冠心病防治的首要目標(biāo)及從指南到實踐

第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三請回答：1.冠心病的首要致病因素是以下哪一個？（C）高血壓糖尿病LDL-C升高HDL-C降低第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三LDL-C升高是冠心病的首要致病因素第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三LDL-C致動脈粥樣硬化機制富含膽固醇的LDL-C顆粒，可透過內(nèi)膜，進入動脈內(nèi)皮下層。巨噬細胞攝入LDL-C，變成泡沫細胞，后者融合并破裂，釋放出大量膽固醇，構(gòu)成粥樣斑塊核心（脂質(zhì)池）。第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三動脈粥樣硬化斑塊示意圖

“血管內(nèi)水餃”

第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三冠狀動脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片致命性血栓斑塊破裂處形成血栓的脂質(zhì)核心膠原纖維帽第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三上條和中條：高膽固醇組：1％膽固醇、7.5%蛋黃粉、8％豬油喂養(yǎng)12周

下條：對照組：普通飼料喂養(yǎng)12周動物實驗：給兔喂膽固醇，

可在短時間內(nèi)產(chǎn)生AS各組兔主動脈動脈粥樣硬化病變情況第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三大量循證研究證實：降低LDL-C能明顯減少冠心病的危險性源于真正的人體試驗：大規(guī)模臨床試驗第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三22.615.9/13.27.92.8安慰劑組5年心梗發(fā)生率（％）WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-16225項經(jīng)典他汀類里程碑臨床試驗CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/l冠心病+膽固醇高冠心病+膽固醇不高無冠心病膽固醇高TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l無冠心病膽固醇不高LDL-C降低35％25％32％26％23％事件降低34％24％23％31％35％第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點試驗（ASCOT）最近的一項降壓聯(lián)合降脂治療的他汀里程碑研究第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.受試人群入選標(biāo)準高血壓:SBP160mmHg和/或DBP100mmHg(未治療的)orSBP140mmHg和/或DBP90mmHg(已治療的)年齡40-79歲3+CVD危險因素，包括：吸煙LVH特定的心電圖異常2型糖尿病外周血管疾病腦血管事件史第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三20015015075125100100(mg/dL)(mg/dL)總膽固醇(mmol/L)LDL-C(mmol/L)Years總膽固醇和LDL-C的降低1.3mmol/L1.0mmol/L1.2mmol/L1.0mmol/LSeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58Close-out第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三36%主要終點：致死性冠心病和非致死性心肌梗死HR=0.64(0.50-0.83)阿托伐他汀10mg

事件數(shù)目 100安慰劑

事件數(shù)目 154p=0.0005SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三次要終點：致死性和非致死性腦卒中27%HR=0.73(0.56-0.96)p=0.0236阿托伐他汀10mg 事件數(shù)目 89安慰劑

事件數(shù)目 121SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三降低LDL-C可改善冠心病患者的癥狀改善心肌缺血緩解心絞痛改善心功能治療AMI第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三降脂治療對心肌缺血的影響AndrewsTCetal.Circulation.1997;95:324-328.051015基線6個月051015基線6個月安慰劑(n=20)治療組(n=20)2417缺血發(fā)作/48小時(監(jiān)護記錄)2417第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三MIRACL:主要療效相對危險=0.84

p=0.048阿托伐他汀安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)累計事件發(fā)生率(%)記錄第一次事件發(fā)生的時間死亡(所有原因)非致命MI復(fù)蘇的心臟停跳心絞痛加重伴有客觀的新缺血證據(jù)，需要急診住院17.4%14.8%第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三MIRACL:心絞痛加重伴有客觀新缺血證據(jù)而需要急診住院03690481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)累計事件發(fā)生率(%)相對危險=0.74p=0.02阿托伐他汀安慰劑8.4%6.2%Dataonfile,PfizerInc.第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三MIRACL:致命和非致命卒中00.511.520481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)累計事件發(fā)生率(%)相對危險=0.50p=0.045阿托伐他汀安慰劑1.6%0.8%Dataonfile,PfizerInc.第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三請回答：2.根據(jù)前面的介紹，您認為以下哪種說法是錯誤的？（D）LDL-C是冠心病的首要危險因素降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風(fēng)險他汀類是目前最強效降低LDL-C的藥物降低LDL-C對改善冠心病的癥狀無效第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三小結(jié)LDL-C是冠心病的首要危險因素大量循證醫(yī)學(xué)研究證實：降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風(fēng)險他汀類是目前最強效降低LDL-C的藥物

NCEPATPIII指南：降膽固醇治療的首要目標(biāo)是降LDL-C，首選他汀類藥物。第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三從指南到實踐

——臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)確定血脂異常病人及高危病人治療要達標(biāo)采用有效治療必要時強化治療確定治療目標(biāo)第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三哪些病人需要查血脂？已有冠心病、腦血管病或周圍血管動脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有早發(fā)動脈粥樣硬化家族史者有家族性高脂血癥者黃色瘤或黃疣者哪些可考慮作為血脂檢查的對象？40歲以上男性絕經(jīng)期后女性第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三需要查哪些血脂項目？TC,TG,HDL-C，

LDL-C用Friedewald公式計算

LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2

或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5,TG>4.5mmol/L時需直接測定第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三對患者進行心血管病危險分層極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴重和控制不良的危險因子，尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子

(尤其是TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征高度危險(Highrisk)冠心?。盒墓?、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史、或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病[PAD]、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危險因子和10年危險>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危險因子(10年危險10-20%)中度危險(Moderaterisk)2+危險因子(10年危險<10%)低度危險(Lowrisk)0-1危險因子GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三3.冠心病等危癥不包括：（A）高血壓糖尿病癥狀性頸動脈病腹主動脈瘤周圍動脈疾病請回答：第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三請回答：4.根據(jù)心血管危險分層，以下哪類患者不是高?；颊撸浚‥）A.有多重危險因素的病人B.冠心病及冠心病等危癥C.急性冠脈綜合征D.冠脈血管重建術(shù)后E.10年冠心病危險10－20％第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三確定高危病人有多重危險因素的病人冠心病及冠心病等危癥急性冠脈綜合征冠脈血管重建術(shù)后第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三請回答：5.您認為，高危病人LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)為多少？（A）100mg/dl130mg/dl160mg/dl190mg/dl第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三我國降脂治療目標(biāo)水平CHD狀況LDL-C目標(biāo)TC目標(biāo)動脈粥樣硬化病(-)

冠心病危險因子(-)<140mg/dL(3.64mmol/L)<220mg/dL(5.72mmol/L)動脈粥樣硬化病(-)

冠心病危險因子(+)<120mg/dL(3.12mmol/L)<200mg/dL（5.20mmol/L)動脈粥樣硬化病(+)100mg/dL(2.60mmol/L)<180mg/dL(4.68mmol/L)TG目標(biāo)值：<150mg/dL(1.70mmol/L)

中華心血管雜志1997年6月第25卷第３期。第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三基于近來臨床試驗的證據(jù)建議修改的ATPIII在不同危險類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點（mg/dL)危險分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥物治療高度危險

冠心病或其等危癥

(10年危險>20%)<100(2.6)可選:<70(1.8)100(2.6)>100(2.6)

<100(2.6):考慮選用藥物中度高危

2+危險因子

(10年危險10-20%)<130(3.36)可選:<100(2.6)130(3.36)>130(3.36)

100-129(2.6-3.34)考慮選用藥物中度危險

2+危險因子

(10年危險<10%)<130(3.36)130(3.36)>160(4.13)低度危險

0-1riskfactor<160(4.13)160(4.13)>190(4.91)

160-189(4.13-4.89):考慮選用藥物GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239()內(nèi)為mmol/L第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三甘油三酯水平的分類甘油三酯分類ATPIII標(biāo)準正常<150mg/dL邊緣升高150–199mg/dL升高200–499mg/dL極高500mg/dLExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;285:2486-2497.第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三血清HDL-C水平的分類HDL-C分類ATPIII標(biāo)準LowHDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)HighHDL-C60mg/dL(1.55mmol/L)ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA2001;285:2486-2497.第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三特殊性脂質(zhì)異常1

——甘油三酯輕中度升高TG200~499mg/dL(2.26~5.63mmol/L)主要目標(biāo)：LDL-C達標(biāo)非-HDL膽固醇:次級目標(biāo)非-HDL膽固醇=VLDL-C+LDL-C

=(總膽固醇–HDL-C)非-HDL膽固醇目標(biāo)值:

LDL-C目標(biāo)值+30mg/dLNCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.2001;285:2486-2497.第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三特殊脂質(zhì)異常2

——甘油三酯明顯升高NCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.2001;285:2486-2497.治療極高TG500mg/dL(5.64mmol/L)治療的目標(biāo):預(yù)防急性胰腺炎通常需服用貝特類或煙酸類盡快降低TG第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三特殊性脂質(zhì)異常3:

——低HDL-CHDL-C<40mg/dL(1.03mmol/L)的處理治療的首要目標(biāo)是LDL-C達標(biāo)減輕體重，增加體力活動(如果存在代謝綜合征)非-HDL-C是治療的次級目標(biāo)(如果TG200mg/dL)可考慮他汀類合用貝特類或煙酸類

