外科護(hù)理學(xué)之皮膚疾病患者護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解皮膚的結(jié)構(gòu)和功能；熟悉皮膚病的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)、治療原則、護(hù)理評(píng)估；掌握常見護(hù)理問題/診斷、護(hù)理措施。能正確制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。2．了解常見變態(tài)反應(yīng)性皮膚病、感染性皮膚病及其他皮膚病的病因；熟悉臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)、治療原則；掌握護(hù)理措施。能正確制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。第一頁，共93頁。第一節(jié)皮膚病基本理論皮膚的結(jié)構(gòu)皮膚覆蓋于身體表面，是人體最大的器官，口、鼻、肛門、尿道口、陰道口等處與黏膜交接。皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，其間含有皮膚附屬器［毛發(fā)、汗腺、皮脂腺、指（趾）甲］及血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉等結(jié)構(gòu)。第二頁，共93頁。1．表皮（1）角質(zhì)形成細(xì)胞：

①基底層

②棘層

③顆粒層

④透明層

⑤角質(zhì)層（2）黑素細(xì)胞（3）郎格漢斯細(xì)胞（4）麥克爾細(xì)胞第三頁，共93頁。2．真皮位于表皮和皮下組織之間，屬于致密結(jié)締組織，由纖維、基質(zhì)和細(xì)胞構(gòu)成，其中以纖維成分為主，纖維之間有少量基質(zhì)和細(xì)胞成分。真皮分為深、淺兩層，淺層為較薄的乳頭層，形成突向表皮的乳頭狀隆起，借此增加表皮與真皮的接觸面積，有利于二者的連接和表皮的營養(yǎng)代謝。深層為網(wǎng)狀層在乳頭層深面，內(nèi)有交織成網(wǎng)的膠原纖維束和彈性纖維，使皮膚具有較強(qiáng)的韌性和彈性。真皮內(nèi)含有血管、淋巴管、神經(jīng)及皮膚附屬器，如毛發(fā)、汗腺、皮脂腺、肌肉等。第四頁，共93頁。3．皮下組織位于真皮下方，由疏松結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成，又稱皮下脂肪層。皮下組織內(nèi)含有汗腺、毛根、血管、淋巴管和神經(jīng)等，其厚度隨個(gè)體、年齡、性別和部位不同而異，具有保溫、緩沖、貯存能量等作用第五頁，共93頁。4．皮膚的附屬器（1）毛發(fā)：分為露出皮膚的毛干和埋在皮膚內(nèi)的毛根兩部分，包繞在毛根周圍的鞘狀結(jié)構(gòu)稱毛囊。毛根與毛囊末端融合并膨大，共同形成毛球。毛球底部凹陷的部位稱毛乳頭。（2）皮脂腺：位于毛囊和立毛肌之間，開口于毛囊上1/3處，能分泌和排泄皮脂，立毛肌的收縮有利于皮脂的排出。皮脂腺的分泌以青春期最活躍，當(dāng)面部的皮脂腺分泌旺盛且導(dǎo)管阻塞時(shí)，可形成粉刺。（3）汗腺：分為小汗腺和大汗腺。小汗腺遍布全身，分泌汗液。大汗腺主要分布于腋窩、肛周、外陰等處，分泌物較濃稠。（4）甲：由角化細(xì)胞構(gòu)成，露在外面的為甲板，甲板下方為甲床，埋于皮膚內(nèi)的為甲根，甲根附著處的上皮為甲母質(zhì)，是甲的生長區(qū)。指甲每日約生長0.1mm。第六頁，共93頁。5．皮膚的血管、淋巴管、肌肉和神經(jīng)（1）血管：表皮內(nèi)無血管，真皮內(nèi)有淺、深兩層血管叢。皮膚的血管豐富，可容納人體血量的1/5，外科休克時(shí)皮膚血管收縮，有重要的代償功能。（2）淋巴管：皮膚的淋巴管與血管伴行，并匯入局部淋巴結(jié)。（3）肌肉：皮膚內(nèi)的肌肉分為平滑肌和橫紋肌。平滑肌除立毛肌外，還分布于血管壁、乳暈、陰囊肉膜及汗腺周圍。橫紋肌主要為面部表情肌。（4）神經(jīng)：皮膚的神經(jīng)末梢極為豐富，可分為感覺神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，分布于皮膚各層。感覺神經(jīng)能感受痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺和癢覺等。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配皮膚血管、汗腺和立毛肌，面部的表情肌受面神經(jīng)支配。第七頁，共93頁?！酒つw的功能】1．保護(hù)作用完整的皮膚是一道天然的屏障。干硬堅(jiān)固的角質(zhì)細(xì)胞，不僅使表皮具有耐受機(jī)械性、物理性、化學(xué)性刺激和阻止外界生物性有害因素的侵入的能力，而且可防止體內(nèi)水分、電解質(zhì)的丟失。2．吸收作用皮膚吸收的主要途徑是通過角質(zhì)層細(xì)胞，其次是毛囊口、皮脂腺及汗腺導(dǎo)管及開口。正常皮膚由于角質(zhì)層的屏障作用，吸收能力很弱。但當(dāng)皮膚受損時(shí)，吸收能力明顯增強(qiáng)，這是皮膚病外用藥物治療的理論基礎(chǔ)。藥物的性質(zhì)、濃度、劑型及使用范圍、時(shí)間、部位等都會(huì)影響皮膚的吸收作用，如脂溶性物質(zhì)和皮質(zhì)類固醇激素等較水溶性物質(zhì)易于被吸收。第八頁，共93頁。3．調(diào)節(jié)體溫作用皮膚在體溫調(diào)節(jié)中起重要作用。當(dāng)氣溫過高時(shí)，皮膚血管擴(kuò)張，血流加速，出汗增多，增加熱量散發(fā)；當(dāng)氣溫過低時(shí)，皮膚血管收縮，血流減慢，汗液分泌減少，以減少熱量散失。4．感覺作用皮膚是主要的感覺器官之一。皮膚受到刺激后，可產(chǎn)生痛、觸、壓、冷、熱、癢等單一感覺，還可以產(chǎn)生干濕、軟硬、光滑、粗糙等復(fù)合感覺。第九頁，共93頁。5．分泌和排泄作用分泌和排泄作用主要通過汗腺和皮脂腺完成。小汗腺通過分泌汗液調(diào)節(jié)體溫，同時(shí)兼有排泄部分代謝廢物的作用。皮脂腺排出的皮脂，有潤澤毛發(fā)和保護(hù)皮膚的作用。6．代謝作用皮膚內(nèi)含有大量水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、糖和脂肪等物質(zhì)，這些物質(zhì)均參與機(jī)體的代謝活動(dòng)。此外，皮膚尚具有合成作用、免疫作用，皮膚經(jīng)日光照射可合成維生素D3，機(jī)體的許多免疫反應(yīng)首先產(chǎn)生于皮膚。第十頁，共93頁。【臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．癥狀主要有瘙癢、疼痛、燒灼感及麻木等，其中瘙癢是最常見的癥狀。癥狀的輕重與皮膚病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度和病人的感覺有關(guān)。此外，某些皮膚病可伴發(fā)寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振及關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。2．體征主要是皮膚損害，簡(jiǎn)稱皮損或皮疹。（1）原發(fā)性損害

①斑疹②丘疹③風(fēng)團(tuán)④水皰

⑤膿皰⑥結(jié)節(jié)⑦囊腫第十一頁，共93頁。（2）繼發(fā)性損害

①鱗屑②浸漬③糜爛④潰瘍⑤皸裂

⑥抓痕⑦痂⑧苔蘚樣變⑨瘢痕

⑩萎縮第十二頁，共93頁。3．輔助檢查（1）斑貼試驗(yàn)：用于協(xié)助尋找因接觸物引起的過敏性皮膚?。ㄈ缃佑|性皮炎）的病因，陽性反應(yīng)通常表示病人對(duì)該試驗(yàn)物過敏。

