體外循環(huán)術(shù)后液體的管理

體外循環(huán)術(shù)后液體的管理第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)概述體外循環(huán)就是應(yīng)用人工管道將機(jī)體大血管與心肺機(jī)連接,從大靜脈(或右心)引出靜脈血在體外氧合,再經(jīng)血泵將氧合血注入動(dòng)脈系統(tǒng),又稱為心肺轉(zhuǎn)流(Cardiopulmonarybypass,CPB)。第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)概述第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三體外循環(huán)概述體外循環(huán)中要使用預(yù)充液，并涉及血液稀釋的問題，這些問題與術(shù)后液體的管理密切相關(guān)。第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈠預(yù)充液體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前，預(yù)先要用一定量的液體將人工肺、動(dòng)脈微栓過濾器及使它們相互連接的所有管道、接頭充盈，這個(gè)過程叫預(yù)充；預(yù)充的液體統(tǒng)稱為預(yù)充液。所需要的液體的量為預(yù)充液量，預(yù)充液量取決于患者的血容量、術(shù)前血細(xì)胞比容（Hct）及預(yù)計(jì)Hct。第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈠預(yù)充液預(yù)充液晶體液人工膠體液血漿清蛋白成分血等第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈠預(yù)充液晶體液

葡萄糖液生理鹽水乳酸林格液

膠體液血液制品右旋糖酐羥乙基淀粉明膠類第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈠預(yù)充液

預(yù)充液量一般按公式計(jì)算：預(yù)充液量=[（自身血量×轉(zhuǎn)前Hct）÷預(yù)達(dá)Hct]－自身血量。成人可以按30-40ml/Kg計(jì)算晶體預(yù)充液就可以達(dá)到要求；小兒一般均使用適量庫血以及膠體液作為預(yù)充液。第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈡血液稀釋

體外循環(huán)術(shù)后液體的控制與體外循環(huán)術(shù)中血液稀釋有很大的關(guān)系。第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈡血液稀釋⒈血液稀釋：體外循環(huán)時(shí)大量外源性液體進(jìn)入血管內(nèi)，或某種原因使組織間液轉(zhuǎn)移進(jìn)入血管內(nèi)，使血容量升高，而Hct及血紅蛋白（Hb）濃度降低，這種現(xiàn)象稱為血液稀釋。第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈡血液稀釋血液稀釋的程度與血容量、預(yù)充液總量及預(yù)充液的成分有關(guān)。正常成人血容量約為60ml/kg；小兒血容量=血容量指數(shù)（IVBV）×體重（kg）第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三小兒體重與血容量指數(shù)關(guān)系㈡血液稀釋患兒的體重（kg）IVBV(ml/kg)≤108511~208021-3075第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈡血液稀釋

⒉血液稀釋程度分級(jí)輕度血液稀釋：Hct30%中度血液稀釋：Hct20-29%中重度血液稀釋：Hct15-19%重度血液稀釋：Hct10-14%極重度血液稀釋：Hct＜10%第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈡血液稀釋血液稀釋的基本原則根據(jù)手術(shù)病種一般Hct控制在0.25左右，紫紺病人控制在0.25~0.30，深低溫低流量、停循環(huán)的手術(shù)Hct可低至0.2，冠心病患者Hct需維持在0.25~0.3根據(jù)患者年齡青年和成年人Hct可稍低，而小兒代謝較旺盛，老年人紅細(xì)胞攜氧能力降低，轉(zhuǎn)中Hct應(yīng)稍高根據(jù)轉(zhuǎn)流進(jìn)程轉(zhuǎn)流初期和低溫期Hct可稍低，轉(zhuǎn)流后期尤其是復(fù)溫時(shí)Hct應(yīng)提高至0.24以上根據(jù)手術(shù)時(shí)間第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈡血液稀釋

