胸部的局部解剖與手術(shù)

胸部解剖與手術(shù)臨床實(shí)驗(yàn)中心尹曉燕

現(xiàn)在是1頁\一共有107頁\編輯于星期日Summarization

概述Thoracicwallandsurgery胸壁與手術(shù)Thoraciccavityandsurgery胸腔與手術(shù)

主要內(nèi)容

MainContents現(xiàn)在是2頁\一共有107頁\編輯于星期日第一節(jié)、概述Summarization境界Theboundary分部Theregions表面解剖surfaceanatomy胸部標(biāo)志線

TheLinesoforientationontheThorax現(xiàn)在是3頁\一共有107頁\編輯于星期日胸部是軀干的上部，位于頸部與腹部之間。

1.境界現(xiàn)在是4頁\一共有107頁\編輯于星期日其上界是從頸靜脈切跡沿鎖骨上緣至肩峰，然后至第七頸椎棘突的連線。1.境界現(xiàn)在是5頁\一共有107頁\編輯于星期日下界為劍突、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎棘突的連線。1.境界現(xiàn)在是6頁\一共有107頁\編輯于星期日兩外側(cè)界為三角肌的前、后緣。1.境界現(xiàn)在是7頁\一共有107頁\編輯于星期日胸壁和胸腔2.Region現(xiàn)在是8頁\一共有107頁\編輯于星期日頸靜脈切跡

jugularnotch胸骨角

sternalangle劍突xiphoidprocess鎖骨

clavicle

鎖骨下窩infraclavicularfossa⑤肋弓costalarch⑥胸骨下角

infrasternalangle⑦劍肋角xiphocostalangle3.體表標(biāo)志SurfaceLandmarks現(xiàn)在是9頁\一共有107頁\編輯于星期日頸靜脈切跡胸骨角現(xiàn)在是10頁\一共有107頁\編輯于星期日(1)向后平對第4胸椎下緣；意義胸骨角現(xiàn)在是11頁\一共有107頁\編輯于星期日Thelevelwherethetracheadividesintotherightandleftprincipal(main)bronchi.(2)通過左、右主支氣管分杈處，即氣管杈水平；胸骨角平面現(xiàn)在是12頁\一共有107頁\編輯于星期日

Theboundarylinebetweenthesuperiorandinferiormediastina(3)上、下縱隔的分界線；胸骨角平面現(xiàn)在是13頁\一共有107頁\編輯于星期日劍突現(xiàn)在是14頁\一共有107頁\編輯于星期日肋弓現(xiàn)在是15頁\一共有107頁\編輯于星期日costalarch胸骨下角現(xiàn)在是16頁\一共有107頁\編輯于星期日

劍肋角現(xiàn)在是17頁\一共有107頁\編輯于星期日經(jīng)劍肋角的心包（液）穿刺術(shù)現(xiàn)在是18頁\一共有107頁\編輯于星期日4.TheLinesofOrientationontheThorax(1)Theanteriormedianline前正中線(2)Thesternalline胸骨線(3)Themidclavicularline鎖骨中線(4)Theparasternalline胸骨旁線(5)Theanterioraxillaryline腋前線(6)Themidaxillaryline腋中線(7)Theposterioraxiltaryline腋后線(8)Thescapularline肩胛線(9)Theposteriormedianline后正中線胸部標(biāo)志線現(xiàn)在是19頁\一共有107頁\編輯于星期日TheLinesofOrientationontheThorax現(xiàn)在是20頁\一共有107頁\編輯于星期日TheLinesofOrientationontheThoraxparasternallinesternalline現(xiàn)在是21頁\一共有107頁\編輯于星期日TheLinesofOrientationontheThorax現(xiàn)在是22頁\一共有107頁\編輯于星期日TheLinesofOrientationontheThorax現(xiàn)在是23頁\一共有107頁\編輯于星期日