①方法：根據(jù)受試物性質(zhì)不同，選用相應(yīng)稀釋劑稀釋至一定濃度備用。如為紡織品、毛皮或皮革等，可剪成小片。將受試物置于四層1

cm×1

cm大小的紗布上，敷貼于前臂屈側(cè)或背部正常皮膚上，其上覆蓋2

cm×2

cm不通氣的玻璃紙，然后用大一點(diǎn)的膠布固定。同時(shí)需做對(duì)照試驗(yàn)。第十三頁，共93頁。②結(jié)果：敷貼后24～48小時(shí)觀察結(jié)果。若敷貼部位無任何變化，與對(duì)照試驗(yàn)部位相同，為陰性反應(yīng)；若敷貼部位出現(xiàn)某些反應(yīng)，根據(jù)反應(yīng)的強(qiáng)度不同，可用下列標(biāo)志記錄：“±”：可疑，輕微發(fā)紅或瘙癢?！埃保喝蹶栃裕瑔渭兗t斑、瘙癢。“＋＋”：中陽性，水腫性紅斑、丘疹?！埃保簭?qiáng)陽性，顯著紅斑，伴丘疹或水皰，直徑超過1cm。第十四頁，共93頁。（2）劃痕試驗(yàn)：用于協(xié)助尋找變態(tài)反應(yīng)發(fā)生在真皮內(nèi)的過敏性皮膚病，如蕁麻疹、遺傳過敏性濕疹及對(duì)藥物、食物過敏等的病因，陽性反應(yīng)表示病人對(duì)該受試驗(yàn)物過敏。

①方法：受試物保證無菌。先用乙醇消毒前臂內(nèi)側(cè)試驗(yàn)區(qū)皮膚，再用蒸餾水或生理鹽水洗凈。干后用針頭或類似器械劃2～3條長約0.5～1

cm的痕，以不使其出血為度。然后將受試物滴在劃痕上，輕擦后暴露即可。同時(shí)在對(duì)側(cè)用生理鹽水做對(duì)照試驗(yàn)。第十五頁，共93頁。②結(jié)果：劃痕后15～30分鐘觀察結(jié)果。若劃痕部位無任何變化，與對(duì)照試驗(yàn)部位相同，為陰性反應(yīng)；若敷貼部位出現(xiàn)某些反應(yīng)，根據(jù)反應(yīng)的強(qiáng)度不同，可用下列標(biāo)志記錄：“±”：可疑，水腫性紅斑或風(fēng)團(tuán)，直徑小于0.5

cm?！埃保喝蹶栃?，風(fēng)團(tuán)有紅暈，直徑達(dá)0.5

cm。“＋＋”：中陽性，風(fēng)團(tuán)有明顯紅暈，直徑0.5～1

cm，有偽足?！埃保簭?qiáng)陽性，風(fēng)團(tuán)有明顯紅暈及偽足，直徑超出1

cm。第十六頁，共93頁。（3）病原體檢查：皮膚真菌病標(biāo)本鏡下可觀察到真菌菌絲和孢子；細(xì)菌感染性皮膚病滲出物可檢出致病菌，并可同時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)；疥瘡做疥蟲檢查可有陽性結(jié)果。（4）病理學(xué)檢查：某些皮膚病如腫瘤、銀屑病等可通過活組織檢查確定診斷。第十七頁，共93頁。【治療原則】1．內(nèi)用藥物療法（1）抗組胺藥：抗組胺藥能與組胺競(jìng)爭(zhēng)組織胺受體，使其不能與相應(yīng)的受體結(jié)合而失去作用，達(dá)到治療效果。分為H1和H2受體阻斷劑。

①

H1受體阻斷劑：主要用于變態(tài)反應(yīng)性皮膚病。第一代藥物有馬來酸氯苯那敏、氯苯那敏、苯海拉明、賽庚啶、異丙嗪、酮替芬、安泰樂等，能通過血—腦屏障，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生嗜睡、頭暈、乏力及記憶力減退等不良反應(yīng)；還有抗膽堿能作用，引起口干、鼻塞、瞳孔散大等。第二代藥物有阿司咪唑、特非那定、氯雷他定、西替利嗪等，不易透過血—腦屏障，對(duì)中樞神經(jīng)無鎮(zhèn)靜作用或作用很小，抗膽堿能作用也較小，而且作用時(shí)間長，臨床上被廣泛使用。第十八頁，共93頁。②

H2受體阻斷劑：常用藥物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。主要用于慢性蕁麻疹、皮膚劃痕癥的治療。第十九頁，共93頁。（2）糖皮質(zhì)激素具有抑制免疫、抗炎、抗毒、抗休克和抗腫瘤等作用，在皮膚科應(yīng)用廣泛。適應(yīng)于重癥藥疹、過敏性休克、嚴(yán)重接觸性皮炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、天皰瘡、非感染性急性蕁麻疹和變應(yīng)性皮膚血管炎等。常用藥物有氫化可的松、潑尼松、地塞米松等，應(yīng)用方法依病種、病情、治療效果及個(gè)體差異而有所不同。此類藥物長期、大量使用可引起感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、精神障礙及消化道潰瘍、出血或穿孔等并發(fā)癥。第二十頁，共93頁。（3）其他藥物：鈣劑（如10%葡萄糖酸鈣、5%溴化鈣），可增加毛細(xì)血管的致密性，降低其通透性，有抗炎、抗過敏作用。硫代硫酸鈉，具有抗過敏和解毒作用，可用于多種變態(tài)反應(yīng)性疾病及某些重金屬中毒。普魯卡因，用于封閉療法，具有阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的惡性刺激，恢復(fù)機(jī)體正常防御和調(diào)節(jié)機(jī)能的作用。第二十一頁，共93頁。2．外用藥物療法（1）外用藥物的種類和常用濃度：第二十二頁，共93頁。第二十三頁，共93頁。第二十四頁，共93頁。（2）外用藥物的劑型、作用和適應(yīng)證：第二十五頁，共93頁。（3）外用藥物的使用原則：應(yīng)考慮病人、病變、藥物三方面的因素，辨證施治，合理用藥。

①正確選擇藥物

②正確選擇劑型

第二十六頁，共93頁。3．物理療法（1）電療法：包括電干燥法、電解術(shù)、電凝固術(shù)、電烙術(shù)等，適用于脫發(fā)、尋常疣、化膿性肉芽腫、良性腫瘤等。（2）光療法：