⒊血液稀釋對(duì)機(jī)體有很大的影響：⑴血液凝固性血液稀釋使血液中各種凝血因子和血小板濃度下降，血液的凝固性降低，長時(shí)間轉(zhuǎn)流可因血液成分的破壞發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致滲血。第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈡血液稀釋⑵血流動(dòng)力學(xué)血液稀釋后，血液黏液度降低，血管外周阻力下降，血流速度加快，回心血量增加。⑶心臟血液稀釋后，心排血量和冠狀動(dòng)脈血流增加，同時(shí)心肌作功和耗氧增加。常溫下，當(dāng)Hct＜25%時(shí)，氧供降低不足以滿足心肌氧耗，可導(dǎo)致心肌缺氧。第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈡血液稀釋⑷腦由于腦組織對(duì)缺氧的耐受力差，血液的稀釋度要適當(dāng)，以免過度造成貧血性缺氧。⑸肺血液稀釋后，部分液體可進(jìn)入肺組織，大量應(yīng)用晶體液進(jìn)行的血液稀釋，血漿滲透壓降低,即小于300mmol/L，導(dǎo)致肺水腫。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三㈡血液稀釋

正由于血液的稀釋會(huì)引起以上的組織反應(yīng)，所以體外循環(huán)術(shù)后患者的液體要嚴(yán)格控制，使血液稀釋得到緩解。第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后液體的管理

入液的管理:液體總量的管理速度的管理液路的管理出液的管理:尿液的管理引流液的管理第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理術(shù)后早期，宜用5%的葡萄糖溶液維持體液需要。高滲溶液易引起高血糖和利尿，影響血鉀濃度。一般不給生理鹽水，或含有0.1%氯化鈉的5%糖鹽溶液。第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理為了預(yù)防心力衰竭和肺水腫，體外循環(huán)直視術(shù)后，需要嚴(yán)格限制液體輸入量。因?yàn)椴捎孟♂尫w外循環(huán)，術(shù)后細(xì)胞外液增加，術(shù)后早期的激素、內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生水鈉潴留傾向。一般在手術(shù)后第3、4天，病情逐漸穩(wěn)定，開始自動(dòng)利尿排出細(xì)胞外液，液體入量才能逐漸放寬。第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理成人（＞18歲）液體總量的控制：

術(shù)后第一天15ml·kg-1·h-24術(shù)后第二天20ml·kg-1·h-24術(shù)后第三天30ml·kg-1·h-24成人術(shù)后大約需要1-3個(gè)月心功能才能夠恢復(fù)正常第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理兒童（3-17歲）液體總量的控制：

術(shù)后第一天10ml·kg-1·h-24

術(shù)后第二天15ml·kg-1·h-24術(shù)后第三天20ml·kg-1·h-24

一般情況下，兒童術(shù)后大約1個(gè)月左右心功能恢復(fù)正常第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理嬰幼兒(<3歲或<13Kg)液體總量的控制：術(shù)后第一天1-2ml·kg-1·h-1術(shù)后第二天1.5-3ml·kg-1·h-1術(shù)后第三天1.5-3ml·kg-1·h-1

一般情況下，嬰幼兒術(shù)后大約1個(gè)月左右心功能恢復(fù)正常第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理此數(shù)據(jù)為參考輸液量，包括患者進(jìn)食后的進(jìn)水量。具體輸液量應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定?；颊哌M(jìn)食后，輸液僅僅是為了維持藥物輸入，入量應(yīng)以口服為主要途徑。進(jìn)食后每天的進(jìn)水量沒有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，簡單易行的辦法就是讓患者保持微渴狀態(tài)。在心功能改善后，才可以逐漸放寬進(jìn)水量，衡量標(biāo)準(zhǔn)就是在進(jìn)水增加后，尿量也隨之增加，而不出現(xiàn)液體總量過多的表現(xiàn)。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理液體總量過多的表現(xiàn)：眼瞼浮腫，這要與術(shù)前比較胸悶、氣短咳嗽，咯白色泡沫樣痰。不能平臥，平臥后咳嗽增多，胸悶、氣短加重，坐起后可緩解。第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理5、中心靜脈壓（CVP）升高，大于15cmH2O。但有些先心病患者術(shù)后需要保持略高的CVP，如：法四，因?yàn)榉ㄋ幕颊咝g(shù)前存在肺動(dòng)脈狹窄，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈攣縮，肺循環(huán)阻力較高，只有保持略高的CVP，才有利于右心室的血液射入肺循環(huán)系統(tǒng)，從而保證正常的肺循環(huán)，進(jìn)而保證正常的血壓。因此法四的患者術(shù)后需要保持一定較多的血容量。第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理

