小兒奶粉選擇與應(yīng)用

胃腸功能的生理特點腹瀉病的發(fā)病機(jī)理第一頁，共65頁。腸粘膜屏障化學(xué)屏障腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等免疫屏障包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等生物屏障腸道正常的菌群及其產(chǎn)物機(jī)械屏障完整腸粘膜上皮、腸道向下的蠕動推進(jìn)和腸粘膜表面的粘液第二頁，共65頁。腹瀉發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉：由胃腸粘膜分泌過多液體引起。滲透性腹瀉：由腸腔內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分和電解質(zhì)的吸收引起。動力性腹瀉：由腸蠕動亢進(jìn)引起。吸收不良性腹瀉：由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙引起。第三頁，共65頁。小兒腹瀉病的臨床分類

感染性：病毒（占80%）、細(xì)菌（不包括法定傳染?。?、真菌、寄生蟲等非感染性：（1）食餌性腹瀉病。（2）癥狀性腹瀉?。ǔ饽c道外感染同一病原伴有的腹瀉病。（3）過敏性腹瀉?。?）其他腹瀉病。第四頁，共65頁。輪狀病毒腸炎的發(fā)病機(jī)制1、小腸絨毛的上皮細(xì)胞變性和壞死→上皮細(xì)胞脫落→腸粘膜回吸收水及電解質(zhì)障礙2、小腸粘膜損傷導(dǎo)致絨毛尖部含有乳（雙）糖酶上皮細(xì)胞的丟失，修復(fù)后不成熟的上皮細(xì)胞常常乳（雙）糖酶缺乏→乳糖不耐受3、食物中糖類堆積+細(xì)菌分解→1.滲透壓↑引起滲透性腹瀉，2.鈉吸收↓第五頁，共65頁。小腸粘膜絨毛受損小腸粘膜損傷導(dǎo)致絨毛尖部含有乳糖酶上皮細(xì)胞的丟失，修復(fù)后不成熟的上皮細(xì)胞常常乳糖酶缺乏，粘膜對未消化的食物大分子蛋白的通透性升高第六頁，共65頁。小腸粘膜損傷的后果粘膜對未消化的食物大分子蛋白的通透性升高》導(dǎo)致繼發(fā)性蛋白質(zhì)過敏水與鈉的吸收顯著降低雙糖酶，特別是乳糖酶活性降低脂肪吸收差，導(dǎo)致乳糜瀉第七頁，共65頁。腹瀉的惡性循環(huán)急性腹瀉—粘膜損傷—乳糖不耐受惡性循環(huán)延長腹瀉的康復(fù)急性腹瀉腸道粘膜損傷感染腹絞痛雙糖不耐受（乳糖、麥芽糖、蔗糖）結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵單糖（無法吸收）滲透壓升高加重腹瀉第八頁，共65頁。慢性腹瀉病的危險因素營養(yǎng)不良：它可使受損的腸上皮細(xì)胞修復(fù)延遲，致使腹瀉延長免疫功能受損：化療、IBD和AIDS長期濫用廣譜抗生素：腸道菌群失調(diào)年幼：大部分患兒的年齡在18個月以內(nèi)急性腹瀉：急性腹瀉后喂養(yǎng)不當(dāng)或以前有慢性腹瀉的小兒第九頁，共65頁。乳糖不耐受的治療無乳糖奶粉喂養(yǎng)：無病原菌的慢性腹瀉病:紐太特、貝兒肽、藹兒舒：深度水解蛋白（短肽），無乳糖，無蔗糖。小百肽：含蔗糖紐康特：純游離氨基酸奶粉，無乳糖，無蔗糖針對病毒感染引起的急性腹瀉病：安嬰樂、AL110：無乳糖，無蔗糖愛心美、愛兒素：豆奶粉，無乳糖，含蔗糖第十頁，共65頁。什么是食物過敏（FA）？

食物過敏：是一種由于進(jìn)食某種食物引起的可重復(fù)發(fā)生的機(jī)體免疫反應(yīng)。如牛奶蛋白引起的過敏(CMA)“Immunesystemgoeswrong!!”“免疫系統(tǒng)的錯誤!!”食物不耐受

是一種由于進(jìn)食食物引起的可重復(fù)發(fā)生的機(jī)體不良反應(yīng)?？梢允侨魏我环N或幾種食物。如：乳糖不耐受.第十一頁，共65頁。食物高反應(yīng)性影響10%的兒童