①紅外線②紫外線③光化學(xué)療法

④激光（3）冷凍療法：利用制冷劑產(chǎn)生低溫使病變組織壞死，達(dá)到治療目的。目前常用的冷凍劑為液氮（-198℃），適用于各種疣、血管瘤、黏膜白斑、雀斑、結(jié)節(jié)性癢疹及基底細(xì)胞癌等治療。第二十七頁，共93頁?！咀o(hù)理評(píng)估】1．健康史了解發(fā)病經(jīng)過，皮損發(fā)生的時(shí)間、部位和先后次序，發(fā)生發(fā)展過程，有無全身癥狀，治療經(jīng)過及療效。對(duì)由于接觸致敏物質(zhì)所導(dǎo)致的皮膚反應(yīng)，還要了解既往是否有類似癥狀發(fā)生，本次發(fā)病是否有可疑致敏物質(zhì)接觸史；疑為藥疹的病人要了解近期有無用藥史。了解病人有無發(fā)熱、乏力、食物不振、關(guān)節(jié)腫疼等癥狀。還要了解有無身體其他系統(tǒng)或器官疾病史。2．身體狀況在自然光線下觀察皮損的部位、性質(zhì)、大小、顏色；皮損的形狀、邊緣和界限、分布和排列；有無感染和其他并發(fā)癥。如有水皰、膿皰等，要注意其內(nèi)容物的性質(zhì)。第二十八頁，共93頁。3．輔助檢查了解各項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果，以明確病變的性質(zhì)。4．心理及社會(huì)狀況皮膚病起病急，表現(xiàn)在外表，癥狀明顯，常使病人和家屬產(chǎn)生焦急、緊張心理。有些皮膚病病程長、易復(fù)發(fā)、沒有特效療法，影響病人的正常生活、工作和學(xué)習(xí)，病人往往因思想包袱較重而出現(xiàn)焦慮、悲觀、孤獨(dú)、抑郁等心理反應(yīng)，對(duì)治療也缺乏信心。應(yīng)了解病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的態(tài)度，以及家屬對(duì)病人的支持程度等。第二十九頁，共93頁?！境Ｒ娮o(hù)理問題/診斷】1．焦慮與突然發(fā)病或久治不愈，影響容貌或正常生活等有關(guān)。2．睡眠形態(tài)紊亂與皮膚瘙癢有關(guān)。3．自我形象紊亂與皮損發(fā)生在身體暴露部位，影響外觀有關(guān)。4．有感染的危險(xiǎn)與皮膚破損有關(guān)。第三十頁，共93頁?！咀o(hù)理目標(biāo)】1．病人焦慮減輕或消失。2．病人的睡眠時(shí)間和質(zhì)量逐漸恢復(fù)正常。3．病人能正確認(rèn)識(shí)和接受現(xiàn)有的身體外表改變。4．病人未發(fā)生感染性并發(fā)癥。第三十一頁，共93頁?！咀o(hù)理措施】1．心理護(hù)理應(yīng)表現(xiàn)出對(duì)病人的關(guān)心、體貼、愛護(hù)和尊重，不斷肯定病人為治療疾病而作出的努力。根據(jù)病人的不同心理狀況，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，如對(duì)顧慮較大的病人，應(yīng)做好耐心的解釋工作；對(duì)喪失治療信心的病人，應(yīng)通過舉例治療成功的病例，予以鼓勵(lì)；對(duì)不滿意自身形象或悲觀失望的病人，應(yīng)給予開導(dǎo)和勸慰等。第三十二頁，共93頁。2．病人的教育（1）飲食指導(dǎo)（2）用藥護(hù)理（3）保護(hù)皮膚（4）消除誘因