組成:皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸壁外層肌、胸廓和肋間肌以及胸內(nèi)筋膜等構(gòu)成。胸壁可分為淺層結(jié)構(gòu)和深層結(jié)構(gòu)。第二節(jié)、胸壁與手術(shù)ThoracicWallandSurgery現(xiàn)在是24頁\一共有107頁\編輯于星期日一、淺層結(jié)構(gòu)（一）皮膚（二）淺筋膜：含淺血管和皮神經(jīng):（三）乳房：現(xiàn)在是25頁\一共有107頁\編輯于星期日乳房breast由乳腺、脂肪組織和皮膚組成。◆外形、位置和范圍青春期女性乳房呈半球形，其基底位于第2～6肋高度，在淺筋膜淺、深二層之間?，F(xiàn)在是26頁\一共有107頁\編輯于星期日乳頭輸乳管乳暈乳腺小葉：15-20個(gè)乳腺小葉有一輸乳管，以乳頭為中心呈放射狀排列。返回現(xiàn)在是27頁\一共有107頁\編輯于星期日

乳房懸韌帶或Cooper韌帶：腺葉間結(jié)蹄組織中有許多與皮膚垂直的纖維束，一端連于皮膚和淺筋膜淺層，一端連于淺筋膜深層，稱——

“凹皮征”現(xiàn)在是28頁\一共有107頁\編輯于星期日乳房后隙乳房基底面的淺筋膜深層與胸肌筋膜間有一間隙。乳腺癌如侵及此間隙，病變部分即固定于胸前壁而不易移動(dòng)。乳房后隙現(xiàn)在是29頁\一共有107頁\編輯于星期日乳房的淋巴女性乳房的淋巴管十分豐富，互相吻合成網(wǎng)，可分淺、深二組。

淺組位于皮內(nèi)和皮下；

深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管壁內(nèi)，兩組有廣泛吻合。返回現(xiàn)在是30頁\一共有107頁\編輯于星期日胸肌淋巴結(jié)胸肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié)）尖淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)外側(cè)淋巴結(jié)膈上淋巴結(jié)現(xiàn)在是31頁\一共有107頁\編輯于星期日“橘皮樣”改變：淋巴水腫所致局部皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷，稱----診斷乳腺癌的重要依據(jù)。現(xiàn)在是32頁\一共有107頁\編輯于星期日乳房常用的手術(shù)切口1.放射狀切口2.乳暈邊緣弧形切口3.下弧形切口4.縱向梭形切口現(xiàn)在是33頁\一共有107頁\編輯于星期日深筋膜deepfascia胸壁外層肌

superiormusclesofthoracicwall肋及肋間隙

ribsandintercostalspace胸內(nèi)筋膜internalthoracicfascia二、深層結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是34頁\一共有107頁\編輯于星期日（一）深筋膜deepfascia鎖胸筋膜現(xiàn)在是35頁\一共有107頁\編輯于星期日通過鎖胸筋膜的結(jié)構(gòu)：頭靜脈,淋巴管, 胸肩峰動(dòng)靜脈,胸外側(cè)神經(jīng).現(xiàn)在是36頁\一共有107頁\編輯于星期日Thepectoralismajor胸大肌Thesubclavius鎖骨下肌Thepectoralisminor胸小肌Theserratusanterior前鋸肌※胸肌間隙：胸大、小肌之間。內(nèi)含胸肌間淋巴結(jié)，收集乳房深部淋巴→尖淋巴結(jié)（二）胸廓外肌肉

現(xiàn)在是37頁\一共有107頁\編輯于星期日intercostalmuscles肋間肌

intercostalvesselsandnerves肋間血管和神經(jīng)theinternalthoracicvessels胸廓內(nèi)血管（三）胸廓和肋間隙現(xiàn)在是38頁\一共有107頁\編輯于星期日1、肋間肌肋間外膜肋間外肌肋間內(nèi)肌肋間最內(nèi)肌肋間內(nèi)膜現(xiàn)在是39頁\一共有107頁\編輯于星期日intercostalartery胸廓內(nèi)動(dòng)脈胸主動(dòng)脈肋間后動(dòng)脈肋間神經(jīng)2、肋間神經(jīng)和血管的關(guān)系現(xiàn)在是40頁\一共有107頁\編輯于星期日

