腹腔鏡在脾切除術(shù)中的應用演示文稿

腹腔鏡在脾切除術(shù)中的應用演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期五優(yōu)選腹腔鏡在脾切除術(shù)中的應用現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期五

腹腔鏡手術(shù)自1987年Mouret首次報道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功經(jīng)驗以來，近30年的發(fā)展使腹腔鏡技術(shù)獲得了飛速的發(fā)展，就普通外科而言，許多高難度的手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)、肝臟半肝切除等）得以實施，國內(nèi)一些發(fā)達城市的外科腹腔鏡手術(shù)率可以達到80%以上?，F(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期五腹腔鏡脾切除手術(shù)

（LaparoscopicsplenectomyLS）1991年Delaitre及Maignien首先報道了LS。隨后LS逐漸普及。2003年Winslow與Brunt發(fā)表的一份Meta分析發(fā)現(xiàn)雖然腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間長，但是術(shù)后住院時間短，并發(fā)癥少，肺部并發(fā)癥少，切口及感染并發(fā)癥少。

2004年Kojouri與Mikhael等人發(fā)表的系統(tǒng)性綜述認為在治療特發(fā)性血小板減少性紫癜中有優(yōu)越性。

2008年在歐洲內(nèi)鏡手術(shù)協(xié)會（EuropeanAssociationforEndoscopicSurgery,EAES）發(fā)表的聲明指出，LS是治療正常大小至中度增大脾臟相關疾病的金標準?，F(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期五腹腔鏡脾切除手術(shù)通常將腹腔鏡脾切除術(shù)分為全腹腔鏡脾切除術(shù)、手助腹腔鏡脾切除術(shù)、免氣腹腹腔鏡脾臟切除術(shù)。臨床上出現(xiàn)了腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)。一般腹腔鏡脾切除術(shù)指完全腹腔鏡脾切除術(shù),是目前最通行的手術(shù)方式?，F(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期五

腹腔鏡脾臟切除手術(shù)有何優(yōu)缺點？現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期五腹腔鏡的優(yōu)點（一）(1)切口小、美觀，能將切口感染及切口疝發(fā)生率降到最低。(2)腔鏡下術(shù)野放大使操作清晰明了，能最大限度地避免損傷胰腺尾部、胃和結(jié)腸脾曲。(3)腹腔鏡可抵達脾周狹小空間，放大局部視野，處理脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾腎韌帶更是較開腹手術(shù)簡單易行，加上脾臟切除僅需處理進出脾門的動靜脈血管就可順利完成，使其操作較開腹手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期五腹腔鏡的優(yōu)點（二）(4)手術(shù)后疼痛輕，利于早期活動，加速術(shù)后胃腸功能恢復，從而可以更早開始胃腸飲食，從而減少腸黏連、腸梗阻的發(fā)生率。(5)沒有開腹手術(shù)后巨大切口導致的疼痛影響，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率，使得該手術(shù)尤其適用于高齡體弱患者。(6)住院時間短。現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期五腹腔鏡缺點1.腹腔鏡設備昂貴，不發(fā)達地區(qū)開展此類手術(shù)會帶來諸多困難。2.腹腔鏡手術(shù)技術(shù)要求高，學習曲線相對較長，術(shù)者應具有豐富的開腹脾切除經(jīng)驗。術(shù)前難以估計手術(shù)時間，特殊情況需要術(shù)中改為開腹手術(shù)。3.腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險增加。4.腹腔鏡手術(shù)指征和禁忌癥比開腹手術(shù)要求更嚴格?，F(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期五腹腔鏡切脾的適應癥原則上適合做開腹脾切除的患者都具備腹腔鏡脾切除手術(shù)的適應癥。脾原發(fā)性腫瘤脾功能亢進血液系統(tǒng)疾病其他良性腫瘤（血管瘤、脾囊腫）門靜脈壓力升高遺傳性球型紅細胞增多癥脾損傷、脾破裂

代謝性疾?。℅aucher?。┻z傳性橢圓形紅細胞增多癥游走脾、脾蒂扭轉(zhuǎn)惡性腫瘤（血管肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤）Felty綜合征自身免疫性溶血性貧血脾膿腫黑熱病特發(fā)性血小板減少性紫癜脾動脈瘤骨髓纖維化惡性淋巴瘤附近臟器手術(shù)需合并脾切除現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期五腹腔鏡切脾的禁忌癥全身情況不良，經(jīng)術(shù)前治療仍不能糾正或改善，有嚴重心、肺、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者應為手術(shù)禁忌；

對過于肥胖、有黏連性腸梗阻、明顯出血傾向的疾病或狀態(tài)、腹部大手術(shù)史致腹腔嚴重黏連者為相對禁忌證?，F(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期五脾臟解剖（一）脾胃韌帶脾膈韌帶脾腎韌帶脾結(jié)腸韌帶脾胰韌帶脾周韌帶及周圍器官現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期五脾臟解剖（二）脾動脈系統(tǒng)脾動脈80%位于胰腺上緣偏后側(cè)；8%位于胰腺后方；3%位于胰腺前方；脾動脈到達脾門84%分上下支16%分上中下支現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期五脾臟解剖（三）脾靜脈系統(tǒng)