6.血壓升高，在穩(wěn)定血壓基礎(chǔ)上升高7.心率減慢，因?yàn)檠萘窟^多后，刺激主動(dòng)脈壁上的容量感受器，反射性的引起迷走神經(jīng)興奮，心率減慢；壓力升高，會(huì)刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈壁上的壓力感受器，反射性的引起心率減慢。8.尿量增多第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理

術(shù)后入液不足,也會(huì)導(dǎo)致血壓下降，心臟供血不足，心臟功能受損。血容量不足的表現(xiàn)可總結(jié)以下幾點(diǎn)：第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理頭暈，疲乏，全身無力。發(fā)熱，為低熱至中等熱，即37.3℃-39℃中心靜脈壓（CVP）降低，小于6cmH2O。眼眶凹陷，皮膚皺折、干燥。血壓降低，在穩(wěn)定血壓基礎(chǔ)上降低。心率加快，因?yàn)檠萘坎蛔愫螅碳ぶ鲃?dòng)脈壁上的容量感受器，反射性的交感神經(jīng)興奮，心率加快；壓力降低，會(huì)刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈壁上的壓力感受器，反射性的引起心率加快。尿量減少，尿比重升高，大于1.025第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理有研究表明:因心臟手術(shù)患者術(shù)前的病理生理狀態(tài),某些術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和大量的輸液有關(guān),適度的限制液體攝入可以改善預(yù)后,過多的容量會(huì)增加心血管系統(tǒng)不良事件、肺部腸道并發(fā)癥、凝血功能異常的發(fā)生,影響組織氧供，因此提出“限制性輸液策略”。第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體總量的管理如果以24小時(shí)來計(jì)算的話，液體總量以最終的液平衡出量略大于入量為原則。第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三術(shù)后液體的管理

入液的管理:液體總量的管理

液體速度的管理液路的管理出液的管理:尿液的管理引流液的管理第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體速度的管理1.在輸入高鉀溶液時(shí)，須注意以下幾個(gè)方面：

⑴速度一定要根據(jù)患者的血鉀、尿量以及排尿速度情況進(jìn)行調(diào)整。血鉀正常，可慢速滴入，約每小時(shí)進(jìn)入1~2ml10%的氯化鉀；血鉀高，要更換液體為無鉀液，必要時(shí)靜推胰島素、氯化鈣溶液；血鉀低，可調(diào)快高鉀溶液輸入速度，約每小時(shí)進(jìn)入3-4ml10%的氯化鉀。高濃度鉀輸入過快，會(huì)導(dǎo)致心率減慢，甚至心跳驟停。

第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體速度的管理⑵高鉀溶液一定要深靜脈輸入，不能從表淺靜脈輸入。表淺靜脈輸入一旦外溢，會(huì)使皮膚、皮下組織壞死。第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體速度的管理

2.強(qiáng)心：西地蘭輸入速度要慢，因?yàn)槲鞯靥m可增強(qiáng)心肌收縮力，但也會(huì)會(huì)使心率減慢，如果輸入過快，會(huì)導(dǎo)致心率驟然減慢，甚至停跳。第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體速度的管理⒊利尿：速尿，快速靜推，但一定要注意液路中不能含有禁止快速進(jìn)入的藥品，如高鉀、西地蘭等第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體速度的管理⒋電解質(zhì)：

氯化鈣輸入或者靜推速度要慢，鈣劑會(huì)增加心臟收縮力，升高血壓；會(huì)增加心肌的應(yīng)激性，導(dǎo)致心律失常

氯化鉀一般用5%的葡萄糖溶液滴入，前已講述。

硫酸鎂同氯化鈣，輸入或者靜推速度要慢第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體速度的管理⒌止血?jiǎng)壕S生素K1、止血敏、止血芳酸、立止血慢速靜推或者輸入。第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體速度的管理

⒍鎮(zhèn)靜藥物：

羥丁酸鈉：勻速靜推可使心率減慢、血壓下降。

異丙酚：勻速靜推可使心率減慢、血壓下降。

杜非、冬眠合劑：肌肉注射或者皮下注射第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體速度的管理⒎機(jī)血：一般要根據(jù)患者的血壓、血色素情況進(jìn)行調(diào)整，機(jī)血中含有大量的非紅細(xì)胞成分，內(nèi)有肝素等藥物，因此一般只要將血細(xì)胞輸入即可。第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三液體速度的管理患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定后，在沒有低