3．瘙癢的護(hù)理向病人解釋瘙癢的原因和搔抓的弊端，指導(dǎo)病人分散注意力，剪短指甲，改善居住環(huán)境，調(diào)整衣著，避免皮膚直接接觸羊毛和化纖織物等。必要時(shí)應(yīng)用抗組胺藥及鎮(zhèn)靜劑或外用藥物，以達(dá)到止癢的目的第三十三頁，共93頁。4．皮損的護(hù)理應(yīng)根據(jù)皮損的性質(zhì)、部位采取不同的措施。皮損表面干涸硬結(jié)的粉劑、洗劑或中草藥，可用溫開水浸泡，軟化后清除；創(chuàng)面殘留的糊劑、軟膏，可用植物油或石蠟油軟化后抹除。化膿、潰爛創(chuàng)面，局部有壞死組織、膿痂或膿性滲出物者，宜用0.1%利凡諾溶液或1:5000高錳酸鉀溶液清洗、消毒；無感染的大皰，應(yīng)消毒后抽盡皰液，保留皰壁；膿皰應(yīng)剪去皰壁，消毒液清洗后用利凡諾紗布貼敷；膿痂可用凡士林或軟膏外搽，待其軟化自行脫落。對(duì)眼、耳、鼻、外陰、肛周等部位的分泌物，可用2%硼酸溶液清洗，外耳道可用3%過氧化氫溶液清潔，外陰、肛周可用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴第三十四頁，共93頁。5．外用藥物的使用方法（1）濕敷法：主要用于開放性冷濕敷，用4～6層紗布或2層小毛巾放入藥液中浸透，提起擰之不滴水后平整地貼在皮損上，10～20分鐘更換1次濕敷布，一般每日4～6次，每次1～2小時(shí)。濕敷面積一般不宜超過體表面積的1/3，以防著涼或藥物吸收中毒。不能下床的病人，應(yīng)先鋪好橡膠單或塑料薄膜，以免濕染被褥。（2）涂藥法：粉劑可用棉球蘸粉或紗布包粉撒布，每日3～4次，糜爛及滲液創(chuàng)面、多毛部位和口腔不宜用粉劑。洗劑用前先搖勻，可用排筆或藥刷沾藥外涂，每日數(shù)次，寒冷時(shí)不宜大面積使用，不宜使用的情況同粉劑。糊劑和軟膏應(yīng)均勻地涂在紗布上，貼敷于患處包扎固定，每日1～2次，糜爛滲液處不宜使用，夏季不宜大面積使用。乳劑可用手指將藥物薄涂于皮損處，并輕輕用力按摩直至乳劑顏色消失。第三十五頁，共93頁。6．重癥病人的護(hù)理對(duì)重癥病人除上述各項(xiàng)護(hù)理措施外，還應(yīng)安置病人住單人房間，臥床休息，保持室內(nèi)適宜的溫、濕度；定時(shí)測(cè)量生命體征，記錄24小時(shí)液體出入量等；密切觀察病情變化，尤其是肝、腎、造血系統(tǒng)功能。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸病人應(yīng)穿隔離衣，各項(xiàng)操作必須遵守?zé)o菌原則；室內(nèi)每日進(jìn)行紫外線消毒。加強(qiáng)全身支持療法，維持體液平衡。第三十六頁，共93頁。【健康教育】向全社會(huì)宣傳皮膚病的基本知識(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚異常，及時(shí)到醫(yī)院就診。對(duì)病人的教育同護(hù)理措施中病人的教育。第三十七頁，共93頁。思考與訓(xùn)練1．簡(jiǎn)述皮膚的結(jié)構(gòu)與功能。2．論述原發(fā)性與繼發(fā)性皮膚損害。3．簡(jiǎn)述外用藥物的劑型、作用和適應(yīng)證。4．論述皮膚病的主要治療方法。第三十八頁，共93頁。第二節(jié)變態(tài)反應(yīng)性皮膚病病人的護(hù)理一、接觸性皮炎【病因】接觸性皮炎是皮膚或黏膜因接觸某些外源性物質(zhì)后，在接觸部位發(fā)生的炎癥反應(yīng)。其病變過程多為急性，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、小皰、大皰，甚至組織壞死。引起接觸性皮炎的物質(zhì)很多，根據(jù)來源可分為3大類：①動(dòng)物性，如皮革、羽絨制品、昆蟲的毒毛及分泌物等。②植物性，如有些植物的葉、莖、花、果等或其產(chǎn)物。③化學(xué)性，如化妝品、化學(xué)藥物、化工原料、化工產(chǎn)品、農(nóng)藥及重金屬鹽類（鎳、鉻、汞）等，為引起接觸性皮炎的主要原因。第三十九頁，共93頁?！静±怼?．原發(fā)性刺激接觸的物質(zhì)本身具有較強(qiáng)的刺激或毒性，任何人接觸后均可發(fā)生皮炎。其嚴(yán)重程度與接觸物的化學(xué)性質(zhì)、濃度、接觸時(shí)間長短有密切關(guān)系。如在接觸強(qiáng)酸或強(qiáng)堿后常引起急性皮炎；有的物質(zhì)刺激性雖不強(qiáng)，如洗滌劑汽油等，但經(jīng)常接觸亦可導(dǎo)致慢性皮炎。2．變態(tài)反應(yīng)為典型的遲發(fā)Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。接觸的物質(zhì)對(duì)多數(shù)人無不良反應(yīng)，而僅使少數(shù)具有過敏體質(zhì)者發(fā)病。初次接觸時(shí)并不起反應(yīng)，一般經(jīng)過潛伏期，體內(nèi)產(chǎn)生了致敏淋巴細(xì)胞，再次接觸同類物質(zhì)后，可于幾小時(shí)至1～2日內(nèi)在接觸部位發(fā)生皮損。第四十頁，共93頁?！九R床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．癥狀和體征一般起病較急，在接觸部位出現(xiàn)紅斑、丘皰疹，嚴(yán)重時(shí)紅腫明顯并出現(xiàn)水皰或大皰，甚至發(fā)生組織壞死。皮炎與接觸物的部位及范圍完全一致，境界非常鮮明。但接觸氣體、粉塵，則皮炎呈彌漫性而無一定界限，多在身體的暴露部位，如兩手背及面部。有時(shí)由于搔抓可將接觸物帶至其他部位，而在該處發(fā)生相似皮疹；若為高度敏感者，皮炎可蔓延全身。伴有瘙癢、燒灼或脹痛，少數(shù)嚴(yán)重病人可有畏寒、發(fā)熱、惡心、頭痛等全身癥狀。本病的病程有自限性，一般祛除病因后，經(jīng)適當(dāng)處理，1～2周可痊愈。但接觸過敏源可再發(fā)。反復(fù)接觸或處理不當(dāng)，可以轉(zhuǎn)為亞急性或慢性，呈濕疹或苔蘚樣變。2．輔助檢查斑貼試驗(yàn)是診斷接觸性皮炎的最可靠的方法。第四十一頁，共93頁?！局委熢瓌t】1．祛除病因及時(shí)祛除、沖洗皮膚上的污染物質(zhì)；避免再度接觸有關(guān)物質(zhì)。2．局部治療急性期，皮損以紅斑、丘疹為主，外涂爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素乳劑；有大皰、糜爛、滲出時(shí)，可用2%硼酸溶液濕敷。亞急性期，外涂40%氧化鋅油或皮質(zhì)類固醇霜?jiǎng)?。慢性期，可用皮質(zhì)類固醇軟膏或糠餾油膏。繼發(fā)感染時(shí)，可在上述藥物中加入抗生素，如新霉素。3．全身治療瘙癢劇烈者，可給予抗組胺藥物及鎮(zhèn)靜劑；皮損范圍大及病情嚴(yán)重者，可全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。第四十二頁，共93頁?！咀o(hù)理措施】1．病人的教育（1）心理支持：安慰病人，告訴病人祛除致敏性接觸物后，經(jīng)過一段時(shí)間的治療，皮疹可以完全治愈，以后若不再接觸致敏性物質(zhì)也不會(huì)復(fù)發(fā)。（2）合理飲食：選擇富含營養(yǎng)、清淡、易消化、無刺激性的飲食，多吃水果和新鮮蔬菜，避免進(jìn)食刺激性食物，不飲酒。（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，可用清水、溫水清洗，避免熱水燙洗，不用肥皂；皮損處應(yīng)防止摩擦、搔抓、壓迫、風(fēng)吹、光照等各種刺激。（4）環(huán)境、衣著：室內(nèi)溫度不要過高或過低，選擇純棉織內(nèi)衣褲。（5）合理用藥：按醫(yī)囑口服藥物和局部外用藥物治療。（6）防止復(fù)發(fā)：避免再次接觸致敏物質(zhì)，防止皮炎復(fù)發(fā)。第四十三頁，共93頁。2．皮損的護(hù)理遵醫(yī)囑給予外用藥物，用藥方法同本章第一節(jié)皮膚病基本理論。3．