內(nèi)科學(xué)病毒性肝炎下優(yōu)秀課件

內(nèi)科學(xué)病毒性肝炎下第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容提示掌握病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)及治療，重點(diǎn)掌握重型肝炎臨床表現(xiàn)及治療，包括人工肝治療。第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

1、流行病學(xué)

2、臨床表現(xiàn)

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

①肝功能②病毒標(biāo)志物③其他：B超、肝活檢、CT；

診斷第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三⑴、肝功能①、血清酶：ALT、AST、ALP、-GT②、血清蛋白檢測(cè)③、尿三膽④、PT、PTA⑤、肝纖維化指標(biāo)HA、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、LN⑥、血氨：血氨濃度上升，提示肝性腦?。ǖ珒烧咧g無(wú)必然聯(lián)系）判斷黃疸性質(zhì)的指標(biāo)：DBil/TBil、ALP、GGT

判斷肝損程度指標(biāo)：TBil、A、CHO、PTA第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三⑵、肝炎病毒標(biāo)志物的檢測(cè)

①、甲肝：用ELISA法和放免法（RIA法）測(cè)：血清標(biāo)志物：抗-HAVIgm（+）,現(xiàn)癥感染；抗-HAVIgm（-）抗-HAVIgG（+）過(guò)去感染HAV，產(chǎn)生免疫

第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

②、乙肝：

血清免疫學(xué)標(biāo)志物：ELISA或RIA法現(xiàn)癥HBV感染：血清HBsAg（+)、HBVDNA（+）或

DNAP（+）、抗HBcIgM（+）肝內(nèi)HBsAg和/或HBeAg（+）或

HBVDNA（+）急乙肝：①HBsAg滴度從高到低，消失后出現(xiàn)抗HBs

②抗HBcIgM滴度高，抗HBcIgG低或陰性第7頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三圖急性乙肝血清特異抗原和抗體動(dòng)態(tài)變化第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三HBV復(fù)制指標(biāo)HBeAg陽(yáng)性HBcAg陽(yáng)性HBV-DNA陽(yáng)性DNAP陽(yáng)性HBc-IgM陽(yáng)性第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三乙肝血清學(xué)標(biāo)志物的臨床意義HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義

+————急性HBV感染的潛伏期,或急性感染

+—+——急性乙肝的早期.病毒復(fù)制活躍.傳染性強(qiáng)

+—+—+急或慢乙肝.HBV攜帶,病毒復(fù)制活躍.傳染性強(qiáng)

+———+急或慢乙肝..HBV攜帶狀態(tài)

+——++急或慢乙肝.HBV攜帶狀態(tài),病毒復(fù)制低度.————+平靜的HBV攜帶狀態(tài).、“窗口期”HBsAg滴度極低.測(cè)不出，低滴度既往感染.高滴度HBV復(fù)制

———++已過(guò)去的HBV新近感染.抗-HBs出現(xiàn)前階段

—+—++HBV感染恢復(fù)階段

—+——+HBV感染恢復(fù)階段.抗HBs短期出現(xiàn)

—+———感染后免疫或注射疫苗后.

＋+＋—+HBsAg免疫復(fù)合物.新的不同亞型再感染.第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三③、丙型肝炎：抗-HCV（Igm,IgG型),HCV-RNA有早期診斷價(jià)值④、丁型肝炎：抗-HDV,HDV-RNA⑤、戊型肝炎：

Igm-抗HEV,IgG-抗HEV都是近期感染標(biāo)志第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（1）溶血性黃疸（2）阻塞性黃疸（3）感染中毒性肝炎（4）其他原因肝損傷

①藥物性肝炎②酒精性肝炎③寄生蟲性肝?、艽x性肝病鑒別診斷第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（一）急性肝炎甲肝預(yù)后良好，多在3個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù)急性乙肝大部分可完全康復(fù)，約10%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶急性丁肝重疊HBV感染時(shí)約70%轉(zhuǎn)為慢性戊肝病死率一般為1%～2%，最高達(dá)12%，妊娠后期合并戊肝病死率10%～40%預(yù)后第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（二）慢性肝炎輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好，僅少數(shù)轉(zhuǎn)為肝硬化中度慢性肝炎預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（三）肝衰竭預(yù)后不良，病死率達(dá)70%以上年齡較小、治療及時(shí)、無(wú)并發(fā)癥者病死率較低急性肝衰竭存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化亞急性肝衰竭存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化慢性肝衰竭病死率最高，可達(dá)80%以上，存活者病情可多次反復(fù)第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（四）淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一般都能康復(fù)慢性淤膽型肝炎預(yù)后較差，容易發(fā)展為膽汁性肝硬化第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（五）肝炎肝硬化靜止性肝硬化可較長(zhǎng)時(shí)間維持生命活動(dòng)性肝硬化預(yù)后不良第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三治療原則：休息營(yíng)養(yǎng)為主，適當(dāng)護(hù)肝藥物，