其中牛奶蛋白過敏就占2-7.5%。50%對牛奶蛋白過敏的嬰兒今后會對另外一種蛋白質(zhì)過敏?，F(xiàn)今研究還表明，少量牛奶蛋白可通過母乳傳遞給嬰兒。

第十二頁，共65頁。研究（1）382名泰國兒童的研究表明：對牛奶蛋白過敏的患兒：過敏性休克0.2%皮膚點刺試驗的陽性率達(dá)61.4%。有皮膚癥狀（20.1%）生長遲緩10.9%呼吸道（43.2%）消化道癥狀（22.5%）貧血2.8%第十三頁，共65頁。研究（2）180名食物過敏的以色列兒童的研究表明：牛奶蛋白過敏占69%：其中的69%是IgE介導(dǎo)性過敏；13%的大豆過敏中：87%出現(xiàn)胃腸癥狀，91%同時又對牛奶蛋白交叉過敏。雞蛋過敏占39%；17%的芝麻過敏中：73%具有過敏特異質(zhì)背景；第十四頁，共65頁。病因1、出生后頭一周內(nèi)腸道粘膜表面粘液層缺失2、腸道內(nèi)分泌型IgA不足3、胃酸分泌尚少4、腸道粘膜滲透性較高5、粘膜對未消化的食物大分子蛋白的通透性升高》導(dǎo)致繼發(fā)性蛋白質(zhì)過敏第十五頁，共65頁。初生嬰兒的腸道免疫系統(tǒng)尚未成熟，容易對外來蛋白質(zhì)產(chǎn)生過敏反應(yīng)SampsonH.A.JAllergyClinImmunol2003;111:S540-7成熟腸道屏障不成熟腸道屏障第十六頁，共65頁。主要食物致敏原8大類食物致敏原牛奶雞蛋堅果花生小麥豆類魚貝殼類第十七頁，共65頁。牛奶蛋白包含36種以上的蛋白質(zhì)05-2076-03

牛奶蛋白過敏

–蛋白過敏原主要成分大約的分布%

酪蛋白

82

++

乳清蛋白

10 ?-乳球蛋白* +++

4 a-乳球蛋白

++

1

血清蛋白

+

主要過敏原

過敏性第十八頁，共65頁。成熟母乳和牛奶中宏量營養(yǎng)素和熱量的平均含量第十九頁，共65頁。牛奶蛋白過敏（CMA）85%的牛奶蛋白過敏者在3歲之內(nèi)可以得到緩解。有的嬰兒，月齡漸大后，對牛奶就不再有過敏反應(yīng)了。一般在停用牛奶數(shù)月后，當(dāng)小兒八至十個月時，可再從少量開始，試著用牛奶喂養(yǎng)。第二十頁，共65頁。過敏種類牛奶蛋白過敏可分為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)（細(xì)胞介導(dǎo)）和IgE/非IgE混合介導(dǎo)三類。常見癥狀包括：血便和粘液便，特別見于母乳喂養(yǎng)嬰兒；腸絞痛；特異性皮炎/蕁麻疹；腹瀉；腹脹；第二十一頁，共65頁。不同類型牛奶蛋白過敏的癥狀表現(xiàn)第二十二頁，共65頁。食物過敏癥狀!急性過敏綜合癥!喘息哮喘咳嗽鼻炎濕疹癢皮疹蕁麻疹腫脹干燥腹瀉直腸出血嘔吐拒食生長發(fā)育遲緩反流便秘腹痛口腔過敏反應(yīng)咽/唇/舌腫脹/癢嬰幼兒食物過敏的主要臨床表現(xiàn)第二十三頁，共65頁。

牛奶蛋白過敏的診斷病史和臨床評估診斷測試皮膚點刺實驗SkinPrickTest特異性

IgE測定皮膚過敏測試/Diallertest回避-激發(fā)試驗血清過敏原檢查（不是金標(biāo)準(zhǔn)）第二十四頁，共65頁。回避-激發(fā)試驗（確診方法）牛奶蛋白過敏癥者：1、停用牛奶后，原有的過敏癥狀消失。2、繼續(xù)試用牛奶后，在48小時內(nèi)是否又出現(xiàn)癥狀。