全身用藥遵醫(yī)囑給予抗組胺藥、鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素等，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。4．嚴(yán)重病人的護(hù)理密切觀察皮損變化和全身情況，對(duì)出現(xiàn)組織壞死者，做好換藥護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染和其他并發(fā)癥。第四十四頁，共93頁。二、濕疹【病因】病因復(fù)雜，不易確定，一般認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，常是多種因素相互作用的結(jié)果。1．內(nèi)因過敏體質(zhì)是本病的重要因素，常有家族史；神經(jīng)精神因素如憂慮、緊張、勞累、失眠等及飲食因素如魚、蝦、蛋、奶制品等均可誘發(fā)或使病情加重；內(nèi)分泌、代謝及胃腸功能障礙、感染病灶等與發(fā)病也有關(guān)系。2．外因如日光、天氣變化、動(dòng)物皮毛、化學(xué)纖維、藥物、化妝品、肥皂、染料等均可誘發(fā)濕疹。第四十五頁，共93頁?！九R床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】根據(jù)發(fā)病過程臨床表現(xiàn)可分為以下3期：1．急性濕疹2．亞急性濕疹3．慢性濕疹第四十六頁，共93頁。【治療原則】1．祛除病因祛除各種可疑的致病因素，保持皮膚清潔，避免各種有害刺激，積極治療與濕疹有關(guān)的全身性疾病。2．全身治療目的在于抗炎、止癢。常用的有抗組胺藥和鎮(zhèn)靜劑。急性期選用鈣劑、硫代硫酸鈉、維生素C等緩慢靜脈推注；也可用普魯卡因緩慢靜脈滴注。對(duì)泛發(fā)性濕疹者，可短期使用糖皮質(zhì)激素。繼發(fā)感染者，需使用抗生素。3．局部治療與接觸性皮炎同，根據(jù)皮損情況，選用適當(dāng)劑型與藥物。慢性濕疹尤其是增生型者可行封閉療法，亦可用X射線或放射性核素32磷及90鍶照射。第四十七頁，共93頁?！咀o(hù)理措施】1．病人的教育除接觸性皮炎的護(hù)理措施外，還告訴病人精神心理因素與濕疹發(fā)作或加重的關(guān)系，應(yīng)保持心情愉快，不要過于焦躁或焦慮，樹立信心，積極配合治療。注意休息，勞逸結(jié)合，避免過度勞累和緊張，養(yǎng)成良好的生活規(guī)律。注意濕疹的發(fā)生與飲食、情緒、環(huán)境、工種等的關(guān)系，消除有關(guān)因素；若與工作性質(zhì)有關(guān)，應(yīng)做好勞動(dòng)保護(hù)或調(diào)換工種。2．皮損的護(hù)理遵醫(yī)囑給予外用藥物，方法同本章第一節(jié)皮膚病基本理論。3．全身用藥遵醫(yī)囑給予抗組胺藥、鈣劑、維生素C、糖皮質(zhì)激素等，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。還應(yīng)遵醫(yī)囑給予其他藥物，治療病人的全身性疾病，如體內(nèi)感染病灶、腸道寄生蟲病、月經(jīng)失調(diào)等。第四十八頁，共93頁。三、藥疹【病因】絕大多數(shù)藥疹是由變態(tài)反應(yīng)（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）引起，少數(shù)藥疹屬于非變態(tài)反應(yīng)所致，可能與藥物的毒性作用、光感作用，機(jī)體內(nèi)器官功能障礙及代謝系統(tǒng)功能失調(diào)等因素有關(guān)。常見引起藥疹的藥物有：①抗生素類，青霉素最多見，其次為鏈霉素、四環(huán)素等。②磺胺類，多見于長效磺胺。③解熱鎮(zhèn)痛藥，其中吡唑酮類和水楊酸類較常見；④催眠、抗癲癎藥，如苯巴比妥鈉、苯妥英鈉和卡馬西平等。⑤血清制品、疫苗，如破傷風(fēng)抗毒素。⑥中藥如板藍(lán)根、丹參，也有引起藥疹的報(bào)道。第四十九頁，共93頁?！九R床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．固定性紅斑型2．蕁麻疹型3．麻疹樣或猩紅熱樣型4．大皰性表皮松解型5．剝脫性皮炎型6．多形紅斑型第五十頁，共93頁?！局委熢瓌t】1．消除病因停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)近似藥物，并促進(jìn)體內(nèi)致病藥物的排泄。2．局部治療（1）面積廣泛、無糜爛：可用大量普通撲粉或5%硼酸撲粉撒于皮損與床單上。（2）有糜爛、滲液：用3%硼酸或生理鹽水濕敷皮損。（3）剝脫性皮炎型：可外涂乳劑，保護(hù)皮膚。（4）大皰性表皮松解型：應(yīng)抽取皰液，采用干燥、暴露療法。第五十一頁，共93頁。3．全身治療（1）輕型藥疹：皮損少者，停用致敏藥物后，皮損多迅速消退。皮損較多、瘙癢明顯者，可給予抗組胺藥、維生素C、鈣劑等。（2）重癥藥疹：應(yīng)及時(shí)搶救，以降低死亡率，減少并發(fā)癥。①使用糖皮質(zhì)激素：早期、足量應(yīng)用氫化可的松或地塞米松靜脈滴注，一般2～3日可控制病情，皮疹漸趨消退后逐漸減量并代以口服潑尼松片劑。②支持療法：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，根據(jù)病情補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，可給予能量合劑；若泛發(fā)皮疹滲液較多，出現(xiàn)低蛋白血癥，應(yīng)輸注人體白蛋白、血漿或新鮮全血。③防治繼發(fā)感染：酌情選用與致敏藥物無關(guān)的抗生素，如紅霉素或林可霉素，防治繼發(fā)感染。第五十二頁，共93頁?！咀o(hù)理措施】1．病人的教育同接觸性皮炎。還應(yīng)告訴病人停止致敏性藥物后，藥疹可以消退，只要以后不再使用這類藥物，不會(huì)復(fù)發(fā)，使病人穩(wěn)定情緒，安心治療。2．皮損的護(hù)理遵醫(yī)囑給予局部用藥，用藥方法同本章第一節(jié)皮膚病基本理論。結(jié)膜損害者，可滴眼藥水或涂眼膏，防止結(jié)膜粘連；口腔黏膜損害者，應(yīng)做好口腔清潔護(hù)理，并用2%碳酸氫鈉溶液漱口。在疾病后期皮膚大片脫落時(shí)，應(yīng)告誡病人等待皮屑自行脫落，勿強(qiáng)行撕脫。第五十三頁，共93頁。3．重癥病人的護(hù)理（1）觀察病情（2）消毒隔離（3）對(duì)癥處理（4）預(yù)防壓瘡（5）全身給藥第五十四頁，共93頁。4．預(yù)防措施（1）掌握藥物過敏的防治知識(shí)，熟知可引起藥疹的藥物種類和名稱，合理用藥，避免亂用或?yàn)E用藥物。（2）用藥前應(yīng)詢問藥物過敏史，避免使用已知過敏藥物或與其結(jié)構(gòu)相似的藥物。（3）用藥過程中如出現(xiàn)局部或全身發(fā)癢，不明顯原因發(fā)熱，皮膚紅斑或丘疹等，應(yīng)及時(shí)停用可疑藥物，并通報(bào)醫(yī)生，密切觀察以確定或排除藥疹的可能。（4）使用青霉素、鏈霉素、普魯卡因、破傷風(fēng)抗毒素等應(yīng)按規(guī)定做過敏試驗(yàn)。即使皮試陰性，也有發(fā)生藥疹的可能，應(yīng)綜合分析。（5）建立藥物過敏卡，讓病人牢記，看病時(shí)交給醫(yī)生作為參考第五十五頁，共93頁。四、蕁麻疹【病因】引起蕁麻疹的原因甚多，常見的有：①食物，如魚、蝦、蟹、蛋等。②藥物，如呋喃唑酮、青霉素、磺胺類藥、血清制品、阿司匹林等。③感染，如病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等感染。④物理因素，如冷、熱、日光、摩擦及壓力等刺激。⑤動(dòng)物及植物因素，如昆蟲叮咬、蕁麻刺激或吸入動(dòng)物皮屑、羽毛及花粉等。⑥精神因素，如精神緊張、情緒波動(dòng)等。⑦內(nèi)臟疾病，如紅斑狼瘡、癌腫、風(fēng)濕病、代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂等。