脾靜脈分支一般與脾動脈分支伴行。上下極分支50.9%；上中下分支40.9%；分四支0.9%；不形成明確分支7.3%現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期五手術(shù)步驟(一)體位仰臥位優(yōu)點前入路操作，便于顯露脾門和結(jié)扎脾動靜脈,方便尋找副脾。進行其他手術(shù)無需變更體位。缺點處理脾臟膈面及顯露脾蒂后方較困難，出血不易控制。右側(cè)臥位優(yōu)點后外側(cè)入路操作，重力作用使腹腔臟器自然下垂，脾臟顯露于膈下，方便分離脾膈韌帶，便于脾臟后方操作，脾蒂后方容易顯露，縱向處理脾蒂。出血易控制。缺點探查腹腔或同時進行其他手術(shù)時，需變換體位?，F(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期五手術(shù)步驟(二)體位右斜臥位

優(yōu)點：位在這兩種體位之間，結(jié)合了兩種體位的優(yōu)點，術(shù)中可以根據(jù)脾臟大小及操作需求，調(diào)解手術(shù)床的傾斜度。缺點：對患者固定要求高?，F(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期五手術(shù)步驟(三)

Trocar選取位置根據(jù)不同體位及脾臟下緣的位置選?。怀Ｓ梦恢茫?/p>

1、臍下緣或臍左側(cè)10mm觀察孔；

2、劍突下5mm操作孔；

3、平臍腋前線12cm操作孔；

4、平臍腋后線5mm操作孔

（側(cè)臥位）；三孔法四孔法現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期五Trocar分布

各Trocar孔應在插入腹腔鏡后，根據(jù)脾臟大小、脾下極和脾門位置來選擇（腹腔充氣后與原預設戳孔位置會不同）。

基本原則是：以脾門為中心，各戳孔作扇形分布，各孔位置及走向還要考慮到如果中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時的切口需要。現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期五平臥位現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期五平臥位（分腿）現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期五右側(cè)臥位現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期五三孔法現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期五手術(shù)步驟(四)分離脾周韌帶前入路脾胃韌帶脾結(jié)腸韌帶脾腎韌帶脾膈韌帶脾蒂后外側(cè)入路脾腎韌帶脾結(jié)腸韌帶脾胃韌帶脾膈韌帶脾蒂現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期五手術(shù)步驟(五)脾蒂處理處理位置一級脾蒂法二級脾蒂法脾血管主干離斷，常用切割縫合器優(yōu)點：操作簡單。缺點：切割縫合器費用高，脫釘導致出血，易損傷胰尾離斷脾葉血管，常用hamlok、鈦夾等逐一離斷優(yōu)點：避免了大塊集束結(jié)扎,不僅有效地防止了胰尾損傷,減少了術(shù)后胰漏和脾熱的發(fā)生率,還避免了對器械的依賴,減少了手術(shù)費用,缺點：操作復雜，同時游離分支血管時，易導致出血現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期五現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期五手術(shù)步驟(六)標本取出取物袋取脾擴大切口完整取出適應：脾腫瘤；切碎標本分次取出適應：外傷、脾功能亢進等?，F(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期五

手術(shù)時遵循“由外周向脾門，自下而上，先易后難”的順序進行，離斷脾臟周圍韌帶時應避免損傷胃、結(jié)腸和膈肌等周圍器官。

如脾膈韌帶較短,分離所有的脾周韌帶困難,可在分離脾結(jié)腸和脾腎韌帶后先處理脾蒂,再分離余下的脾周韌帶。

操作順序現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期五術(shù)中切忌暴力牽拉脾臟，造成被膜出血而影響術(shù)野。通常由助手用吸引器或蛇性牽開器輕輕抬起脾臟就可以。

術(shù)野暴露現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期五1、處理脾蒂要“穩(wěn)、準、柔”。按先動脈后靜脈順序結(jié)扎，避免先結(jié)扎靜脈造成脾充血腫大而增加手術(shù)難度。

2、對于巨脾,在處理脾蒂前先在胰腺上緣游離脾動脈,將其結(jié)扎或夾閉。這樣可使脾臟內(nèi)血液自體回輸,脾臟縮小,降低出血風險脾蒂的處理現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期五3、在擬行直線切割器的區(qū)域,應避免使用鈦夾,以免擊發(fā)失敗引起大出血。

4、血管結(jié)扎可絲線結(jié)扎處理、Hemolock、可吸收生物夾及腔鏡下直線切割吻合器如EndoGIA或EC60等，在使用吻合器時，要根據(jù)脾蒂組織厚度選擇合適的釘倉，一般選擇藍或白釘倉。

脾蒂的處理現(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期五出血處理出血的控制是LS成敗的關鍵?。?！

術(shù)中出現(xiàn)血管撕破出血，一定要鎮(zhèn)定，根據(jù)不同情況作出不同的處理。

①如判斷微小血管出血，經(jīng)多次處理無效可以暫時以小紗布壓迫后處理其他部位；②如判斷較粗血管出血，應立即以組織鉗夾住出血點或以紗布壓迫控制出血后，助手以吸引器吸凈積血，看清出血點后施以鈦夾或下入哈巴狗止血夾，精細分離周圍組織后做血管的進一步結(jié)扎止血；③如遇脾靜脈管徑較粗，出