圍手術期處理Perioperativepatientmanagement

圍手術期處理手術手術前手術后圍手術期評估準備處理耐受手術盡快恢復目的1第一頁，共44頁。內容第一節(jié)：術前準備第二節(jié)：術后處理第三節(jié)：術后并發(fā)癥2第二頁，共44頁。謝謝3第三頁，共44頁。術前準備－手術分類擇期手術：手術時期的選擇不影響手術療效，可以在手術前進行充分的準備工作。甲狀腺腺瘤、子宮肌瘤限期手術：長時間的等待可影響手術療效，需盡早手術。惡性腫瘤、顱內進行性發(fā)展的病變急診手術：病情危重，不立即手術可出現(xiàn)不良后果。開放性損傷、氣胸、內臟破裂、顱內急性血腫4第四頁，共44頁。術前準備－常規(guī)了解病史，明確疾病的發(fā)展過程及病因。評估病人總體情況，是否能耐受手術。術前常規(guī)檢查：三大常規(guī)、血型、血生化、肝腎功能、免疫（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒）、ECG、胸片、?？茩z查（B超、CT、MR）了解手術方式及術中應急預案，明確手術能否在現(xiàn)有條件下進行。5第五頁，共44頁。術前準備－一般準備心理準備在與病人溝通中，應根據(jù)病人的文化層次和心理接受能力控制病人了解疾病的程度，以病人對疾病有一定的了解（知情權）而又不產生恐懼感為佳。（中國國情）家屬必須對疾病有充分的認識（知情權）。對提供的處理方法（手術方式）進行比較并作一選擇（選擇權）或拒絕手術（拒絕權）。6第六頁，共44頁。術前準備－一般準備生理準備適應性鍛煉：（術前宣教）學會術后如何大小便、咳嗽及咳痰。術后疼痛評估的學習。輸血輸液：血交叉配合試驗，備好血制品，條件允許可考慮自體輸血。糾正水電、酸堿平衡失調。預防感染：術前注意冷暖，保持體質，避免與感染者接觸。預防性用抗生素：1.切口近感染區(qū)，2.腸道準備，3.預計手術時間長，4.污染創(chuàng)口，5.腫瘤及血管手術，6.植入物，7.器官移植。7第七頁，共44頁。術前準備－一般準備生理準備胃腸道手術病人術前1～2天（結直腸手術前3天）進流質，結直腸手術者術前1天排空腸道（瀉藥或灌腸）。其它手術不限制飲食。術前12h禁食，術前4h禁水。(麻醉反應)麻醉后置胃管。胃腸道準備：8第八頁，共44頁。術前準備－一般準備生理準備熱量、蛋白質和維生素：術前應提供充分的熱量、蛋白質和維生素。其它：術前適當用鎮(zhèn)靜劑以利充分的睡眠和休息。進手術室前身上不應有各種飾品，脫下活動性假牙，除手術病人專用衣外不應有衣物，注意病人標記。麻醉后置胃管、導尿管及其它需要的管道。體溫與月經。9第九頁，共44頁。術前準備－特殊準備營養(yǎng)不良和免疫功能異常營養(yǎng)不良可明顯增加手術死亡率，體重減輕大于20%時術后感染率升高3倍以上。低蛋白血癥時對手術麻醉的耐受力差，組織愈合能力差，免疫功能低下。一些疾?。[瘤、免疫性疾病、AIDS等）及藥物（激素、抗排斥藥、細胞毒藥等）可以影響免疫功能，增加術后感染率，并可導致特異性感染如真菌和TB。10第十頁，共44頁。術前準備－特殊準備高血壓有高血壓史的病人應適當控制血壓。血壓在160/100mmHg以下時可不處理。圍手術期血壓不可過低，尤其是高血壓患者。?？茣\：是否能耐受手術11第十一頁，共44頁。術前準備－特殊準備心臟病伴有心臟疾病的患者手術死亡率是非心臟病的2.8倍。心臟病風險指數(shù)CRIS(CardiacRiskIndexSystem)專科會診：是否能耐受手術12第十二頁，共44頁。術前準備－特殊準備心臟病人術前準備長期低鹽或用利尿劑者，注意水電平衡。貧血－少量多次輸血心律失常、冠心病：?？茣\急性心肌梗死病人半年內不作擇期手術。13第十三頁，共44頁。術前準備－特殊準備呼吸功能障礙吸煙史、老慢支、哮喘史、胸部手術史體檢：桶狀胸、哮鳴音等血氣分析：是否有二氧化碳潴留肺功能測定較重病人專科會診14第十四頁，共44頁。術前準備－特殊準備呼吸功能術前準備術前停止吸煙擴張支氣管：麻黃素、氨茶堿、異丙腎上腺素等稀釋痰液：超聲霧化吸入常有膿痰者術前5天用抗生素哮喘：控制、預防麻醉前用藥15第十五頁，共44頁。術前準備－特殊準備肝病肝功能輕度損害一般不影響手術耐受力。肝功能損害較重或瀕于失代償者手術耐受力差，必須嚴格準備后方可手術。肝功能嚴重損害者（腹水、黃疸）不宜施行任何手術。護肝治療：增加糖原儲備、改善肝功能10%GS1000ml+RI20U+10%KCl20ml