⑧遺傳因素，少數(shù)病人為家族性寒冷性蕁麻疹、遺傳性家族性蕁麻疹綜合征等。第五十六頁，共93頁?！九R床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．急性蕁麻疹2．慢性蕁麻疹3．皮膚劃痕癥4．冷性蕁麻疹5．膽堿能性蕁麻疹第五十七頁，共93頁。【治療原則】1．局部治療2．全身治療（1）急性蕁麻疹：選用第一代和第二代抗組胺藥，或長效與短效抗組胺藥聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)用葡萄糖酸鈣、維生素C等。有腹痛者可給予阿托品解痙止痛；有休克癥狀者，應(yīng)立即皮下或肌內(nèi)注射腎上腺素，并采取其他抗過敏性休克措施；有支氣管痙攣者，立即給氧，并靜脈注射氨茶堿，出現(xiàn)喉頭水腫時(shí)，靜脈注射氫化可的松，必要時(shí)做插管或氣管切開。蕁麻疹若由感染引起，應(yīng)給予抗生素控制感染，并處理感染病灶第五十八頁，共93頁。（2）慢性蕁麻疹：以抗組胺藥物治療為主，必要時(shí)可H1受體和H2受體阻滯劑聯(lián)合或交替使用，病情控制后漸減量至停藥，也可選用腦益嗪、利舍平、氨茶堿或氯喹等。慎用糖皮質(zhì)激素。注射胎盤組織液、自體血液、組胺球蛋白及靜脈封閉等治療，也有一定效果（3）其他類型蕁麻疹：在服用抗組胺藥物的基礎(chǔ)上，根據(jù)蕁麻疹的類型選擇不同的用藥。如皮膚劃痕癥可用安泰樂，寒冷性蕁麻疹可用賽庚啶，膽堿能性蕁麻疹可用阿托品或溴丙胺太林，日光性蕁麻疹可用氯喹等。（4）全身性疾?。喝趔w內(nèi)存在與蕁麻疹有關(guān)的疾病，應(yīng)同時(shí)治療第五十九頁，共93頁。【護(hù)理措施】1．病人的教育2．皮損的護(hù)理3．全身給藥4．嚴(yán)重病人的護(hù)理第六十頁，共93頁。案例評(píng)析案例1：患者，女性，38歲，右腰部皮疹伴瘙癢2天。2天前因腰痛貼腰痛膏兩次，之后出現(xiàn)皮疹，伴有瘙癢。皮膚科情況：右腰背部境界清楚的水腫性紅斑、丘疹范圍與膏藥大小一致。案例評(píng)析：（1）中年女性；（2）腰背部在粘“止痛膏”發(fā)生瘙癢性皮疹2天；（3）體格檢查顯示右腰背境界清楚的水腫性紅斑；小丘疹。應(yīng)診斷為急性變應(yīng)性接觸性皮炎。處理：1.合理用藥。2.避免再次接觸致敏物質(zhì)，防止皮炎復(fù)發(fā)。案例2：患者，男性，13歲。小腿皮診伴瘙癢10天，10天前無明顯誘因出現(xiàn)小腿紅色皮疹。伴有劇烈瘙癢，搔抓后出現(xiàn)糜爛，滲液。皮膚科情況：雙側(cè)小腿可見對(duì)稱紅斑，丘疹，丘皰疹，左側(cè)踝部有糜爛，滲出和結(jié)痂，外周有散在的丘疹，丘皰疹。案例評(píng)析：（1）少年男性；（2）10天前突然發(fā)生小腿瘙癢性皮疹，搔抓后出現(xiàn)糜爛，滲液，伴有劇烈瘙癢。（3）急性起病，無明顯誘因；（4）體格檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腿多形性皮損，以丘疹，丘皰疹，糜爛為主，對(duì)稱分布。診斷為急性濕疹。處理：祛除可疑病因，保持皮膚干燥。使用抗組胺藥抗炎止癢?？梢允褂猛庥盟帯５诹豁?，共93頁。第三節(jié)感染性皮膚病病人的護(hù)理一、膿皰瘡【病因】主要致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為溶血性鏈球菌，亦可為兩者混合感染。皮膚不潔或被汗液浸漬時(shí)，細(xì)菌易在皮膚上生長繁殖，特別是患瘙癢性皮膚?。ㄈ琊蜃?、蟲咬皮炎、疥瘡、濕疹等）搔抓后，皮膚的屏障作用被破壞，致病菌更易侵入而引起發(fā)病。此外，長期使用糖皮質(zhì)激素、免疫功能缺陷等，也是發(fā)病的原因之一第六十二頁，共93頁。【臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．尋常性膿皰瘡2．大皰性膿皰瘡3．葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征4．深膿皰瘡第六十三頁，共93頁?！局委熢瓌t】主要是消毒隔離，清潔和保護(hù)創(chuàng)面，對(duì)癥治療和抗感染治療等。1．局部治療若膿皰完整，可外涂5%硫黃或1%樟腦爐甘石洗劑等，對(duì)大皰應(yīng)在無菌條件下抽吸皰液，再涂抗菌軟膏或龍膽紫藥水。若膿皰潰破、結(jié)痂，可用0.1%依沙丫啶或1:5000高錳酸鉀液清洗或濕敷。潰瘍性創(chuàng)面可用紅外線、紫外線或氦氖激光等照射治療。2．全身治療根據(jù)皮損情況及有無全身癥狀，酌情給予磺胺類藥物或抗生素。對(duì)感染嚴(yán)重者，還應(yīng)加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)輸注血漿、全血或丙種球蛋白等。第六十四頁，共93頁?！咀o(hù)理措施】1．加強(qiáng)消毒隔離2．皮損的護(hù)理3．重癥病人的護(hù)理第六十五頁，共93頁。二、淺部真菌病【病因】病原菌為皮膚癬菌，其中紅色毛癬菌、犬小孢子菌、石膏樣小孢子菌、絮狀表皮癬菌、堇色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌等20余種能引起人和動(dòng)物的癬病。主要通過直接或間接接觸傳染，如接觸病人的皮損部位或被病人污染的理發(fā)器具、被服、毛巾、浴具、襪子、鞋子等，也可由自身感染。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或廣譜抗生素、患糖尿病或慢性消耗性疾病者，易患本病。氣候溫暖、環(huán)境潮濕，更有利于本病的發(fā)生。第六十六頁，共93頁。【臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．頭癬是毛發(fā)和頭皮的皮膚癬菌感染。根據(jù)致病菌和臨床表現(xiàn)不同，分為黃癬、白癬、黑點(diǎn)癬三種。（1）黃癬：主要見于兒童。初起為丘疹或小膿皰，繼之形成以毛發(fā)為中心的碟形黃痂，稱黃癬痂，伴鼠臭味。毛發(fā)干枯、無光澤、參差不齊。病久者毛囊萎縮，毛發(fā)脫落，形成永久性脫發(fā)和萎縮性瘢痕。自覺劇癢。（2）白癬：最為常見，以城市兒童多見。皮損早期呈灰白色鱗屑性斑片（母片），而后在附近可出現(xiàn)數(shù)片較小的相同損害（子斑）。病變處頭發(fā)一般在頭皮上2～4mm處折斷，發(fā)周有白色套狀鱗屑包繞，稱菌套。至青春期自愈，不留瘢痕。（3）黑點(diǎn)癬：兒童及成人均可發(fā)病。皮損類似白癬，但損害小而數(shù)目多，病發(fā)露出頭皮即折斷，呈黑點(diǎn)狀。治愈后常留有點(diǎn)狀瘢痕和局灶性脫發(fā)第六十七頁，共93頁。2．體癬和股癬體癬指發(fā)生于除頭皮、毛發(fā)、掌跖、甲板以外皮膚上的皮膚癬菌感染，若體癬發(fā)生在外生殖器、肛門及股部等部位則稱為股癬。皮損為丘疹、丘皰疹，逐漸向四周離心性擴(kuò)展，形成環(huán)行或多環(huán)行，邊緣微隆起，中央趨于消退，伴脫屑或色素沉著，境界清楚。自覺瘙癢，搔抓后可引起繼發(fā)感染或局部苔蘚化。3．手癬和足癬常見于成年人。手癬俗稱“鵝掌風(fēng)”，腳癬俗稱“腳氣”。依其皮損表現(xiàn)可分3型，但手癬類型特征可不明顯。3型可同時(shí)或交替出現(xiàn)，或以某一型為主，除皮損外，多有明顯瘙癢。（1）鱗屑水皰型（2）浸漬糜爛型（3）角化過渡型第六十八頁，共93頁。4．甲癬俗稱“灰指甲”。多數(shù)自指甲的游離緣或側(cè)緣開始，灰白色，甲板增厚變脆，表面高低不平，甲下鱗屑沉積，范圍逐漸擴(kuò)大至整個(gè)指甲，呈蟲蛀樣損害。5．花斑癬俗稱汗斑。皮損好發(fā)于胸背部，以青壯年男性多見。初起為許多細(xì)小斑點(diǎn)，鄰近皮損可相互融合成片，表面有細(xì)薄鱗屑，境界清楚。皮疹可呈灰白色、棕色至黃棕色不等，有時(shí)多種顏色共存，狀如花斑。無炎癥反應(yīng)，偶有輕度瘙癢感。病程較長，冬季消退，但夏天又可復(fù)發(fā)。第六十九頁，共93頁?！局委熢瓌t】1．頭癬采取以內(nèi)服藥物為主的綜合治療。