全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髕骨置換與第1頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三前言

目前對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否應(yīng)對髕骨常規(guī)進(jìn)行置換意見尚不統(tǒng)一，各家對髕骨置換與不置換的術(shù)后療效的統(tǒng)計結(jié)果也各有不同。我院在1998年以前行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時都常規(guī)地進(jìn)行了髕骨的置換，1998年以后，對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常規(guī)不做髕骨置換（除RA以外）。至今已有4年了，希望通過對患者的回顧性研究來比較一下兩組患者的療效有何不同，各自有何優(yōu)缺點，為下一步臨床手術(shù)提供參考意見。

第2頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三理論意義及實際意義

理論意義：探討髕骨置換與否對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效的影響因素。

實際意義：為下一步臨床手術(shù)提供參考意見及建議。第3頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三材料

病人資料

86例（109膝）自1994年1月—2000年12月期間于北大三院住院治療，并行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨性關(guān)節(jié)炎（OA）及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）資料比較完整的病例，年齡從37歲至80歲，平均65.7歲，RA6人（8膝），OA80人（101膝）。診斷符合美國風(fēng)濕病學(xué)會確定的骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

第4頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三材料

假體情況美國DepuyPFC,15膝；美國DepuyAMK，21膝；ZimmerIB-Ⅱ,11膝；Howmedica，22膝；第5頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三材料瑞典MITAB，15膝；Link旋轉(zhuǎn)鉸鏈，4膝；Link活動半月板，1膝；國產(chǎn)京航PCA，18膝；國產(chǎn)幾何型，1膝。第6頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三材料

手術(shù)方法1）麻醉方式用腰麻+連續(xù)硬膜外麻醉；2）充氣止血帶；3）膝正中縱切口髕內(nèi)側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)；4）徹底切除滑膜、髕下脂肪墊及半月板；5）根據(jù)情況松解內(nèi)側(cè)、外側(cè)韌帶及后關(guān)節(jié)囊以取得韌帶平衡；6）處理股骨髁矯正FTA角為外翻5°～7°；7）選擇適當(dāng)脛骨平臺，原則是以膝能完全伸直、關(guān)節(jié)要穩(wěn)定，切忌過緊；8）骨水泥的應(yīng)用；9）充分止血，傷口負(fù)壓引流。

第7頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)由同一組醫(yī)師完成第8頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三材料

術(shù)后情況第9頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三材料

手術(shù)后用棉花墊加壓包扎患肢,術(shù)前有明顯屈曲畸形者用石膏后托伸直位固定1周。術(shù)后48小時拔除負(fù)壓引流并在拔除引流管后即應(yīng)用CPM功能鍛煉,從屈40°開始,每天增加10°,如病人能耐受可加大屈曲度,每天2-3次，每次最少1小時。同時進(jìn)行股四頭肌主動鍛煉。1-2周后被動屈曲可達(dá)90°。有2例患者術(shù)后2周未達(dá)90o，1例因功能鍛煉時誘發(fā)心率失常，1例因其他原因。第10頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三材料

隨訪情況

2001年11月-2002年1月對上述患者進(jìn)行隨訪，隨訪對象為1994年1月-2000年12月在我科行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。第11頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三材料

術(shù)后應(yīng)隨訪105人（131膝）人，實際術(shù)后隨訪86人（109膝）其中77人（97膝）來醫(yī)院復(fù)查并拍X片，9人（12膝）打電話隨訪或書信隨訪，并隨信寄來x光片；2人（2膝）因患嚴(yán)重的內(nèi)科疾病臥床而無法隨訪（一人腦梗，一人紅斑狼瘡活動期）；13人（15膝）失訪；3人（4膝）隨訪時已死亡（均死于腦梗）；1人（1膝）隨訪時被告知已在外院行翻修術(shù)（具體原因不詳）。第12頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三材料

隨訪到的86人（109膝）中隨訪時間11-84月，平均34.2月。男17人（24膝），女69人（85膝）。年齡最小37歲，最大80歲，平均65.7歲。RA6人（8膝），OA80人（101膝）。置換組42膝，非置換組67膝。第13頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三材料