3、經(jīng)過3次停用或試用牛奶，其癥狀發(fā)生和持續(xù)時間及臨床表現(xiàn)類似。第二十五頁，共65頁。牛奶脫敏法1.先停用牛奶兩周（改用其他代乳品）至癥狀緩解。2.然后從少量開始，隔3-5天增加5-10ml，觀察有無過敏反應(yīng)。此過程中即使有些過敏反應(yīng)，如果無嚴(yán)重不良反應(yīng)，繼續(xù)增加奶量，臨床癥狀無加重，則說明脫敏有效，可逐漸增加喂牛奶量，同時縮短進(jìn)食時間，直至完全恢復(fù)原來的喂奶量，如在脫敏試喂過程中，過敏反應(yīng)末見減輕反而越來越嚴(yán)重。

第二十六頁，共65頁。病例1劉家豪（0582263）男，1歲3月，排稀便9個月、咳嗽5天于2010-10-06入院。入院診斷：慢性腹瀉病，支氣管炎。湖南省兒童醫(yī)院10年7月查食物過敏原：牛奶蟹中度過敏，蛋清蛋白高度過敏，當(dāng)?shù)啬c鏡檢查示結(jié)腸炎，乳糖耐受試驗正常。自2010-7月起改予藹兒舒奶粉喂養(yǎng)，2個月后大便正常。第二十七頁，共65頁。入院后予抗感染、止咳等治療以控制支氣管炎，予適怡、蒙脫石散、谷奧治療，并繼續(xù)藹兒舒奶粉喂養(yǎng)，患兒肺部感染控制后，大便正常。我院復(fù)查血清過敏原35項陰性出院：轉(zhuǎn)為雀巢超級能恩（預(yù)防過敏）奶粉喂養(yǎng)中山醫(yī)血寄生蟲全套未見異常我院血氨基酸分析+酰基肉堿，尿GC/MS正常。第二十八頁，共65頁。CMA的治療牛奶替代品需滿足以下要求：營養(yǎng)全面且不會引起免疫介導(dǎo)的反應(yīng)。一、嚴(yán)格避免牛奶蛋白（包括牛奶及其奶制品）

容易配制的無過敏原性的營養(yǎng)成分(臨床證實有助于生長發(fā)育和營養(yǎng)狀態(tài)良好)

可口的二、選擇牛奶替代品05-2076-05三、延遲固體食物的添加（尤其是雞蛋）第二十九頁，共65頁。配方奶粉治療CMA（牛奶蛋白過敏）步驟輕度-中度CMA限制飲食推薦AAF/eHF2-4周(取決于經(jīng)濟(jì)或口味因素，eHF相對較苦)重度CMA推薦給兒科?？漆t(yī)生癥狀改善癥狀無改善無癥狀出現(xiàn)恢復(fù)奶制品飲食并監(jiān)控限制飲食并繼續(xù)使用AAF/或考慮其他診斷并回復(fù)正常飲食，癥狀再次出現(xiàn)繼續(xù)限制奶制品飲食并使用AAF到9-12個月，至少不低于6個月.開放式激發(fā)試驗牛奶配方（在臨床監(jiān)督下使用）重復(fù)激發(fā)試驗限制飲食推薦使用AAF2-4周第三十頁，共65頁。成熟母乳和牛奶中宏量營養(yǎng)素和熱量的平均含量第三十一頁，共65頁。代乳品的選擇1、如果屬于IgE介導(dǎo)的牛奶蛋白過敏，86%的患者可耐受大豆配方粉；如果屬于非IgE介導(dǎo)者，50%的患者可耐受大豆配方粉。2、無論牛奶蛋白過敏機(jī)制如何，95%的患者可耐受深度水解的以牛奶為基礎(chǔ)的配方粉；第三十二頁，共65頁。牛奶蛋白過敏者對各種代乳品的耐受率其它哺乳動物乳汁：<5%；大豆配方粉：40-50%；深度水解配方粉：90-95%；肽類配方粉和氨基酸配方粉：>99%?？梢姡旱瓦^敏配方粉應(yīng)該成為治療和預(yù)防牛奶蛋白過敏的最佳選擇。1/2-1/3的牛奶蛋白過敏者對部分水解配方粉仍然不能耐受；第三十三頁，共65頁。CMA治療的誤區(qū)第三十四頁，共65頁。蛋白質(zhì)水解片段完整牛奶蛋白部分水解蛋白pHF深度水解蛋白eHF游離氨基酸AAF致敏性第三十五頁，共65頁。氮源分類

整蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）：多聚膳水解蛋白：低聚膳短肽：半要素膳氨基酸：要素膳短肽/氨基酸混合制劑已逐漸取代純氨基酸制劑：與純氨基酸相比短肽腸道吸收率更高、利用率更高第三十六頁，共65頁。短肽奶粉的優(yōu)勢過去曾認(rèn)為蛋白質(zhì)必須分解成氨基酸形式才易吸收，現(xiàn)已知小腸除具有游離氨基酸運輸體系外，其粘膜細(xì)胞上的刷狀緣上還存在短肽轉(zhuǎn)運體系第三十七頁，共65頁。整蛋白配方

即完整蛋白各醫(yī)院營養(yǎng)科常用品種的:無乳糖奶如：愛兒素.安嬰樂.愛心美.110市場上常見的：

.惠氏.多美滋.美贊臣.雅培.明治.等國內(nèi)外常見的普通配方奶粉.

早產(chǎn)奶如：雀巢公司的特別能恩等熱卡奶如：小安素,雀巢佳膳，澳美多低免力奶第三十八頁，共65頁。部分水解蛋白配方（pHFs）

牛奶蛋白只是部分水解

：蛋白片段仍相對較長可作為高危嬰兒的一級預(yù)防,但不適合用于治療CMA醫(yī)院營養(yǎng)科常用的:1.早產(chǎn)奶如：惠氏早產(chǎn)水奶

2.低過敏預(yù)防奶如：超級能恩.多美滋低過敏奶.市場上常見的：

.合生元低敏奶.澳優(yōu)低敏奶.日本永森等國內(nèi)外常見的低敏配方奶粉.第三十九頁，共65頁。深度水解蛋白配方（eHFs）即短肽，半要素制劑，如紐太特、藹兒舒、貝兒肽、小百肽優(yōu)點：

低過敏性

對多數(shù)輕到中度的

CMA治療有效

相對AAFs便宜

比AAFs更容易生產(chǎn)缺點：研究顯示：

2-10%沒有并發(fā)癥的牛奶蛋白過敏兒童不能耐受深度水解配方奶40%早產(chǎn)兒和有較復(fù)雜疾病表現(xiàn)的足月兒不能耐受深度水解配方奶

第四十頁，共65頁。基于乳清蛋白的深度水解蛋白配方

如紐太特:不含引起牛奶過敏的首要過敏原——酪蛋白利用水解技術(shù)將牛奶蛋白中的主要過敏原-乳球蛋白打碎成小的肽鏈和游離氨基酸15-20%游離氨基酸，80-85%短肽鏈第四十一頁，共65頁。

氨基酸配方（AAFs)即要素制劑：如紐康特

氮來源于

-100%AminoAcids

臨床證實的無敏配方奶

第四十二頁，共65頁。水解蛋白配方普通配方粉各種配方免疫反應(yīng)機(jī)理純氨基酸配方過敏原性整蛋白易與免疫反應(yīng)細(xì)胞表面結(jié)合低過敏原性無過敏原性短肽類仍有可能與免疫反應(yīng)細(xì)胞相結(jié)合游離氨基酸分子不會與免疫反應(yīng)細(xì)胞表面相結(jié)合第四十三頁，共65頁。AAF與eHF、pHF的比較第四十四頁，共65頁。紐康特使用前后對比紐康特治療前紐康特治療后第四十五頁，共65頁。例1：嚴(yán)重嬰兒濕疹男，6個月大，飲食：母乳+米粉喂養(yǎng)，曾嘗試添加其它奶粉，因濕疹加重而停用患兒生后1個月左右開始皮膚出現(xiàn)點狀紅斑及粟粒大小丘疹，伴瘙癢。初期皮疹以頭面部為主，逐漸波及全身，形態(tài)多樣，部分滲出或結(jié)痂。曾在多家醫(yī)院就診，擬“嬰兒濕疹”因反復(fù)皮膚濕疹5個月加劇伴咳嗽、氣急4天于2007年4月20日入院入院后停母乳，改用游離氨基酸無敏配方粉（紐康特）皮膚癥狀在治療2-3天后開始好轉(zhuǎn)，約1周后明顯好轉(zhuǎn)，大部分結(jié)痂、脫皮，腫脹逐漸消退；第10天皮疹基本消失。切記：嬰兒濕疹越嚴(yán)重，年齡越小，越有可能是食物過敏引起！第四十六頁，共65頁。例2：嚴(yán)重嘔吐帶咖啡色液體患兒，女，近4個月大，飲食：母乳喂養(yǎng)鋇餐檢查：胃食道反流6級癥狀：患兒每次進(jìn)食約20分鐘后都會出現(xiàn)嘔吐，嘔吐前患兒表情痛苦有時可伴有嘔吐咖啡色液體身高體重明顯落后，無腹瀉咖啡色液體檢查：為陳舊血液；治療：1.服用止酸劑