常用灰黃霉素、伊曲康唑等口服，療程4～8周。頭癬范圍大者應(yīng)剃去頭發(fā)，范圍小者可用鑷子拔出病發(fā)，再局部涂搽3%碘酊、10%硫黃軟膏或咪唑類真菌制劑等，藥物須在頭皮保持8小時(shí)以上，必要時(shí)1～2周剃一次頭。每日用溫水、硫黃皂洗頭。定期對(duì)病人使用的物品進(jìn)行消毒。2．體癬和股癬以外用各種抗真菌藥為主，如苯甲酸軟膏、3%克霉唑霜、2%咪康唑霜、達(dá)克寧霜、皮康王霜及1%聯(lián)苯芐脂乳膏等，每日2次，療程在2周以上。皮損廣泛者，可服用酮康唑、伊曲康唑或特比萘芬等抗真菌藥物，療程1～2周。3．手足癬①鱗屑水皰型，用復(fù)方苯甲酸搽劑、復(fù)方雷瑣辛搽劑、咪康唑、克霉唑或酮康唑霜等外搽，每天2～3次。②浸漬糜爛型，用3%硼酸溶液濕敷，待干燥脫屑后，再用上述抗真菌外用制劑。③角化過度型，選用抗真菌軟膏、霜?jiǎng)?，如?fù)方苯甲酸軟膏、達(dá)克寧霜等。不論何種類型、使用何種藥物，都需堅(jiān)持治療1～2個(gè)月。第七十頁，共93頁。4．甲癬對(duì)表淺、輕型、單發(fā)者，先用小刀盡量剔去病甲，再用30%冰醋酸、3%～5%碘酊或碘與水楊酸組成的指甲搽劑外搽，每日２次，嚴(yán)重者可拔除病甲后再外用藥物，療程１個(gè)月左右。多個(gè)甲癬可服用伊曲康唑、特比萘芬等，伊曲康唑可間歇給藥，持續(xù)3～4個(gè)月，伊曲康唑每日給藥，持續(xù)6～8周。5．花斑癬以局部外用藥物為主，可外搽40%硫代硫酸鈉，稍干后再搽4%鹽酸液，也可外搽5%～10%硫黃軟膏、10%十一稀酸癬藥水、5%水楊酸酊或抗真菌霜?jiǎng)┑?，每?次，連用2～4周。對(duì)于皮損面積大，外用藥物無效者，可口服伊曲康唑等抗真菌藥物。第七十一頁，共93頁?！咀o(hù)理措施】1．病人的教育（1）心理支持（2）預(yù)防傳染（3）合理用藥2．皮損護(hù)理保持皮膚清潔，遵醫(yī)囑外用藥物，細(xì)嫩部位的皮損及伴皸裂或繼發(fā)感染時(shí)，忌用刺激性強(qiáng)的藥物。3．全身給藥遵醫(yī)囑給予抗真菌藥物，合并細(xì)菌感染出現(xiàn)淋巴管炎和淋巴結(jié)炎時(shí)，還應(yīng)給予抗生素；若全身癥狀嚴(yán)重，應(yīng)遵醫(yī)囑給予支持療法。第七十二頁，共93頁。三、帶狀皰疹【病因】病原體為水痘—帶狀皰疹病毒，現(xiàn)命名為人皰疹病毒3型（VZV-3）。病毒經(jīng)呼吸道黏膜侵入人體，初次感染后多數(shù)表現(xiàn)為水痘，少數(shù)為隱性感染。以后，病毒進(jìn)入皮膚的感覺神經(jīng)末梢，并沿神經(jīng)纖維向中心移動(dòng)，持久地潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中，當(dāng)宿主的細(xì)胞免疫功能減退時(shí)，如月經(jīng)期、感染、惡性腫瘤、外傷、放射治療、藥物治療（如免疫抑制劑）、過度疲勞等，病毒被激活，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎，并產(chǎn)生神經(jīng)痛。同時(shí)，病毒沿周圍神經(jīng)移至皮膚，引起節(jié)段性水皰疹。預(yù)后常獲終生免疫，極少復(fù)發(fā)。第七十三頁，共93頁?！九R床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．前驅(qū)癥狀多先有輕度發(fā)熱、全身不適、食欲不振及患部皮膚感覺過敏或神經(jīng)痛等前驅(qū)癥狀。2．皮損特點(diǎn)皮膚發(fā)生紅斑，繼而出現(xiàn)集簇而融合的粟粒至綠豆大丘皰疹群，迅速變?yōu)樗?，皰液澄清，皰壁緊張發(fā)亮，外圍紅暈，各水皰群之間皮膚正常。數(shù)群水皰常沿一側(cè)的周圍神經(jīng)呈帶狀分布，一般不超過體表正中線。數(shù)日后水皰干涸、結(jié)痂，痂皮脫落后遺留暫時(shí)性色素沉著，病程2～3周。好發(fā)部位為肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)、頸部神經(jīng)及腰骶神經(jīng)的分布區(qū)，亦可見于腰、腹、四肢及耳部等皮膚以及鼻、口腔黏膜。第七十四頁，共93頁。3．神經(jīng)痛為本病的特征之一，疼痛的程度往往隨年齡增大而加劇，老年病人常劇痛難忍，而且皮損消退后仍可遺留頑固性神經(jīng)痛，常持續(xù)數(shù)月或更久。4．帶狀皰疹面癱綜合征又稱Ramsay-Hunt綜合征。因面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺纖維受侵而表現(xiàn)為面癱、耳部和乳突深部疼痛、耳鳴和聽力下降等癥狀。5．特殊類型的表現(xiàn)①眼部帶狀皰疹，病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支，病人除劇烈頭痛外，可發(fā)生潰瘍性角膜炎、全眼球炎或腦炎，可致失明或死亡。②泛發(fā)型帶狀皰疹，皮損廣泛，且全身癥狀嚴(yán)重。③頓挫型帶狀皰疹，僅表現(xiàn)為紅斑和丘疹，無水皰。第七十五頁，共93頁?！局委熢瓌t】1．局部治療以干燥、消炎為主。皰疹未破者，可外搽復(fù)方爐甘石洗劑、阿昔洛韋軟膏或5%酞丁胺搽劑等。若皰疹破潰，用0.3%硼酸溶液濕敷或2%龍膽紫溶液、0.5%新霉素軟膏外搽。眼部損害可用阿昔洛韋眼膏或碘苷（皰疹凈）滴眼液滴眼。局部還可采用氦氖激光、紫外線、頻譜等物理療法，有消炎和減輕疼痛作用，也有助于縮短病程。2．全身治療①抗病毒藥，可選用阿昔洛韋、泛昔洛韋、阿糖腺苷等。②消炎、止痛劑，鎮(zhèn)痛選用消炎痛、布洛芬、去痛片、扶他林等，遺留頑固性神經(jīng)痛者可用0.5%普魯卡因液作神經(jīng)阻斷封閉；消炎宜應(yīng)早期使用糖皮質(zhì)激素。③免疫增強(qiáng)劑，對(duì)泛發(fā)病例可用干擾素、丙種球蛋白等。④營養(yǎng)神經(jīng)，可使用維生素C、維生素B、維生素E等。第七十六頁，共93頁?！咀o(hù)理措施】1．心理護(hù)理關(guān)心、安慰病人，告訴病人應(yīng)保持穩(wěn)定情緒和積極心態(tài)，可提高機(jī)體的免疫力，有利于疾病的治療。2．皮損的護(hù)理保持局部清潔，減少摩擦，避免搔抓，以免水皰破裂繼發(fā)感染；根據(jù)皮損特點(diǎn)局部外搽藥物。3．疼痛的護(hù)理安排病人參加有趣的活動(dòng)，易分散其對(duì)疼痛的注意力，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，指導(dǎo)病人接受理療等。4．全身給藥遵醫(yī)囑給予抗病毒藥、糖皮質(zhì)激素、免疫增強(qiáng)劑、維生素及抗生素等藥物，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。第七十七頁，共93頁。四、疥瘡【病因】主要由人型疥螨（又稱疥蟲）引起，蟲體約0.2～0.4mm，肉眼較難發(fā)現(xiàn)。雌雄蟲夜間在皮膚表面交配，交配后雄蟲不久即死亡，雌蟲鉆入皮膚角質(zhì)層邊掘隧道邊排卵，前后產(chǎn)卵40～50個(gè)便死于隧道內(nèi)，卵變成成蟲約需4～14日。疥螨離開人體后可存活2～3日。疥螨的致病性是機(jī)械性損傷及其排泄物、分泌物刺激或由此引起的皮膚變態(tài)反應(yīng)。疥瘡傳染性很強(qiáng)，主要是直接接觸傳染，如同臥、握手等肌膚接觸；少數(shù)為間接傳染，如接觸病人的被褥、內(nèi)衣、手巾、浴巾等。第七十八頁，共93頁。【臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】疥螨常侵犯皮膚薄嫩部位，故皮損好發(fā)于手指縫、手腕、肘窩、下腹部、腹股溝、股內(nèi)側(cè)及外生殖器等部位，頭和掌跖不易受累，但嬰幼兒例外。皮損呈多形性，有小丘疹、丘皰疹、小水皰、結(jié)節(jié)、隧道、結(jié)痂，疏散分布，劇烈瘙癢，夜間尤甚。