肩關(guān)節(jié)的疾病診斷演示

（優(yōu)選）肩關(guān)節(jié)的疾病診斷課件現(xiàn)在是1頁\一共有48頁\編輯于星期五一、肩部解剖關(guān)節(jié)骨韌帶現(xiàn)在是2頁\一共有48頁\編輯于星期五2個關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)

–關(guān)節(jié)窩和肱骨.肩鎖關(guān)節(jié)

–肩峰和鎖骨肩關(guān)節(jié)骨解剖肩鎖關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)鎖骨肱骨肩峰關(guān)節(jié)窩肩胛骨現(xiàn)在是3頁\一共有48頁\編輯于星期五骨的外側(cè)觀前后鎖骨喙突肩峰肱骨現(xiàn)在是4頁\一共有48頁\編輯于星期五骨的后側(cè)觀大粗隆肩峰關(guān)節(jié)軟骨喙突鎖骨關(guān)節(jié)窩關(guān)節(jié)盂唇現(xiàn)在是5頁\一共有48頁\編輯于星期五韌帶前面觀二頭肌腱長頭喙鎖韌帶喙肩韌帶中盂肱韌帶MGL肩鎖韌帶上盂肱韌帶SGL下盂肱復(fù)合體IGL腋窩袋現(xiàn)在是6頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)解剖總結(jié)肩關(guān)節(jié)是一個復(fù)合體…骨

–鎖骨,肩胛骨,肱骨肌腱/肌肉

–肩胛下肌,岡上肌,岡下肌，小圓肌韌帶

–上，中盂肱韌帶，下盂肱復(fù)合體，關(guān)節(jié)盂唇

…這些結(jié)構(gòu)提供，支持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性現(xiàn)在是7頁\一共有48頁\編輯于星期五二、關(guān)節(jié)疾病肩周炎（凍結(jié)肩)肩袖損傷肩關(guān)節(jié)腫瘤肩關(guān)節(jié)結(jié)核現(xiàn)在是8頁\一共有48頁\編輯于星期五凍結(jié)肩有明確的時限性疼痛有固定的曲線有固定的癥狀和體現(xiàn)沒有明確的發(fā)病原因最終結(jié)局是樂觀、一般不留關(guān)節(jié)障礙現(xiàn)在是9頁\一共有48頁\編輯于星期五病程分期冷凍期初期1—9個月===疼痛凍結(jié)期中期3---12個月===關(guān)節(jié)僵硬解凍期后期5個月--2年==疼痛減輕功能恢復(fù)現(xiàn)在是10頁\一共有48頁\編輯于星期五凍結(jié)肩是一種自限性疾病

不必憂慮現(xiàn)在是11頁\一共有48頁\編輯于星期五

如何確診凍結(jié)肩

病史沒有明確的原因疼痛的特點疼痛逐漸加重，夜間疼痛關(guān)節(jié)僵硬逐漸盂肱關(guān)節(jié)的活動度減少肌肉無損傷肌力無明顯改變現(xiàn)在是12頁\一共有48頁\編輯于星期五臨床檢查肩關(guān)節(jié)功能

ROM前屈外展上抬0度——180度外旋0度——60度內(nèi)旋體側(cè)——6、7胸椎棘突全方位功能受限現(xiàn)在是13頁\一共有48頁\編輯于星期五輔助檢查

