結(jié)核病健康管理規(guī)范

肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范

博興縣結(jié)核病防治所孫長(zhǎng)明（所長(zhǎng)、副主任醫(yī)師）2016年3月7日現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核右上第一、二前肋間斑索狀密度增高影，左中、右下少許小斑片狀病灶。現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五請(qǐng)大家注意紅色字，是培訓(xùn)測(cè)試答案！

現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五目錄一、服務(wù)對(duì)象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程

四、服務(wù)要求五、考核指標(biāo)六、附件現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五二、服務(wù)內(nèi)容

（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診—早發(fā)現(xiàn)（二）第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)—早治療（三）督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理—治療規(guī)律（四）結(jié)案評(píng)估—知曉治療結(jié)果現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診

對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來(lái)就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到縣結(jié)核病防治所進(jìn)行結(jié)核病專(zhuān)業(yè)檢查。1周內(nèi)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五結(jié)核病的易患人群機(jī)體抵抗力低下的人群均是結(jié)核病的易患人群。包括：生活作息時(shí)間不規(guī)律的青春期學(xué)生、糖尿病患者、酗酒人群、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑者、HIV感染者，外來(lái)人口，塵肺和與傳染性肺結(jié)核患者密切接觸者。現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五結(jié)核病的不典型癥狀

不少肺結(jié)核病人的臨床表現(xiàn)并不典型。出現(xiàn)下述表現(xiàn)者應(yīng)考慮有患肺結(jié)核病的可能:(1)近期內(nèi)反復(fù)感冒達(dá)1個(gè)月以上,久治不愈。

(2)擬診為細(xì)菌性肺炎,常規(guī)治療2周無(wú)效,或開(kāi)始抗炎治療時(shí)有一定效果,但其后效果不明顯。

(3)慢性支氣管炎、肺氣腫病人近期病情發(fā)生新變化難以用原來(lái)疾病解釋,或按慢性支氣管炎、慢性肺氣腫治療無(wú)效者。

(4)既往有結(jié)核病病史,特別是沒(méi)有經(jīng)過(guò)正規(guī)治療,近期出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、咳痰、氣急、食欲減退、萎靡不振。

(5)糖尿病、結(jié)締組織病病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀者。

(6)部分結(jié)核病病人可能出現(xiàn)結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)癥狀,如關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎及口-眼-生殖器三聯(lián)征?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五肺結(jié)核與兩種常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷簡(jiǎn)略介紹病名病因病理變化氣流是否受限和可逆癥狀變化發(fā)病年齡治療反應(yīng)及預(yù)后轉(zhuǎn)歸肺結(jié)核單純結(jié)核桿菌感染組織滲出、壞死、增生無(wú)單純咳嗽、多無(wú)喘憋。多在15歲至老年可徹底治愈慢性阻塞性肺病(COPD)個(gè)體因素，吸煙、空氣污染、感染等大、小氣道炎癥損傷修復(fù)，氣道狹窄是，受限持續(xù)加重早單純痰咳，后喘憋，進(jìn)行性加重多為中年以后發(fā)病用藥控制癥狀，不能治愈，癥狀越來(lái)越重支氣管哮喘個(gè)體遺傳因素和環(huán)境因素氣道慢性炎癥，多無(wú)修復(fù)狹窄是，氣流受限可逆以突然發(fā)作喘憋，痰咳少，用藥迅速緩解小兒發(fā)病，近年老年漸增多正確用藥可控制無(wú)癥狀現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五（二）第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪(fǎng)視患者，具體內(nèi)容如下：（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫(xiě)方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五（二）第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)

（2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。（3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育。（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。若72小時(shí)內(nèi)2次訪(fǎng)視均未見(jiàn)到患者，則將訪(fǎng)視結(jié)果向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五（三）督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理

1.督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五（三）督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理

2.隨訪(fǎng)評(píng)估對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪(fǎng)評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪(fǎng)1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪(fǎng)1次。（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。（2）對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)至此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。詢(xún)問(wèn)其他疾病狀況、用藥史和生活方式。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五（三）督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理