另可輸白蛋白、新鮮血漿等16第十六頁，共44頁。術前準備－特殊準備腎病測定法腎功能損害程度輕度中度重度24h肌酐廓清率（ml/mim）51~8021~50<20血尿素氮（mmol/L）7.5~14.314.6~2525.3~35.7腎功能損害程度輕、中度：經適當內科處理可較好地耐受手術重度：有效的透析療法保護下亦可耐受手術，但在術前應最大限度地改善腎功能17第十七頁，共44頁。術前準備－特殊準備腎上腺皮質功能不全手術前2日開始用氫化考的松，每日100mg，手術當天給300mg。包括：慢性腎上腺皮質功能不全、正在用激素治療或近期內曾用激素治療1~2周者。18第十八頁，共44頁。術前準備－特殊準備糖尿病糖尿病人對手術耐受差，術前應重視手術前血糖應控制在輕度升高狀態(tài)（5.6~11.3mmol/L），尿糖＋~＋＋術前控制血糖應用普通胰島素手術應在當天盡早進行19第十九頁，共44頁。術前準備－術前會診會診是術前準備的一個重要環(huán)節(jié)，出現(xiàn)下列情況應進行會診甚至大會診：有醫(yī)學法律的重要性治療意見有分歧手術風險性極大病人存在其它疾病或異常術前常規(guī)麻醉會診20第二十頁，共44頁。術前準備－術前小結手術前應書寫詳細的術前小結，應包括以下項目：術前診斷及診斷依據(jù)手術指征及術前準備擬行手術（手術方式）與麻醉選擇術中注意事項（手術步驟、解剖關系、手術難點）及防范措施術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施手術日期、手術者及記錄人簽名21第二十一頁，共44頁。術前準備－手術及麻醉同意書病人及家屬有知性權及選擇權手術前應向病人或家屬詳細說明有關疾病及手術的一切情況，包括手術的目的和可能出現(xiàn)的問題只有簽署同意書后方能進行手術22第二十二頁，共44頁。飛機降落事故2006年6月6日晚，一架從上海飛往福建武夷山的東方航空公司的波音737客機在降落時不慎沖出跑道23第二十三頁，共44頁。飛機降落事故

2006年11月28日，韓國韓星航空公司一架76座的客機在韓國濟州國際機場沖出跑道24第二十四頁，共44頁。術后處理手術室病人PACUICU普通病房25第二十五頁，共44頁。術后處理手術后數(shù)小時內，殘留的麻醉藥物仍對病人有一定的作用，同時病人對手術的反應尚未消失。術后病人應在特定的空間由專職人員進行管理。PACU、ICU26第二十六頁，共44頁。術后處理－監(jiān)護生命體征CVP，必要時以Swan-Ganz導管監(jiān)測其它監(jiān)測項目：ICP等體液平衡、水電平衡27第二十七頁，共44頁。術后處理－術后體位未清醒病人：平臥頭偏一側以免誤吸蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：術后平臥12小時顱腦手術：頭高腳低斜坡臥位頸胸手術：高半坐臥位以便呼吸腹部手術：低半坐臥位以減少腹壁張力脊柱或臀部手術：仰臥或俯臥位休克病人：頭高腳高肥胖病人：側臥位以利呼吸和靜脈回流28第二十八頁，共44頁。術后處理－術后活動清醒后鼓勵病人早期床上活動，爭取盡早下床活動。早期活動有利于改善全身血液循環(huán)、促進創(chuàng)口愈合，減少下肢靜脈血栓形成，減少肺栓塞的發(fā)生率。早期活動要因人而宜、循序漸進。29第二十九頁，共44頁。術后處理－飲食和輸液胸腹部手術或危重病人手術后應禁食至胃腸功能恢復正常（2~4天），其標志為肛門排氣。