(對于冠心病或冠心病等危癥)NCEP,AdultTreatmentPanelIII.JAMA.2001;285:2486-2497.第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三何時開始藥物治療？急性冠脈綜合征：住院早期即開始治療冠脈血管重建術(shù)后：住院早期即開始治療一級預(yù)防：*TLC藥物治療未達標(biāo),則加強；*治療其它危險因素隨訪；*監(jiān)測治療反應(yīng)并監(jiān)督治療堅持情況和不良反應(yīng)二級預(yù)防：*LDL-C>100mg/dl同時開始TLC和藥物治療*同時控制其它危險因素第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三如何選用合適的降脂藥物？他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑(樹脂）膽固醇吸收抑制劑第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三調(diào)脂藥物治療的療效比較分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類樹脂類5-25

5-2515-3020-50→↑20-303-5第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀常用劑量（mg/日）10202010-2040最大劑量（mg/日）8080804080第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三他汀類藥物（mg）脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG…1020408010204080…204080……2040………4080………-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%他汀類藥物降脂療效對比Circulation,2000;101:57第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三現(xiàn)有各種他汀降LDL-C達到30-40%左右

所需的劑量（標(biāo)準劑量）

藥物劑量

mg/dLDL-C降幅%*阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35羅蘇伐他汀5-1039-45GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239*所估計的LDL-C降低幅度是基于美國FDA批準的各產(chǎn)品的產(chǎn)品說明書第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三他汀類藥物的安全性他汀類藥物不會增加癌癥的發(fā)生率

(AmJMed.2001;110:716-723)不會增加其他非心血管疾病常見的不良反應(yīng)：消化道癥狀(惡心、腹脹等）嚴重的少見不良反應(yīng)：轉(zhuǎn)氨酶升高(2%)肌病（1/1000）橫紋肌溶解癥（1~2/10萬）第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三常用調(diào)脂藥物—貝特類劑量及用法吉非貝齊每日0.9~1.2g,分2~3次服用非諾貝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微?；侵Z貝特0.2/次,1次/晚苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三常用調(diào)脂藥物—貝特類副反應(yīng)胃部不適、惡心、食欲不振血清轉(zhuǎn)氨酶升高伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三常用調(diào)脂藥物—煙酸類劑量及用法緩釋煙酸開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.5~2.0g/晚。阿西莫司0.25g/次，2~3次/d，飯后服用第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三常用調(diào)脂藥物—煙酸類副反應(yīng)常見副反應(yīng)：面部潮紅、皮膚血管擴張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴重的副反應(yīng)：消化性潰瘍糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng)阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑劑量及用法：考來烯胺(4g),劑量：16-24g/日，分4~6次服用

考來替泊(5g),劑量：20-30g/日，分2劑服用第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑主要不良反應(yīng)腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法令、葉酸、他汀類、貝特類和脂溶性維生素等的吸收第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三依折麥布（Ezetimibe)唯一的膽固醇吸收抑制劑單藥治療(10mg/d)LDL-C約降低18%與他汀類合用對LDL-C,HDL-C和TG的作用進一步增強未見有臨床意義的藥物間藥代動力學(xué)的相互作用安全、耐受性良好第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首次用藥4~8周復(fù)查安全性指標(biāo)（AST/ALT和CK）和血脂。以后每3~6個月再復(fù)查上述指標(biāo);如果能達到要求，改為每6~12月復(fù)查一次。如AST/ALT超過正常上限3倍，應(yīng)暫停給藥。在用藥過程中應(yīng)詢問病人有無肌痛、肌壓痛、肌無力、乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過正常上限5倍應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴重情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥。第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三請回答：6.使用他汀類治療，病人血脂未達標(biāo)，以下做法中錯誤的是：（D）查找未達標(biāo)原因強化TLC（治療性生活方式改變）考慮加量或聯(lián)合貝特類、煙酸類等其他藥物治療換用其他類藥物第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三病人血脂水平未達標(biāo)怎么辦？查找未達標(biāo)原因生活方式其它危險因素的控制，尤其是血糖的控制服藥依從性強化TLC強化降脂治療LDL-C未達標(biāo)：他汀類加量、調(diào)整藥物種類或聯(lián)合用藥混合性血脂異常：聯(lián)合用藥第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三聯(lián)合使用調(diào)脂藥物降低LDL-C的附加作用他汀類+膽酸螯合劑(BAS)他汀類+膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)他汀類+膽酸螯合劑或依折麥布+煙酸降低顯著升高的甘油三酯貝特類+煙酸貝特類或煙酸+魚油貝特類+煙酸+魚油混合性血脂異常的治療作用他汀類+貝特類或煙酸BAS或依折麥布+煙酸或貝特類第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項

使用小劑量他汀避免用于腎功能不全者（Cr>2.0mg/dL)

避免與如下藥物同用環(huán)孢霉素依曲康唑，酮康唑紅霉素，克拉霉素蛋白酶抑制劑胺碘酮維拉帕米避免用于>70