避免過(guò)勞、飲酒和使用損肝藥治療方法：

（一）休息：（二）飲食：清淡、易消化、足熱量（三）藥物：屬非特異性的輔助治療，目的是保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞再生與修復(fù)，改善癥狀及恢復(fù)肝功能

1、保護(hù)肝細(xì)胞膜，促進(jìn)解毒功能：肝泰樂(lè)、谷胱甘肽、肝得健、療爾健等治療第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

2、降酶：甘草甜素、甘利欣、垂盆草、齊墩果酸

3、退黃：茵枝黃、門冬氨酸鉀鎂、熊去氧膽酸、思美泰

4、改善微循環(huán)：654-2，酚妥拉明

5、增強(qiáng)免疫功能：胸腺肽、IL-2、免疫核糖核酸、云芝多糖

6、抗纖維化

7、抗病毒：①IFN：機(jī)制：a、產(chǎn)生抗病毒蛋白，阻斷病毒mRNA信息傳遞

b、激活腺苷酸合成酶，破壞病毒mRNAc、免疫調(diào)節(jié)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞及NK細(xì)胞功能

第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三干擾素抗病毒機(jī)制示意圖HBV顆粒前基因mRNA逆轉(zhuǎn)錄酶負(fù)鏈DNA細(xì)胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA細(xì)胞核THTc第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三用法及用量：普通干擾素：3-5Mu/次、3次/周×3-6M。（長(zhǎng)效干擾素用法）禁忌癥：a、失代償肝病或肝性腦病

b、自身免疫性肝炎或其他免疫性疾病史（如尚未控制的甲亢）

c、wbc或plate減少癥

d、有精神病史副作用：a、流感樣癥狀

b、白細(xì)胞減少

c、消化道癥狀、脫發(fā)、抑郁等影響IFN應(yīng)答的因素：成人、女性、ALT升高、

HBVDNA低水平、病程、IFN抗體第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

②、

核苷（酸）類似物抗病毒藥物；代表：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等機(jī)制：a、抑制DNAPb、參與新的DNA鏈合成過(guò)程

c、終止新合成前病毒

第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三拉米夫定抗病毒機(jī)制示意圖第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

用法及用量：0.1/d療程1年以上治療效果：DNA陰轉(zhuǎn)率80%↑,eAg

陰轉(zhuǎn)率20%左右/1年存在問(wèn)題：YMDD變異，停藥后反跳第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（四）重癥肝炎的治療：

?原則：早診斷、早治療、綜合治療

?方法：加強(qiáng)支持療法、對(duì)癥處理、防治并發(fā)癥

?目的：阻止病情惡化，讓病人渡過(guò)難關(guān)，肝細(xì)胞有

機(jī)會(huì)修復(fù)與再生

1、休息與營(yíng)養(yǎng)

2、支持療法：輸新鮮血漿、白蛋白，維持水電解質(zhì)平衡

3、護(hù)肝治療

4、促進(jìn)肝細(xì)胞再生①促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素②胰高糖素—胰島素③前列腺素E1第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

5、免疫治療：①激素的使用問(wèn)題②胸腺肽

6、防治并發(fā)癥：①肝性腦病②消化道出血③感染④肝腎綜合征第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

6、人工肝

7、肝移植（五）、淤膽型肝炎：

?激素：可用強(qiáng)的松40-60mg/日口服

?魯米那：30-60mg/日

?思美泰：1-2g/日第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（1）、管理傳染源：

①、隔離治療患者

②、獻(xiàn)血員的管理③、病毒攜帶者的管理和治療（2）、切斷傳播途徑：

①、加強(qiáng)水源、食品衛(wèi)生的管理保護(hù)

②、防止醫(yī)源性傳播③、阻斷母嬰傳播預(yù)防第31頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（3）保護(hù)易感人群：

主動(dòng)免疫：①甲肝疫苗：

a、減毒活疫苗：105.5TCID50H，保護(hù)率65%左右，（我區(qū)90%以上）

b、滅活疫苗：1ml，2周后給第二次，保護(hù)率近100%，保護(hù)期達(dá)10年以上。

第32頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期三②乙肝疫苗：

A、對(duì)象：全體新生兒，學(xué)齡前兒童，醫(yī)護(hù)人員，保育員。HBsAg、

HBeAg雙陽(yáng)性的密切接觸者。

B、方法：10g（5g）0、