凡來院隨訪的患者均填寫了調(diào)查表，進(jìn)行了體檢，并拍攝了膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片及髕骨30°、90°軸位片。未來院隨訪的患者通過書信或電話隨訪。隨訪率82%。第14頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法

對患者進(jìn)行問卷調(diào)查和膝關(guān)節(jié)檢查，膝關(guān)節(jié)評分采用美國HSS評分系統(tǒng)，髕骨評分采用Feller等的髕骨評分標(biāo)準(zhǔn)對患者隨訪時的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評分，術(shù)前情況根據(jù)翻閱病例和病人回憶得出。第15頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三HSS評分系統(tǒng)項目分?jǐn)?shù)疼痛30功能22活動度18肌力10屈曲畸形10穩(wěn)定性10減分項目第16頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三項目分?jǐn)?shù)

膝前痛無15輕度10中度5重度0

股四頭肌肌力五級5四級3小于四級1

從椅子站起的能力不扶椅子可以站起5扶椅子可以站起3站起困難1不能站起0

爬樓能力正常雙足交替上樓5雙足交替上樓但需扶拐4一步一步上樓不需扶拐3步一步上樓需扶拐2不能0Total

30第17頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法

對膝前痛的確定

1、髕骨周圍的自發(fā)痛

2、髕骨研磨（+）

3、從椅子站起時疼痛

4、上下樓梯時疼痛，上4條出現(xiàn)1個就認(rèn)為有膝前痛第18頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法疼痛標(biāo)準(zhǔn)（Smith方法）無（None）：無疼痛輕度（Mild）：只是感覺到膝前痛中度（Moderate）：雖然疼痛，但是不影響日?；顒又囟龋⊿evere）：疼痛明顯，影響日常活動

第19頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法攝片方法

膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片及髕骨30°、90°軸位片。第20頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法

髕骨30°、90°軸位片的拍攝方法采用改良Ficat法，即患者取坐位屈膝面向X光機，以股骨長軸向外延長線與脛骨的夾角為角度取30°、90°，膠片放置股骨端并與髕骨垂直，膠片位于髕骨上10cm處，患者雙手扶之，X光機管球中心點要垂直髕骨投射到膠片上，X線管與膠片之間的距離為1m。第21頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三第22頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法X線的測量內(nèi)容包括FTA角，I-S比值，髕骨外側(cè)偏移度，髕骨傾斜角（tiltingangle），外側(cè)髕股角（lateralpatellofemoralangle），髕股關(guān)節(jié)適合角（congruenceangle），雙中心角，髕骨外移度（LPD），髕股關(guān)節(jié)適合性，髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面磨損情況。

第23頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三髕股關(guān)節(jié)對合角第24頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三髕股關(guān)節(jié)對合角和雙中心角第25頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三外側(cè)髕股角第26頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三髕骨傾斜角第27頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三髕骨外移度第28頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法

髕骨不穩(wěn)定的X線確定標(biāo)準(zhǔn)

（髕骨30°軸位片）

非置換組：髕骨傾斜角>11°和（或）外側(cè)髕股角<8°定為髕骨傾斜髕股關(guān)節(jié)適合角>10°（雙中心角>17°）且髕股關(guān)節(jié)適合性≥Ⅱ、髕骨外移度（LPD）>2mm或髕股關(guān)節(jié)適合性≥Ⅲ定為髕骨外偏第29頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法

髕骨不穩(wěn)定的X線確定標(biāo)準(zhǔn)

（髕骨30°軸位片）

置換組：髕骨傾斜角≥6°定為髕骨傾斜

髕骨位置（patellaposition）<0.4定為髕骨外偏

第30頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法

髕骨半脫位：

髕骨傾斜且伴有明顯外偏（髕股關(guān)節(jié)適合性≥Ⅳ）定為髕骨半脫位。第31頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三正常的術(shù)后髕股關(guān)節(jié)第32頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三第33頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法