肋間動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)行于肋溝內(nèi)、肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間。三者排列順序自上而下為靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)。在肋角處，三者各發(fā)出下支，行于肋骨上緣。臨床常在肩胛線第7、8肋間中部作胸膜腔穿刺現(xiàn)在是41頁\一共有107頁\編輯于星期日臨床行胸膜腔穿刺術(shù)（抽液）常選在肩胛線或腋后線、第7或8肋間隙中部或肋上緣稍上方進(jìn)針?，F(xiàn)在是42頁\一共有107頁\編輯于星期日施行胸膜腔穿刺術(shù)需經(jīng)過哪些層次？①Skin皮膚②superficialfascia淺筋膜③deepfascia深筋膜④superficialmusclesofthethoracicwall胸壁?、輗ibandintercostalmuscles肋間?、辝ndothoracicfascia胸內(nèi)筋膜

⑦parietalpleura.壁胸膜肺現(xiàn)在是43頁\一共有107頁\編輯于星期日乳腺癌根治術(shù)步驟現(xiàn)在是44頁\一共有107頁\編輯于星期日1.體位仰臥位，患側(cè)上肢外展90°并固定在手術(shù)臺的肢架上，注意不要過伸，防止臂叢神經(jīng)麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右?，F(xiàn)在是45頁\一共有107頁\編輯于星期日2.切口及分離皮瓣

一般采用喙突到臍方向的縱行梭形切口，上端在胸大肌外緣鎖骨之間的中點(diǎn)，下端到肋弓下2～橫指，以顯露腹直肌前鞘。切口應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置作用相應(yīng)的變化。切緣距腫瘤為3橫指[圖1-1]。[圖1-1]現(xiàn)在是46頁\一共有107頁\編輯于星期日

先作外緣切口，再作內(nèi)緣,

內(nèi)側(cè)皮瓣分離至胸骨中線，

外側(cè)分離至背闊肌前緣，

上至鎖骨，

下至腹直肌前鞘，

分完一側(cè)皮瓣后用熱鹽水紗布墊壓迫止血，如遇較大出血點(diǎn)，應(yīng)予結(jié)扎或電灼圖1-2分離皮膚現(xiàn)在是47頁\一共有107頁\編輯于星期日

分離皮瓣后，需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織，然后用消毒巾保護(hù)切口[圖2]。[圖2]乳房周圍肌肉現(xiàn)在是48頁\一共有107頁\編輯于星期日3.切斷胸大肌在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。分離后，在胸大肌和三角肌的肌間溝內(nèi)找到頭靜脈，應(yīng)妥加保護(hù)以免損傷。[圖3-1]切斷胸大肌肱骨頭現(xiàn)在是49頁\一共有107頁\編輯于星期日4.切斷胸小肌[圖3-2]切斷胸小肌止點(diǎn)現(xiàn)在是50頁\一共有107頁\編輯于星期日

5.解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織現(xiàn)在是51頁\一共有107頁\編輯于星期日

先小心提起腋靜脈鞘，剪開后，仔細(xì)解剖腋靜脈，輕輕分離其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，并從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動(dòng)脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷，再用細(xì)絲線結(jié)扎。這些血管分支，有胸短靜脈、胸外側(cè)動(dòng)脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側(cè)靜脈和肩胛下動(dòng)脈等[圖5-1]。5-1腋窩部的解剖現(xiàn)在是52頁\一共有107頁\編輯于星期日

當(dāng)腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后，即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)和與胸外側(cè)血管伴行的胸長神經(jīng)[圖5-2]，應(yīng)避免損傷。5-2清除后的腋窩現(xiàn)在是53頁\一共有107頁\編輯于星期日6.切除乳房

圖6整塊切除乳房現(xiàn)在是54頁\一共有107頁\編輯于星期日7.引流、縫合在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放入腋窩處引流，然后加幾針減張縫線再用細(xì)絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續(xù)縫合。引流管在皮膚上固定1針[圖7]。圖7引流、縫合皮膚現(xiàn)在是55頁\一共有107頁\編輯于星期日