其余病人手術在完全清醒后可少量進食。不能進食或進食不足可考慮腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)會診30第三十頁，共44頁。術后處理－引流引流目的：術后手術區(qū)域干凈以利愈合引流物：皮片（乳膠片）1~2天拔除，煙卷引流4~7天拔除，胸腔閉式引流、腹腔引流、手術區(qū)域負壓吸引等另外：胃腸減壓管、肛管、導尿管31第三十一頁，共44頁。術后處理-拆線拆線時間：頭面頸部4~5天，下腹、會陰部6~7天，胸上腹背臀部7~9天，四肢10~12天，減張縫線14天?？梢砸淮尾鹜?，亦可間隔拆線。老年人或體弱營養(yǎng)差者可延遲拆線。32第三十二頁，共44頁。術后處理－切口愈合的記錄切口分類：清潔切口：Ⅰ可能污染切口：Ⅱ污染切口：Ⅲ傷口愈合：甲：愈合優(yōu)良乙：愈合處有炎癥丙：切口化膿33第三十三頁，共44頁。術后處理－術后不適疼痛：鎮(zhèn)痛發(fā)熱：適當降溫，應注意局部積液與感染，如持續(xù)高熱，應作血培養(yǎng)。惡心、嘔吐：常為麻醉反應腹脹：多為胃腸功能抑制所致呃逆：有時較頑固，應警惕并發(fā)癥尿潴留：導尿34第三十四頁，共44頁。術后并發(fā)癥的處理－術后出血原因：術中止血不完善、滲血未完全控制、原痙攣的小血管斷端舒張。表現(xiàn)：早期多不明顯，可有引流液量多且紅，后期可出現(xiàn)休克癥狀。顱內出血可出現(xiàn)顱內高壓。明確診斷后果斷探查。--預防為主--35第三十五頁，共44頁。術后并發(fā)癥的處理－切口感染切口感染：指Ⅰ、Ⅱ切口并發(fā)的感染。影響因素：傷口內有無血腫或異物、細菌毒力大小、局部組織和機體抵抗力強弱。表現(xiàn)：術后3~4日出現(xiàn)切口紅、腫、熱、痛，WBC↑。處理：抗菌消炎，如有膿液則需培養(yǎng)，并作切口撐開及引流。--預防為主--36第三十六頁，共44頁。術后并發(fā)癥的處理－切口裂開多發(fā)生于腹部手術后1周。原因：①營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②縫合技術有缺點；③腹內壓突然升高如劇烈咳嗽或嚴重腹脹。表現(xiàn)：完全裂開、部分裂開處理：立即以無菌材料覆蓋創(chuàng)口后送OR行減張縫合。預防：①對年老營養(yǎng)不良者縫合時加減張縫合；②及時處理腹脹；③平臥并避免劇咳；④腹部加壓包扎。37第三十七頁，共44頁。術后并發(fā)癥的處理－肺不張常發(fā)生在胸腹部大手術后，多見于年老、長期吸煙和急慢性呼吸道感染者。原因：呼吸活動受限致肺底、肺泡和支氣管分泌物積聚，引起支氣管堵塞，造成肺不張。表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸頻率及心率增快，叩、聽，PaO2↓，PaCO2↑，WBC↑38第三十八頁，共44頁。術后并發(fā)癥的處理－肺不張術后肺不張的預防：術前呼吸鍛煉術前禁煙2周術后避免限制呼吸的固或綁扎協(xié)助排除支氣管內的分泌物防止嘔吐物的誤吸39第三十九頁，共44頁。術后并發(fā)癥的處理－肺不張術后肺不張的處理：鼓勵深呼吸，多翻身，使不張的肺重新膨張。蒸汽、超聲霧化吸入或用藥物使痰液稀釋?？捎弥夤茜R吸痰，必要時氣管切開以利吸痰。應用抗菌藥物。40第四十頁，共44頁。術后并發(fā)癥的處理－尿路感染低位尿路感染是最常見的院內感染誘因：有尿道感染史、尿潴留和器械操作。急性膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛及排尿困難。預防：防止和及時處理尿潴留，注意無菌操作處理：留置導尿，應用抗菌藥物41第四十一頁，共44頁。術后并發(fā)癥的處理－深靜脈血栓形成歐美國家多見，但國內并不少見且越來越多。原因：長期臥床、血流緩慢、靜脈壁損傷和血粘度增高。下肢靜脈血栓形成后，血栓脫落可發(fā)生肺栓塞。表現(xiàn)：腓腸肌部