影像學(xué)沒有明確的陽性改變現(xiàn)在是14頁\一共有48頁\編輯于星期五MRI現(xiàn)在是15頁\一共有48頁\編輯于星期五肩袖疾病和撞擊綜合癥肩袖疾病包括肌腱炎，部分斷裂，完全斷裂和廣泛斷裂。隨年齡增加，肩峰的變化，內(nèi)在的肌腱退變和出口的撞擊均是導(dǎo)致肩袖斷裂的因素。肩袖疾病和撞擊綜合癥首先要同其他疾病區(qū)分，如神經(jīng)根型頸椎病，肩鎖關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)卡壓癥，粘連性關(guān)節(jié)囊炎，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和盂肱關(guān)節(jié)炎；其次在治療前還要區(qū)分是出口撞擊還是內(nèi)在喙突撞擊?，F(xiàn)在是16頁\一共有48頁\編輯于星期五撞擊綜合癥1972年Neer提出肩撞擊綜合癥概念，解剖發(fā)現(xiàn)盂緣骨刺和肩峰前突下表面骨贅形成，認為是由于肩袖與肱骨頭反復(fù)撞擊和喙肩韌帶牽拉所致，并提出撞擊綜合癥連續(xù)病程的概念。在診斷方面提出用利多卡因作診斷性試驗，對單純的撞擊綜合癥和其他病變的鑒別有很大幫助。其他概念：Codman等認為內(nèi)源性肩袖退變是原發(fā)病因，而肩峰下改變是繼發(fā)的。他提出繼發(fā)性撞擊概念，當退變引起疼痛和崗上肌無力，使肱骨頭下沉?xí)r上提的功能減弱，從而使三角肌將肱骨頭向上的移動的力量成為主力而造成肩袖繼發(fā)性撞擊肩峰。支持它是繼發(fā)性現(xiàn)象的理論依據(jù)是病人在康復(fù)之后癥狀明顯改善。退變造成平衡“力偶”破壞，導(dǎo)致肱骨頭上移和撞擊。現(xiàn)在是17頁\一共有48頁\編輯于星期五撞擊綜合癥撞擊綜合征：肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；蛴垭抨P(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致在肩上舉過程中，肩袖或/和二頭肌腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病變，稱為撞擊綜合征。Neer指出撞擊不僅僅發(fā)生在肩峰外側(cè)，也發(fā)生在肩峰前1/3，喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)?！白矒魠^(qū)”位于崗上肌在肱骨大結(jié)節(jié)止點處的中心現(xiàn)在是18頁\一共有48頁\編輯于星期五撞擊綜合癥Neer將肩袖撕裂分為三期：I期：肩袖水腫、出血，好發(fā)于25歲以下年輕人II期：肩袖纖維化和肌腱炎，好發(fā)于25-45歲III期：肩袖部分或完全斷裂，好發(fā)于45歲以上現(xiàn)在是19頁\一共有48頁\編輯于星期五撞擊綜合癥喙突下撞擊：是指小結(jié)節(jié)與喙突撞擊。MRI發(fā)現(xiàn)喙突和小結(jié)節(jié)的正常間距平均11mm，而喙突下撞擊患者此距離測量為6mm。肩盂后上撞擊：主要發(fā)生在投舉項目的運動員，在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)肩盂后上緣的撞擊現(xiàn)在是20頁\一共有48頁\編輯于星期五肩袖組織學(xué)特點肩袖在大結(jié)節(jié)區(qū)域是由五層肌腱的止點的纖維組織構(gòu)成。自滑囊側(cè)的第一層至關(guān)節(jié)側(cè)的第五血供逐漸減少，第五層幾乎缺如。崗上肌腱遠端15mm內(nèi)血管供應(yīng)很少。肌腱止點退變過程的特點：①正常肌腱指導(dǎo)層次變得部規(guī)則或消失；②止點處肉芽生成；③止點部形成鈣化。現(xiàn)在是21頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的病史首先要確定肩痛癥狀是自發(fā)的還是受到創(chuàng)傷后引起的，創(chuàng)傷是直接的還是間接的。其次發(fā)病過程中疼痛的劇烈程度，是否放射，白天劇烈疼痛對功能影響情況，疼痛是在休息情況下發(fā)生還是活動是或負重下發(fā)生。夜間疼痛是撞擊綜合癥和肩袖斷裂的典型體征；持續(xù)和休息痛提示可能是炎癥現(xiàn)在是22頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的病史撞擊綜合癥典型特征是夜間疼痛和疼痛性運動喪失而肩袖斷裂特點是上臂側(cè)舉時肌肉無力。鈣化性肌腱炎特征是表現(xiàn)為一個慢性的病程并間隔有急性發(fā)作。疼痛的定位現(xiàn)在是23頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

