病歷書寫基本規(guī)范法律解讀(一)

《病歷書寫基本規(guī)范》法律解讀（一）寶雞市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科強(qiáng)興軍現(xiàn)在是1頁\一共有24頁\編輯于星期五《病歷書寫基本規(guī)范》法律解讀？《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定1

醫(yī)療活動(dòng)記載固定化的角度2

醫(yī)師專家侵權(quán)責(zé)任的角度3

醫(yī)療糾紛案件處理角度4現(xiàn)在是2頁\一共有24頁\編輯于星期五病歷的概念

病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總稱。病歷分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷?，F(xiàn)在是3頁\一共有24頁\編輯于星期五病歷書寫的概念

醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理而形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。現(xiàn)在是4頁\一共有24頁\編輯于星期五《病歷書寫基本規(guī)范》出臺(tái)的法律背景《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)有了明確規(guī)定1

原有《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》使命完成2

醫(yī)師專家侵權(quán)責(zé)任的法律規(guī)范已明確3現(xiàn)在是5頁\一共有24頁\編輯于星期五《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定

一、醫(yī)療責(zé)任的歸責(zé)原則現(xiàn)在是6頁\一共有24頁\編輯于星期五《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定二、關(guān)于患者知情同意權(quán)現(xiàn)在是7頁\一共有24頁\編輯于星期五《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定三、關(guān)于患者知情同意權(quán)在緊急情況下的例外現(xiàn)在是8頁\一共有24頁\編輯于星期五《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定四、在診療活動(dòng)中如何界定醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)現(xiàn)在是9頁\一共有24頁\編輯于星期五《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定五、推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的情況現(xiàn)在是10頁\一共有24頁\編輯于星期五《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定六、有關(guān)因醫(yī)療用品質(zhì)量問題產(chǎn)生侵權(quán)責(zé)任的負(fù)擔(dān)現(xiàn)在是11頁\一共有24頁\編輯于星期五《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定七、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)情形現(xiàn)在是12頁\一共有24頁\編輯于星期五《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定八、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料的制作、保存及向患者提供的義務(wù)現(xiàn)在是13頁\一共有24頁\編輯于星期五《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定九、關(guān)于患者的隱私保護(hù)現(xiàn)在是14頁\一共有24頁\編輯于星期五《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)的規(guī)定十、關(guān)于過度醫(yī)療檢查的規(guī)定現(xiàn)在是15頁\一共有24頁\編輯于星期五《病歷書寫基本規(guī)范》出臺(tái)的法律背景《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)有了明確規(guī)定1

原有《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》使命完成2

醫(yī)師專家侵權(quán)責(zé)任的法律規(guī)范已明確3現(xiàn)在是16頁\一共有24頁\編輯于星期五原有《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》使命完成

《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》出臺(tái)背景

自上世紀(jì)80年代開始實(shí)行等級(jí)醫(yī)院評審，20多年以來，已將病歷評審列為重要檢查項(xiàng)目，但全國一直未有統(tǒng)一的規(guī)范。2002年2月20日國務(wù)院第55次常務(wù)會(huì)議通過了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，并公布，自2002年9月1日起執(zhí)行。第二章第八條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部的規(guī)定的要求書寫并妥善保管病歷資料。衛(wèi)生部同期頒發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》，亦規(guī)定自2002年9月1日起施行，這樣即有了國家的病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與要求。該規(guī)范共有四章36條，十分具體、詳細(xì)。

現(xiàn)在是17頁\一共有24頁\編輯于星期五原有《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》使命完成

根據(jù)試行后出現(xiàn)的新情況，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)，衛(wèi)生部對《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》進(jìn)行了修訂，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)同時(shí)廢止。新的《病歷書寫基本規(guī)范》更加完善，書寫要求規(guī)定更明確，可操作性更強(qiáng)?，F(xiàn)在是18頁\一共有24頁\編輯于星期五《病歷書寫基本規(guī)范》出臺(tái)的法律背景《侵權(quán)責(zé)任法》對醫(yī)療侵權(quán)有了明確規(guī)定1

原有《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》使命完成2

醫(yī)師專家侵權(quán)責(zé)任的法律規(guī)范已明確3現(xiàn)在是19頁\一共有24頁\編輯于星期五醫(yī)師專家侵權(quán)責(zé)任的法律規(guī)范已明確

一、專家侵權(quán)責(zé)任理論已經(jīng)在法律界達(dá)成共識(shí)

專家侵權(quán)責(zé)任的概念專家侵權(quán)責(zé)任的特征現(xiàn)在是20頁\一共有24頁\編輯于星期五醫(yī)師專家侵權(quán)責(zé)任的法律規(guī)范已明確二、醫(yī)師的專家侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成

1、侵害行為2、損害

3、因果關(guān)系4、專家過錯(cuò)現(xiàn)在是21頁\一共有24頁\編輯于星期五醫(yī)師專家侵權(quán)責(zé)任的法律規(guī)范已明確三、《病歷書寫基本規(guī)范》的法律規(guī)范意義

在診療活動(dòng)中，真實(shí)反映整個(gè)診療過程最重要的證據(jù)就是病歷。完整的病歷資料形成與再現(xiàn)依賴于對規(guī)范的遵守，不符合形成規(guī)范的醫(yī)療文書，尤其是病歷將不具有證明醫(yī)師等醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)合法性與正當(dāng)性，以及治療措施合理性的作用。《病歷書寫基本規(guī)范》就是醫(yī)師等醫(yī)務(wù)人員形成病歷資料合法性的法律和技術(shù)規(guī)范