X線片對髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面磨損的確定：

1、髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面有明顯的凹陷

2、髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下骨密度增高

3、髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面骨小梁向外側(cè)傾斜，與外側(cè)關(guān)節(jié)面垂直第34頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三

髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨下骨密度增高

髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面骨小梁向外側(cè)傾斜，與外側(cè)關(guān)節(jié)面垂直第35頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三髕骨半脫位并髕骨磨損第36頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法髕骨分型（Wiberg分型）Ⅰ型：髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面呈凹面，與外側(cè)關(guān)節(jié)面對稱。Ⅱ型：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面仍為凹面，但較外側(cè)關(guān)節(jié)面窄。Ⅲ型內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面呈凸面，較外側(cè)關(guān)節(jié)面窄。

第37頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法對術(shù)前膝關(guān)節(jié)負(fù)重正位相髕骨外偏的確定

在負(fù)重正位相顯示患肢無明顯外旋的情況下，髕骨外緣超過股骨外髁的外緣。第38頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三第39頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三方法統(tǒng)計方法采用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析第40頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果第41頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三對兩組患者的術(shù)前一般情況及術(shù)前評分比較

置換組非置換組P值性別（男：女）12：3012：550.20手術(shù)時年齡（歲）65.5±7.765.9±6.40.79術(shù)前HSS評分43.3±16.755.4±14.30.00*術(shù)前髕骨評分16.1±6.717.8±6.00.16術(shù)前膝前痛評分6.5±4.78.3±4.70.07術(shù)前髕骨功能評分5.4±2.45.5±2.40.85術(shù)前FTA角（o）181.3±7.8182.7±7.00.35第42頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三

兩組患者在術(shù)前HSS評分存在統(tǒng)計學(xué)上的差異，術(shù)前評分低（置換組術(shù)前病情重）。

第43頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三兩組隨訪時一般情況及術(shù)后評分比較

置換組非置換組P值隨訪時間（月）48.5±19.125.2±10.70.00*身高（cm）159.4±6.4160.6±7.20.37體重(kg)67.0±12.472.2±9.90.02*術(shù)后HSS評分85.3±10.583.4±9.80.33術(shù)后髕骨評分27.6±3.325.1±5.50.01*術(shù)后膝前痛評分14.3±2.112.9±3.30.02*術(shù)后髕骨功能評分8.8±1.37.6±2.30.01*術(shù)后FTA角（o）176.3±3.5175.4±3.50.19第44頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三

兩組患者術(shù)后隨訪時間有統(tǒng)計學(xué)差異，HSS評分無統(tǒng)計學(xué)上的差異，但髕骨評分、膝前痛、隨訪時體重有統(tǒng)計學(xué)上的差異，這樣就會產(chǎn)生這樣一個疑問：會不會是體重的差異影響了術(shù)后HSS評分、髕骨評分、膝前痛評分？

第45頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三

Pearson=0.154

（p=0.84）

第46頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三Pearson=-0.20(p=0.11)

第47頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三兩組之間隨訪時膝前痛的情況進(jìn)行了統(tǒng)計分析

置換組非置換組p值

術(shù)后膝前痛無輕度中度374145166P=0.046*第48頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三膝前痛

第49頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三顯示兩組之間在統(tǒng)計學(xué)上有差異，未置換組無論是輕度膝前痛還是中度膝前痛均明顯高于置換組第50頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三兩組患者的髕骨不穩(wěn)定的發(fā)生率比較

髕骨穩(wěn)定髕骨不穩(wěn)定P值置換組2810P=0.33非置換組3821第51頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三兩組患者的髕骨半脫位的發(fā)生率比較

正常組半脫位P值置換組371P=0.16非置換組536第52頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果顯示兩組患者的髕骨不穩(wěn)定及半脫位的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異第53頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三髕骨外偏第54頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三髕骨傾斜第55頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三未置換組膝前痛與髕骨不穩(wěn)定的關(guān)系進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)分析

無輕度中度P值穩(wěn)定組3143P=0.002*不穩(wěn)定組8103第56頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三置換組膝前痛與髕骨不穩(wěn)定的關(guān)系進(jìn)行了統(tǒng)計學(xué)分析