2.停母乳，食用AAF，三天后止吐。切記：牛奶過敏可引起胃運動障礙，出現(xiàn)胃食道反流！牛奶過敏的患兒在食用不含牛奶蛋白的食物后也會發(fā)生嘔吐的。第四十七頁，共65頁。例3：嚴(yán)重便秘患兒，女，3個月大，癥狀：嚴(yán)重濕疹和喘氣，同時伴有嚴(yán)重便秘治療：回避牛奶及其奶制品，食用AAF，便秘減輕，每次回復(fù)奶制品飲食，便秘復(fù)發(fā)。切記：牛奶過敏可引起胃運動障礙，出現(xiàn)出口梗阻——便秘！第四十八頁，共65頁。同類奶粉的選擇脂肪含量及來源：MCT、LCT滲透壓：等滲、高滲、低滲蛋白質(zhì)：乳清蛋白的含量微營養(yǎng)素含量熱卡：等熱卡根據(jù)不同病種選擇第四十九頁，共65頁。中鏈甘油三酯的特點MCT：含6-12個碳鏈的脂肪酸不必與膽鹽形成混合微膠粒即可吸收不需胰脂酶的分解即可吸收在腸道內(nèi)的脂解速度較快當(dāng)小腸吸收面積縮小時亦能吸收可直接經(jīng)過腸上皮細(xì)胞進(jìn)入門脈系統(tǒng)而無需通過淋巴循環(huán)（淋巴管擴(kuò)張癥、乳糜胸/腹適用）第五十頁，共65頁。各奶粉的MCT含量第五十一頁，共65頁。滲透壓等滲：<350mOsm/kgH2O，質(zhì)量滲透克分子

300-450mOsm/L，體積滲透分子中等高滲：350-550mOsm/kgH2O顯著高滲：>550mOsm/kgH2O嬰兒適宜滲透壓：150-380mOsm/kgH2O嬰兒最高耐受滲透壓：<460mOsm/kgH2O普通奶粉滲透壓：278-288mOsm/kgH2O第五十二頁，共65頁。滲透壓滲透壓是單位體積內(nèi)分子與離子體積及數(shù)量的函數(shù)?？捎觅|(zhì)量滲透克分子（mOsm/kgH2O，1kgH2O所能產(chǎn)生滲透效應(yīng)的溶液濃度）或體積滲透分子（mOsm/L，1L溶液所能產(chǎn)生滲透效應(yīng)的溶液濃度）。前者常作為腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓的單位。兩個單位表達(dá)的意義是相同的，但不能換算，相同單位可以互相比較。第五十三頁，共65頁。滲透壓存在低蛋白血癥者：若ALB<25g/l，由于腸粘膜的水腫，會出現(xiàn)相對性的高滲性腹瀉，需選擇低滲透壓奶粉：牛奶：278-288mOsm/kgH2OAL110：220mOsm/kgH2O紐太特：190mOsm/L貝兒肽：低滲透壓藹兒舒：217mOsm/kgH2O紐康特：360mOsm/kgH2O小兒佳膳：308mOsm/kgH2O270mOsm/L小百肽：305-335mOsm/kgH2O261-285mOsm/L

適用于1歲以上者，小于1歲需要稀釋第五十四頁，共65頁。注意奶粉的沖泡方法低蛋白血癥者及急性腹瀉期可適當(dāng)稀釋奶粉第五十五頁，共65頁。乳清蛋白人乳中乳清蛋白與酪蛋白的比例是6：4牛乳中乳清蛋白與酪蛋白的比例是1：4