望診三角肌輪廓：①萎縮是由于腋神經(jīng)損傷引起；②腫脹或膨脹可由創(chuàng)傷或肩峰下滑囊炎所至。鎖骨遠端抬高：肩鎖關(guān)節(jié)脫位。鎖骨遠端棒狀膨脹：是肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。現(xiàn)在是24頁\一共有48頁\編輯于星期五胸長神經(jīng)：前鋸肌失衡推墻試驗：雙臂前屈90o推墻，呈翼狀肩胛副神經(jīng)損傷：斜方肌萎縮以及崗上肌，崗下肌萎縮。肩胛骨切跡綜合癥二頭肌長頭腱斷裂現(xiàn)在是25頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

觸診先檢查肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)。Codeman方法：最適合肩關(guān)節(jié)觸診檢查。檢查者將其拇指置于肩胛崗之下，食指放在肱骨的大結(jié)節(jié)水平，中指放在喙突部。肩峰下間隙捻發(fā)音-被動活動肩關(guān)節(jié)，滑囊增厚可發(fā)出捻發(fā)音。二頭肌長頭腱彈響-壓痛點：肩峰和喙突壓痛提示撞擊綜合癥。大結(jié)節(jié)壓痛是肩袖斷裂的典型體征。肩胛切跡上方單一深壓痛可能是肩胛上神經(jīng)受壓體征現(xiàn)在是26頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)查體

活動范圍的4個基本動作現(xiàn)在是27頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

活動度（中立位-零度法）外展60-120度范圍疼痛是肩袖損傷或撞擊綜合癥的體征。120度以上出現(xiàn)疼痛是肩鎖關(guān)節(jié)損傷或骨性關(guān)節(jié)炎的體征。主被動活動范圍比較：凍僵肩主被動活動均受限。撞擊綜合癥被動活動范圍不受限。肩袖損傷主動活動可能受限?，F(xiàn)在是28頁\一共有48頁\編輯于星期五岡上肌試驗（Jobe’stest）方法：病人坐位，先令病人肩外展90度，檢查者施力令病人在此姿勢下，做外展的等長收縮動作。再令病人肩外展90度，前屈30度，肩內(nèi)旋使拇指向下，此時上肢與肩胛骨位于同一水平上，令病人外展抗阻（等長收縮）。再令病人肩外展45度，其他同上，再測一次，排除因為夾擠現(xiàn)象而導(dǎo)致的疼痛結(jié)果：抗阻出現(xiàn)疼痛或無力為陽性，表示岡上肌受傷或上肩胛神經(jīng)的功能失常。若在45度外展姿勢下，其疼痛程度減輕或消失，要懷疑下三角肌滑囊是否被夾擠現(xiàn)在是29頁\一共有48頁\編輯于星期五Jobe’test

（岡上肌試驗）現(xiàn)在是30頁\一共有48頁\編輯于星期五DropArmTest（降臂試驗)此試驗為評價岡上肌損傷附屬評價試驗技術(shù)。方法：病人坐或站立位，將肩外展到底，然后要求病人慢慢將手放下。結(jié)果：1）若能慢慢放下到身旁，表示岡上肌沒問題。

2）若放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位陽性，表示岡上肌受損?，F(xiàn)在是31頁\一共有48頁\編輯于星期五三角肌抗阻試驗（1）前屈抗阻：90度以上抗阻痛傷在三角肌前束。90度以下抗阻痛傷在二頭肌﹑喙耾肌和胸大肌。損傷可為肌肉拉傷﹑部分斷裂或全斷裂。（2）外展抗阻：外展45度位開始，90度以上抗阻痛傷在三角肌中束。60度以下抗阻痛傷在岡上肌﹑岡下肌上束和肩胛下肌上束。（3）后伸抗阻：60度以上抗阻痛傷在三角肌后束。60度以下抗阻痛傷在背闊肌和大園肌?，F(xiàn)在是32頁\一共有48頁\編輯于星期五BellyPressTest

（壓腹試驗）雙肩下垂，屈肘90度，雙手掌用力壓腹，疼痛或無力者為陽性。表明肩胛下肌損傷?，F(xiàn)在是33頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗）

Neer前撞擊試驗方法：病人坐位，檢查者站在病人背后，一只手固定病人肩胛骨另一只手被動、用力地將病人的上肢向前抬高，使大結(jié)節(jié)擠壓肩峰突起的前部。結(jié)果：肩峰下狹窄發(fā)生疼痛，表示岡上肌或肱二頭肌受到擠壓。也可發(fā)生在肩鎖關(guān)節(jié)病變患者?，F(xiàn)在是34頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗）