無輕度中度P值穩(wěn)定組2341P=0.358不穩(wěn)定組1000第57頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果顯示置換組的膝前痛與髕骨不穩(wěn)定之間無統(tǒng)計學(xué)差異，而非置換組的膝前痛與髕骨不穩(wěn)定之間有統(tǒng)計學(xué)差異第58頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三所有病人術(shù)前和術(shù)后FTA角的變化

穩(wěn)定組不穩(wěn)定組P值FTA角變化-5.2±7.9-9.3±7.5P=0.034*第59頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果顯示不穩(wěn)定組的術(shù)前FTA角變化范圍大，有統(tǒng)計學(xué)意義第60頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三髕骨不穩(wěn)定與髕骨分型的關(guān)系

穩(wěn)定組不穩(wěn)定組P值I型80P=0.000*II型263III型414第61頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三結(jié)果顯示各組之間有統(tǒng)計學(xué)差異。非置換組發(fā)生半脫位的6膝均為III型髕骨第62頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三髕骨不穩(wěn)定與術(shù)前髕骨正位片髕骨外偏的關(guān)系

髕骨無外偏髕骨有外偏P值穩(wěn)定組3414P=0.051不穩(wěn)定組79第63頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三討論第64頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三討論髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥可能的因素髕骨半脫位、脫位膝外翻；髕骨不對稱切除；股骨和（或）脛骨內(nèi)旋；外側(cè)支持帶緊張髕骨骨折髕骨切除過多；外側(cè)松解過度；血運破壞；假體中心大的固定栓髕骨假體松動或破碎髕骨小；金屬襯墊；骨缺血壞死；殘余骨量少cluck后穩(wěn)定假體；突出軟組織邊緣嵌入股骨髁；髕骨過小；髕韌帶斷裂手術(shù)中損害韌帶末端；股骨假體過大股四頭肌末端斷裂廣泛外側(cè)松解時的損傷膝前痛假體位置不正；股骨假體過大；股骨假體屈曲位放置；股骨假體前置；髕骨切除第65頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三討論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥約為1%-12%第66頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三討論文獻(xiàn)報道髕股關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率，非髕骨置換組為5%-50%置換組為4%-23%

第67頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三討論

目前對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否常規(guī)置換髕骨仍存在分歧，我們通過對我院患者的隨訪希望從中得到一些啟示。但是我們這次研究有一個不可避免的缺陷，那就是兩組在隨訪時間上的不均衡，置換組隨訪時間較長為48.5月，非置換組25月。這樣就會造成有些數(shù)據(jù)的可比性欠佳，但統(tǒng)計后我們發(fā)現(xiàn)影響并不大。第68頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三討論

兩組患者術(shù)前HSS評分有差異（p<0.01），置換組術(shù)前病情偏重，隨訪時HSS評分無差異（p=0.334）,這樣就可以得出非置換組療效不優(yōu)于置換組的結(jié)論。從髕骨評分的角度分析，兩組患者術(shù)前評分無差異（p=0.156）,隨訪時置換組高于非置換組（p=0.01）,說明置換組療效好。第69頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三討論1、

關(guān)于膝前痛的問題有較多的文獻(xiàn)報道全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不置換髕骨的患者膝前痛的發(fā)生率比置換組高，我們的這次隨訪研究也證實了這一點，(文獻(xiàn)報道非髕骨置換組為5%-50%置換組為4%-23%)置換組的發(fā)生率12%，非置換組的發(fā)生率33%（p<0.05）。但其中絕大部分患者均為輕度的膝前痛，對日常生活無影響。非置換組中只有1人（2膝）因膝前痛需要再次手術(shù)治療。第70頁，共78頁，2023年，2月20日，星期三討論2、

關(guān)于髕骨不穩(wěn)定的問題髕骨換與不換都有發(fā)生髕骨不穩(wěn)定的可能，但是術(shù)后髕骨不穩(wěn)定可造成中期以后持續(xù)疼痛，髕骨假體破碎等并發(fā)癥，