皮質激素Adrenalcortexhormone

并發(fā)癥的治療Treatmentofcomplications

對癥支持治療supportingtherapy*keyPoint第四十四頁，共74頁。1、用藥原則：選擇對病原菌敏感，易透過血-腦屏障（脂溶性大、分子量小、離子化程度高、血漿蛋白結合率低），在腦脊液中達到有效濃度的殺菌藥物應盡早、足量、聯(lián)合、足夠療程和靜脈給藥注意藥物間相互作用及毒副作用觀察治療－抗生素治療

Antibiotictherapy*keyPoint第四十五頁，共74頁。2、病原菌明確前的抗生素選擇選擇對肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌均有效抗生素。選擇的抗生素有：頭孢三代：頭孢噻肟或頭孢曲松，療效不理想可聯(lián)合使用萬古霉素。對β內酰胺類藥物過敏的可選用氯霉素治療－抗生素治療第四十六頁，共74頁。3、病原菌明確后的抗生素選擇肺炎鏈球菌：因半數(shù)以上對青霉素耐藥，應續(xù)用病原菌未明時抗生素，僅當藥敏提示對青霉素敏感，可改用青霉素腦膜炎球菌：目前該菌多數(shù)對青霉素敏感，故首先選用，耐藥的選用頭孢三代流感嗜血桿菌：對敏感菌株可改用氨芐青霉素，耐藥的選用頭孢三代聯(lián)合美羅培南或選用氯霉素治療－抗生素治療第四十七頁，共74頁。其他：金黃色葡萄球菌參照藥敏選用乙氧萘青霉素（萘夫西林）、萬古霉素或利福平等。革蘭氏陰性桿菌除考慮三代頭孢外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。治療－抗生素治療第四十八頁，共74頁。治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇病原菌

推薦的抗生素肺炎鏈球菌 頭孢噻肟鈉、頭孢三嗪、青霉素-G腦膜炎雙球菌青霉素-G流感嗜血桿菌氨芐青霉素、頭孢三嗪、氯霉素革蘭陰性菌 頭孢噻肟鈉、氨芐青霉素、氯霉素金黃色葡萄球菌乙氧萘青霉素、萬古霉素、利福平第四十九頁，共74頁。4、抗生素療程治療－抗生素治療肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，10-14天腦膜炎球菌，7天金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌，21天以上,若有并發(fā)癥，適當延長第五十頁，共74頁。治療－腎上腺皮質激素

Adrenalcortexhormone

作用機理抑制多種炎癥因子產生降低血管通透性減輕腦水腫和顱內高壓

第五十一頁，共74頁。用法

地塞米松0.6mg/(kg.d)分4次靜注×2～3天注:1.過長使用并無益處；

2.皮質激素有穩(wěn)定血腦屏障作用，因而減少了腦脊液中抗生素的濃度，必須強調在首劑抗生素應用的同時使用地塞米松

3.對新生兒非常規(guī)應用皮質激素。治療－腎上腺皮質激素

Adrenalcortexhormone

第五十二頁，共74頁。1、硬膜下積液：

少量積液不必處理積液多者可反復穿刺放液，放液量每次、每側<15ml

少數(shù)積膿者可注入抗生素個別遷延不愈者需外科手術引流治療－并發(fā)癥的治療Treatmentofcomplications第五十三頁，共74頁。2、腦室管膜炎：

側腦室穿刺引流，并注入適宜抗生素3、腦性低鈉血癥：限制入量，酌情補鈉4、腦積水：主要依賴手術治療治療－并發(fā)癥的治療第五十四頁，共74頁。治療－其它對癥支持治療嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔及血液電解質濃度，注意保證水電解質平衡。及時處理高熱、驚厥及感染性休克等。及時處理顱內壓增高，預防發(fā)生腦疝。第五十五頁，共74頁。治療－顱高壓的治療一般措施：

①控制攝入的液體量 ②維持血電解質正常及酸堿平衡 ③過度通氣，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg ④人工低溫，減輕腦代謝 ⑤保持安靜，頭部抬高30。第五十六頁，共74頁。治療－顱高壓的治療脫水劑及利尿劑的應用：

①甘露醇常首選 ②甘油果糖 ③50%的葡萄糖 ④速尿 ⑤醋唑磺胺腎上腺皮質激素地塞米松其他：如20%白蛋白，高壓氧等

第五十七頁，共74頁。1、抗生素類藥物預防：流感噬血桿菌腦膜炎：患兒治愈出院前服利福平4

天，20mg/kg/d，家中有4歲以下小兒接觸者，全家服藥。腦膜炎雙球菌腦膜炎患兒的接觸者都要服利福平或磺胺2天。預防Prevention

第五十八頁，共74頁。2、被動免疫預防：

抗腦膜炎雙球菌A、C、Y、W135型;

腦膜炎雙球菌莢膜多糖疫苗，可在流行地區(qū)接種。預防Prevention

第五十九頁，共74頁。合理的抗生素治療和支持治療降低了本病的死亡率，本病嬰幼兒死亡率10%死亡率與病原菌（肺炎球菌腦膜炎死亡率最高）、患兒年齡（<6個月）、腦脊液中細菌量、治療前驚厥持續(xù)時間（>4天）相關約10%-20%的幸存者遺留各種神經系統(tǒng)嚴重后遺癥，常見的包括聽力喪失、智力倒退、反復驚厥、語言能力延遲、視力障礙、行為異常預后Prognosis

第六十頁，共74頁?！?/p>

由化膿性細菌引起的急性顱內感染，病變部位主要在腦膜●臨床主要表現(xiàn)：感染中毒及急性腦功能障礙、顱壓增高及腦膜刺激癥狀●迄今病死率（5％~15％）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥●主要發(fā)生于嬰幼兒，年齡越小，預后越差

對本病的幾點基本認識第六十一頁，共74頁。復習題1.化膿性腦膜炎最常見的感染途徑是：

A.血性感染

B.淋巴感染

C.直接感染

D.周圍感染

E.嗅神經第六十二頁，共74頁。2.化膿性腦膜炎最可靠的診斷依據(jù)是：

A.急性高熱、驚厥、昏迷

B.劇烈頭痛、噴射性嘔吐

C.腦膜刺激征

D.腦脊液中細胞數(shù)明顯增高

E.腦脊液中檢出化膿性細菌復習題第六十三頁，共74頁。3.嬰兒化膿性腦膜炎時腦膜刺激征不明顯是因為：

A.腦膜炎癥反應輕

B神經系統(tǒng)發(fā)育不完善

C.機體反應差

D.顱縫及前囟未閉所起的緩沖作用

E.頸部肌肉不發(fā)達 復習題第六十四頁，共74頁。4.化膿性腦膜炎治療中，哪項錯誤：

A.選用毒性小