水皰常見于指縫；結(jié)節(jié)常發(fā)于陰囊、陰唇或陰莖；隧道為疥瘡的特異性皮疹，長約數(shù)毫米，呈灰白色，末端常有丘疹或水皰，疥蟲即隱居在此；但因搔抓，隧道常被破壞而不易看到，留下線狀抓痕、血痂、繼發(fā)濕疹樣變或感染，可引起膿皰瘡、毛囊炎、癤病、淋巴結(jié)炎等。第七十九頁，共93頁?！局委熢瓌t】1．局部治療常用藥物為10%～20%硫黃軟膏（小兒用5%）或10%～25%苯甲酸芐酯乳劑。治療前先用熱水洗澡，然后搽藥，除頭面部外搽遍全身，每日早晚各一次，連續(xù)3日，第4天洗澡，換下的衣褲、被褥等煮沸消毒或太陽下曝曬。2周后發(fā)現(xiàn)新皮疹者，再重復(fù)一個(gè)療程。若家中或集體中有疥瘡患者，也必須同時(shí)治療。疥瘡結(jié)節(jié)可用曲安奈德做結(jié)節(jié)內(nèi)注射封閉治療，也可采用冷凍、貼膚疾寧或外用糖皮質(zhì)激素霜等。2．全身治療瘙癢嚴(yán)重者可在睡前服用抗組胺藥和鎮(zhèn)靜劑。第八十頁，共93頁?！咀o(hù)理措施】1．病人的教育（1）預(yù)防傳染：給病人講解本病的基本知識(shí)，使其自我隔離，不使疥瘡擴(kuò)散，未治愈前應(yīng)避免與他人身體密切接觸，包括握手，家中或集體中的病人應(yīng)同時(shí)治療，以免相互傳染。凡穿過的衣服、用過的被褥等，應(yīng)煮沸或陽光下曝曬滅蟲。（2）合理用藥：指導(dǎo)病人掌握正確的用藥方法，第一次擦藥前必須用熱水、肥皂洗澡，搽藥應(yīng)搽遍除頭面部以外的全身皮膚，有皮損處應(yīng)用力多搽，搽藥期間不洗澡、不換衣服，直至治療結(jié)束。瘙癢嚴(yán)重時(shí)，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、安眠類藥物。（3）保護(hù)皮損：指導(dǎo)病人盡量減少對(duì)皮膚的搔抓，以防繼發(fā)感染。2．防治繼發(fā)感染除指導(dǎo)病人保護(hù)皮損外，應(yīng)保持皮膚清潔，一旦出現(xiàn)皮損處有膿性分泌物，應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗菌藥物。第八十一頁，共93頁。病案評(píng)析案例1：患兒，女性，4歲，多發(fā)性膿皰、結(jié)痂伴發(fā)熱4天。4天前在鼻孔周圍出現(xiàn)數(shù)個(gè)黃豆大小的水皰，迅速變?yōu)槟摪挘茲⒑鬂B液，結(jié)黃色痂，次日在面部，軀干出現(xiàn)同樣皮疹。自覺瘙癢，伴有低熱。皮膚科情況：面部、軀干可見大小不一的膿皰和紅色糜爛面，部分上覆黃色痂。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11.1×109/L，中性粒細(xì)胞0.89。案例評(píng)析：該患兒為膿皰瘡。處理措施：1.加強(qiáng)消毒隔離。2.皮損的護(hù)理；保護(hù)水皰，盡量不使其破裂，頭皮等多毛部位要剪去毛發(fā)，按醫(yī)囑正確使用外用藥物。還應(yīng)指導(dǎo)病人保持皮膚清潔、干燥，剪短指甲，避免搔抓或摩擦皮損。案例2：病人，男性，45歲。右胸、上肢群集性水皰伴疼痛5天，7天前受涼后在右胸，上肢出現(xiàn)陣發(fā)性刺痛，2天后開始在上述部位發(fā)生群集性水皰，逐漸增多并呈帶狀分布。在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所使用自制藥粉治療無效。皮膚科情況：右胸、上肢可見帶狀水皰，周圍有紅暈，皰液清亮，無破潰、結(jié)痂、各群水皰間皮膚正常，皮損為超過前正中線。案例評(píng)析：該病人診斷為帶狀皰疹。處理措施：1.關(guān)心、安慰病人，告訴保持穩(wěn)定情緒和積極心態(tài)，可提高機(jī)體的免疫力，有利于疾病的治療。2.保持局部清潔，減少摩擦，避免搔抓，以免水皰破裂繼發(fā)感染；根據(jù)皮損特點(diǎn)局部外搽藥物。3.分散其對(duì)疼痛的注意力，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，指導(dǎo)病人接受理療等。4.給予抗病毒藥、糖皮質(zhì)激素、免疫增強(qiáng)劑、維生素及抗生素等藥物。第八十二頁，共93頁。第四節(jié)其他皮膚病病人的護(hù)理一、銀屑病銀屑病俗稱“牛皮癬”，是一種常見的慢性炎癥性皮膚病。是當(dāng)今皮膚病學(xué)界研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)的難題。此病臨床上較常見，但無傳染性?；緭p害為具有特征性銀白色成層鱗屑的丘疹或斑丘疹，病程呈慢性，易于復(fù)發(fā)?！静∫颉可形赐耆鞔_。目前認(rèn)為是由多種因素通過多種途徑引起的表皮細(xì)胞增殖加速、角化不完全及炎癥反應(yīng)。遺傳因素、感染因素、免疫功能異常、代謝障礙等與發(fā)病密切相關(guān)。此外，情緒緊張、精神創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、環(huán)境、氣候、飲食及藥物等均可誘發(fā)或加重本病。第八十三頁，共93頁。【臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)】1．尋常型銀屑?。?）皮損特點(diǎn)：皮疹可發(fā)生在全身各處，但以頭皮、四肢伸側(cè)多見，常呈對(duì)稱分布。皮損形態(tài)多樣，可呈點(diǎn)滴狀、錢幣狀、地圖狀、花瓣?duì)畹?，但其基本特征為邊緣清楚的覆蓋有銀白色鱗屑的紅斑，輕輕搔刮，可出現(xiàn)成層鱗屑，猶如輕滴在桌面上的蠟滴，稱蠟滴現(xiàn)象。刮去鱗屑后可見淡紅色發(fā)亮的半透明薄膜，稱薄膜現(xiàn)象。再刮去薄膜即可見小點(diǎn)狀出血，稱點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（又稱Auspitz征）。（2）臨床分期：本病病程長，可持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，期間病情可反復(fù)發(fā)作，一般冬季加重，夏季減輕。臨床上將其分為3期：①進(jìn)行期：新皮損不斷出現(xiàn)，舊皮損持續(xù)擴(kuò)大，鱗屑厚積，周圍有紅暈，瘙癢較劇；皮膚敏感性高，正常皮膚受到搔抓、針刺、注射等刺激后可在局部出現(xiàn)典型的銀屑病皮損，稱為同形反應(yīng)（又稱Kobner征）。②穩(wěn)定期：新疹不再出現(xiàn)，舊疹停止發(fā)展，炎癥減輕。③消退期：皮損縮小、變平并逐漸消退，可遺留暫時(shí)性色素沉著或色素減退斑。第八十四頁，共93頁。2．膿皰型銀屑?。?）泛發(fā)性膿皰型：常急性起病，在原有尋常型銀屑病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)針尖至粟米大小的黃色無菌小膿皰，部分可融合成“膿糊”。皮損可彌漫性分布于全身（面部常除外），有腫脹和疼痛?？谇火つな芾劭沙霈F(xiàn)溝狀舌，指（趾）甲受累表現(xiàn)為肥厚混濁。常伴有嚴(yán)重全身癥狀，如高熱、食欲不振、精神委靡等。每次發(fā)作持續(xù)1～2周，自行緩解后可再次發(fā)作。（2）關(guān)節(jié)病型：除病變處皮損外，常伴有大小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)受限，并可發(fā)展為關(guān)節(jié)畸形，類似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（3）紅皮病型：表現(xiàn)為原有銀屑病皮損明顯發(fā)紅，迅速擴(kuò)大成片，致全身呈彌漫型潮紅浸潤，并伴有大量糠狀鱗屑，期間可見片狀正常皮膚皮島。常伴全身淺表淋巴結(jié)腫大及畏寒、發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀。反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不良。第八十五頁，共93頁?！局委熢瓌t】1．局部治療急性期宜用溫和保護(hù)