如果縫合有困難，需要植皮。可取同側(cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮片加以植皮[圖8]。在腋窩處及腹直肌上端添加細(xì)軟碎紗布填塞，外加敷料壓迫包扎[圖9]。圖8皮瓣太緊時(shí)作中厚皮片植皮圖9包裹縫扎固定現(xiàn)在是56頁\一共有107頁\編輯于星期日（一）胸膜及胸膜腔（二）肺（三）縱膈（四）肺癌切除術(shù)三、胸腔及手術(shù)現(xiàn)在是57頁\一共有107頁\編輯于星期日一、胸膜胸膜的配布二、胸膜腔1、肋膈隱窩2、肋縱隔隱窩胸膜和胸膜腔現(xiàn)在是58頁\一共有107頁\編輯于星期日臟胸膜壁胸膜胸膜腔胸膜頂肋胸膜膈胸膜肋膈隱窩縱隔胸膜現(xiàn)在是59頁\一共有107頁\編輯于星期日位置和體表投影

鎖骨中線腋中線肩胛線

肺下界6肋8肋10肋胸膜下界8肋10肋11肋現(xiàn)在是60頁\一共有107頁\編輯于星期日一、位置和體表投影二、結(jié)構(gòu)（一）肺葉：左二右三左肺被斜裂分為上、下2葉；右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下3葉。

肺

現(xiàn)在是61頁\一共有107頁\編輯于星期日（二）肺門和肺根

肺門為肺縱隔面中部的凹陷，有支氣管、肺動(dòng)、靜脈、支氣管動(dòng)、靜脈、淋巴管和神經(jīng)出入。肺根為出入肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞。

現(xiàn)在是62頁\一共有107頁\編輯于星期日肺門和肺根右肺左肺V.A.B.V.A.B.③①②③①②前→后:前→后:現(xiàn)在是63頁\一共有107頁\編輯于星期日肺門和肺根右肺左肺上→下：B.A.V.B.上→下:A.B.V.③①②④①②③**現(xiàn)在是64頁\一共有107頁\編輯于星期日（三）支氣管肺段每一肺段支氣管及其所屬的肺組織稱支氣管肺段，簡稱肺段。肺段呈錐形，底位于肺表面，尖朝向肺門。右肺有10個(gè)肺段，左肺有8個(gè)肺段?，F(xiàn)在是65頁\一共有107頁\編輯于星期日尖段后段前段外側(cè)段內(nèi)側(cè)段上段內(nèi)側(cè)底段前底段外側(cè)底段后底段尖后段前段上舌段下舌段上段內(nèi)側(cè)前底段外側(cè)底段后底段現(xiàn)在是66頁\一共有107頁\編輯于星期日縱隔Mediastinum縱隔的概念、境界、分區(qū)上縱膈下縱隔現(xiàn)在是67頁\一共有107頁\編輯于星期日1.概念與境界現(xiàn)在是68頁\一共有107頁\編輯于星期日上縱隔下縱隔分區(qū)

前縱隔中縱隔后縱隔現(xiàn)在是69頁\一共有107頁\編輯于星期日上：奇靜脈弓(自后→前)下：肺韌帶后：右迷走神經(jīng)奇靜脈前:上腔靜脈右膈神經(jīng)心包膈血管部分心包右心房右肺根的毗鄰縱膈右側(cè)面觀現(xiàn)在是70頁\一共有107頁\編輯于星期日左肺根的毗鄰縱膈左側(cè)面觀上:主動(dòng)脈弓(自前→后)下:肺韌帶后:左迷走神經(jīng)胸主動(dòng)脈前:左膈神經(jīng)心包膈血管現(xiàn)在是71頁\一共有107頁\編輯于星期日上縱隔

由前向后分為3層:

前層：胸腺、左、右頭臂靜脈；

中層：主動(dòng)脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)；

后層：氣管胸部、食管胸部和胸導(dǎo)管等?，F(xiàn)在是72頁\一共有107頁\編輯于星期日下縱隔

分為前、中、后縱隔。

（一）前縱隔：內(nèi)有胸腺下部、縱隔前淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織。

（二）中縱隔：內(nèi)有心包、心及出入心的大血管根部、膈神經(jīng)、心包膈血管、心神經(jīng)叢及淋巴結(jié)等?，F(xiàn)在是73頁\一共有107頁\編輯于星期日(三）后縱隔：