側(cè)撞擊方法：病人肩外展90度，屈肘90度。檢查者內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)使岡上肌撞擊喙突肩峰韌帶的前緣。結(jié)果：若有疼痛，表明岡上肌受擠壓?，F(xiàn)在是35頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗）

水平內(nèi)收試驗方法：肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)均屈曲90度，并且被動向?qū)?cè)肩關(guān)節(jié)運動。結(jié)果：運動時疼痛，在肩峰下注射后消失可確定有撞擊綜合癥存在。如果還要在肩鎖關(guān)節(jié)進行侵潤麻醉疼痛才消失，說明肩鎖關(guān)節(jié)病變是主要問題現(xiàn)在是36頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（撞擊試驗）

后上方撞擊方法：肘關(guān)節(jié)屈曲并盡可能外旋，上臂外展到90度。結(jié)果：當外展增加到150度時，崗上肌和崗下肌肌腱在關(guān)節(jié)盂的后唇處發(fā)生疼痛性撞擊。現(xiàn)在是37頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（其他試驗）

肩鎖關(guān)節(jié)剪力試驗方法：病人站立或坐著，檢查者雙手交叉扣在病人肩上，一手手掌放在肩胛棘上，另一手按在鎖骨前方，然后檢查者雙手掌互相擠壓。結(jié)果：若有疼痛或肩鎖關(guān)節(jié)有不正常的移動出現(xiàn)，表示陽性。現(xiàn)在是38頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（其他試驗）

疼痛弧征方法：疼痛弧在肩外展60－90度時發(fā)生疼痛。一般在70－90度之間，容易產(chǎn)生疼痛。因為肱骨大結(jié)節(jié)必須通過喙突肩峰弧的下方，發(fā)炎組織受擠壓，外展大于120度受壓組織已至喙突肩峰弧下，疼痛不再發(fā)生。現(xiàn)在是39頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢

（其他試驗）

恐懼試驗方法;檢查者一手將肩外展、外旋90度，屈肘90度。檢查者外旋肩關(guān)節(jié)。另外一只手向肱骨頭施加向前的壓力。結(jié)果：病人出現(xiàn)恐懼或疼痛為陽性。表明肩前方不穩(wěn)或上盂唇損傷。但肩峰下撞擊病人也可出現(xiàn)疼痛。在肩峰下局麻后仍疼痛，說明存在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定伴繼發(fā)撞擊?，F(xiàn)在是40頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的放射線檢查

醫(yī)生根據(jù)疼痛的性質(zhì)和部位通過上述體檢做出定位，并申請?zhí)氐姆派渚€檢查。常規(guī)用來區(qū)分肩峰下間隙疾病的標準X線技術(shù)有4個。

1）標準的前后位像；

2）標準的腋位像；

3）出口位像；

4）肩鎖關(guān)節(jié)放射像現(xiàn)在是41頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI肩關(guān)節(jié)MRI對評估疑有肩袖撕裂或肩部撞擊綜合癥的病人非常適合，但需結(jié)合X片，因X片更好顯示骨的繼發(fā)改變，如肩鎖關(guān)節(jié)周圍改變，肱骨頭與肩鎖關(guān)節(jié)的位置關(guān)系以及肩峰的形態(tài)。MRI觀察肩袖損傷應(yīng)注意撕裂口大小，肌腱受累范圍，肌腱邊緣情況，肌肉萎縮和骨及繼發(fā)改變。為了獲得一個理想的信號，使用一個特制的肩關(guān)節(jié)表面線圈很重要。體位是臂和胸部被接觸，上肢處于中立位或輕度外旋位。肩峰下間隙和肩袖在軸位，斜冠位，斜矢狀位的影像中用長TE的自選回波。而盂肱關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，韌帶和盂唇在軸位像上梯度回波序列中可很好評估。斜冠位波束平行于崗上肌且主要用于檢查肩袖。斜矢狀位波束平行于肩盂顯示肩峰，肩鎖關(guān)節(jié)，肩峰下間隙，肩袖和肱骨頭現(xiàn)在是42頁\一共有48頁\編輯于星期五肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI部分