3.分類(lèi)干預(yù)（1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無(wú)不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過(guò)1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。（3）對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)。（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五（四）結(jié)案評(píng)估

當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，看是否前去就診及確診結(jié)果。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五三、服務(wù)流程

圖1肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五圖2肺結(jié)核患者第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)流程圖現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五

圖3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪(fǎng)管理流程圖

現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五四、服務(wù)要求

（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)留存。（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)共享。（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五五、考核指標(biāo)

（一）肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五六、附件

1.肺結(jié)核患者第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)記錄表2.肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五填表說(shuō)明

1．本表為醫(yī)生在首次入戶(hù)訪(fǎng)視結(jié)核病患者時(shí)填寫(xiě)。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2．編號(hào)：填寫(xiě)居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。3.患者類(lèi)型、痰菌、耐藥情況和用藥的信息，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五填報(bào)說(shuō)明4.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員。5.家庭居住環(huán)境評(píng)估：入戶(hù)后，了解患者的居所情況并記錄。6.生活方式評(píng)估：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。吸煙

斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“**支／天”斜線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“**支／天”飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五7．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容

（1）肺結(jié)核治療療程只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑，嚴(yán)格堅(jiān)持規(guī)律服藥，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的。服用抗結(jié)核藥物1個(gè)月以后，傳染性一般就會(huì)消失。一般情況下，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個(gè)月，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者24個(gè)月。（2）不規(guī)律服藥危害如果不遵從醫(yī)囑，不按時(shí)服藥，不完成全療程治療，就會(huì)導(dǎo)致初次治療失敗，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長(zhǎng)，治愈率也會(huì)大大降低，甚至終生不愈。治療費(fèi)用也會(huì)大幅度增加。如果傳染給其他人，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五7．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容

（3）服藥方法及藥品存放抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式，一日的藥量要在同一時(shí)間一次服用。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。（4）服藥后不良反應(yīng)及處理常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心、皮膚搔癢、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等，嚴(yán)重者可能會(huì)嘔吐、視物不清、皮疹、聽(tīng)力下降等；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥或更改治療方案。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正常現(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng)，每月應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能復(fù)查。現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（5）治療期間復(fù)診查痰查痰的目的是讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的治療狀況、是否有效，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿(mǎn)2、5、6月時(shí)、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿(mǎn)2、5、8月時(shí)、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個(gè)月、非注射期每?jī)蓚€(gè)月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng)。正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中，并擰緊痰盒蓋。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個(gè)痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰）。夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過(guò)東西，則應(yīng)先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出。唾液或口水為不合格標(biāo)本。（6）外出期間如何堅(jiān)持服藥？如果患者需要短時(shí)間的外出，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時(shí)服藥，同時(shí)要注意將藥品低溫、避光保存；如果改變居住地，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，以便能夠延續(xù)治療?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五7．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（7）生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。避免將疾病傳染他人，最好住在單獨(dú)的光線(xiàn)充足的房間，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)。不能隨地吐痰，也不要下咽，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對(duì)著他人大聲說(shuō)話(huà)、咳嗽或打噴嚏；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場(chǎng)所，如需外出應(yīng)佩戴口罩。吸煙會(huì)加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝，并且對(duì)肝臟有不同程度的損害，飲酒會(huì)加重對(duì)肝臟的損害，降低藥物療效，因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙、禁酒。要注意休息，避免重體力活動(dòng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃奶類(lèi)、蛋類(lèi)、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧等富含維生素和無(wú)機(jī)鹽的食品，避免吃過(guò)于刺激的食物?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五7．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（8）密切接觸者檢查建議患者的家人、同班、同宿舍同學(xué)、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查。8.下次隨訪(fǎng)日期：確定下次隨訪(fǎng)日期，并告知患者。9.隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名：隨訪(fǎng)完畢，核查無(wú)誤后隨訪(fǎng)醫(yī)生簽署其姓名?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有40頁(yè)\編輯于星期五填表說(shuō)明

1．本表為結(jié)核病患者在接受隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。2．編號(hào)：填寫(xiě)居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表