位于心包后壁與下位8個(gè)胸椎之間，上平胸骨角，下達(dá)膈。內(nèi)有食管、迷走神經(jīng)、胸主動(dòng)脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸交感干和縱隔后淋巴結(jié)及內(nèi)臟大、小神經(jīng)等。右側(cè)現(xiàn)在是74頁\一共有107頁\編輯于星期日□1933年，Graham首例成功全肺切除

病例：患者：JamesGilmore,醫(yī)生，48y,左上葉癌；

左全肺非解剖性切除+放射粒子植入；PTNM:T2N1(IIB）

存活30年，死于其他病肺切除現(xiàn)在是75頁\一共有107頁\編輯于星期日全肺切除□適應(yīng)證：中心性肺癌

□死亡率：6-8%□并發(fā)癥率：31.9%AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330現(xiàn)在是76頁\一共有107頁\編輯于星期日肺葉切除1940年，Blades和Kent報(bào)告肺葉切除治療支氣管擴(kuò)張AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330現(xiàn)在是77頁\一共有107頁\編輯于星期日肺葉切除□適應(yīng)證：周圍型肺癌或中心

型肺癌限于肺葉內(nèi)

□死亡率：2-4%□并發(fā)癥率：28%AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330現(xiàn)在是78頁\一共有107頁\編輯于星期日右肺上頁切除

現(xiàn)在是79頁\一共有107頁\編輯于星期日右肺上頁切除

現(xiàn)在是80頁\一共有107頁\編輯于星期日右肺上頁切除

現(xiàn)在是81頁\一共有107頁\編輯于星期日右肺上頁切除

現(xiàn)在是82頁\一共有107頁\編輯于星期日右肺上頁切除

現(xiàn)在是83頁\一共有107頁\編輯于星期日右肺上頁切除

現(xiàn)在是84頁\一共有107頁\編輯于星期日右肺上頁切除

現(xiàn)在是85頁\一共有107頁\編輯于星期日袖式切除1947年，Price-Thomas報(bào)告首例支氣管袖切1959年，Allison報(bào)告首例支氣管+肺動(dòng)脈雙袖切現(xiàn)在是86頁\一共有107頁\編輯于星期日袖式切除□適應(yīng)證：肺葉內(nèi)腫瘤侵及局部主支氣管或中間支氣管□手術(shù)死亡率：1-12%□局部復(fù)發(fā)率：6-23%□優(yōu)點(diǎn)：避免全肺切除現(xiàn)在是87頁\一共有107頁\編輯于星期日袖式切除現(xiàn)在是88頁\一共有107頁\編輯于星期日肺動(dòng)脈袖式切除現(xiàn)在是89頁\一共有107頁\編輯于星期日左肺上葉雙袖切現(xiàn)在是90頁\一共有107頁\編輯于星期日肺段切除或楔形切除現(xiàn)在是91頁\一共有107頁\編輯于星期日肺段切除或楔形切除□1973年，JensikRJ首先報(bào)道□適應(yīng)證

周圍型肺癌，肺功能差、不能耐受根治性放療□手術(shù)死亡率：1.4-3.5%□局部復(fù)發(fā)率：14-23%現(xiàn)在是92頁\一共有107頁\編輯于星期日現(xiàn)在是93頁\一共有107頁\編輯于星期日右肺上頁段切除現(xiàn)在是94頁\一共有107頁\編輯于星期日右肺上頁段切除現(xiàn)在是95頁\一共有107頁\編輯于星期日右肺上頁段切除現(xiàn)在是96頁\一共有107頁\編輯于星期日右肺上頁段切除現(xiàn)在是97頁\一共有107頁\編輯于星期日總結(jié)概述：胸骨角、胸部標(biāo)志線胸壁：乳房后間隙、Cooper韌帶、

乳房淋巴引流、

肋間血管及神經(jīng)、

肺：肺門、肺根、肺的分段縱膈：分區(qū)（四分法）現(xiàn)在是98頁\一共有107頁\編輯于星期日測試題1.關(guān)于胸骨角平面的意義，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A兩側(cè)平對第二肋軟骨，是計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志B平食管的第二狹窄處C肺根位于此平面D縱隔分為上、下縱隔的分界平面E氣管分為左、右主支氣管處C解析：肺根前方平對第2～